劉濤 林稱意 羅衛(wèi)民 劉華 張群獻(xiàn) 郭家龍

大左室心臟瓣膜病49例圍術(shù)期治療體會(huì)

劉濤 林稱意 羅衛(wèi)民 劉華 張群獻(xiàn) 郭家龍

目的 總結(jié)大左室心臟瓣膜病患者圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。方法 大左室心臟瓣膜病患者49例，術(shù)前均行心臟超聲檢查明確心臟病變情況；按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者心功能進(jìn)行分級(jí)?；颊呔谌榈蜏伢w外循環(huán)下行手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換術(shù)。部分患者同期行三尖瓣成形術(shù)、左房折疊術(shù)。結(jié)果 術(shù)后早期死亡2例(4.08%)，原因分別為低心排出量綜合征(1例)，室性心律失常(1例)。術(shù)后早期并發(fā)癥主要有室性心律失常，低心排出量綜合征，胸腔積液，心包積液，肺部感染，腎功能不全，出血。其余47例患者痊愈出院。結(jié)論 大左室心臟瓣膜病患者病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。積極行術(shù)前準(zhǔn)備，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，注重心肌保護(hù)，術(shù)后加強(qiáng)管理，可改善手術(shù)效果。

大左室； 心臟瓣膜?。?術(shù)后并發(fā)癥

左心室增大是影響心臟瓣膜手術(shù)效果的一個(gè)重要因素。盡管圍術(shù)期管理認(rèn)識(shí)提高，手術(shù)技術(shù)、心肌保護(hù)已經(jīng)非常成熟，但此類患者接受瓣膜手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率仍非常高。心臟瓣膜病患者出現(xiàn)左室擴(kuò)大(二尖瓣狹窄病例除外)，常常提示心肌已發(fā)生不可逆性病理?yè)p害，主要為不同程度的纖維化[1-2]。大左室心臟瓣膜病患者，心功能差，雖然外科手術(shù)治療并發(fā)癥、死亡率相對(duì)較高，但內(nèi)科保守治療效果有限，手術(shù)仍是治療的關(guān)鍵[3]。我們對(duì)49例大左室心臟瓣膜病患者的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2016年6月我科收治大左室心臟瓣膜病患者49例，年齡42～58歲，平均年齡53.0歲，其中男31例，女18例。風(fēng)濕性心臟病29例，其中，二尖瓣關(guān)閉不全為主病變18例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主病變11例)。退行性心瓣膜病13例，感染性心內(nèi)膜炎7例；心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)16例。術(shù)前合并高血壓病23例，糖尿病17例，心房顫動(dòng)35例。術(shù)前、術(shù)后心臟彩超結(jié)果見(jiàn)表1。

二、方法

表1 術(shù)前、術(shù)后患者心臟彩超

所有患者術(shù)前均行心臟超聲檢查，對(duì)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。其余檢查項(xiàng)目同一般心臟手術(shù)的常規(guī)檢查，術(shù)中經(jīng)食管超聲檢查人工瓣膜功能等情況。積極行術(shù)前準(zhǔn)備(尤其心肺功能的調(diào)整)，心功能差者行強(qiáng)心、利尿及適當(dāng)擴(kuò)血管治療，若合并其他臟器功能不全，積極行相應(yīng)治療及營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身狀況。

手術(shù)在氣管插管全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，采取胸骨正中切口，經(jīng)主動(dòng)脈及上下腔靜脈(或右房)插管建立體外循環(huán)；血液中度稀釋(紅細(xì)胞比容為0.20～0.25)，應(yīng)用膜式人工氧合器。行二尖瓣置換術(shù)患者全部或部分保留二尖瓣后瓣的瓣下結(jié)構(gòu)。所有患者瓣膜置換均選用機(jī)械瓣膜。術(shù)中心肌保護(hù)方法：足量、間斷灌注含血心臟麻痹搏液，同時(shí)將冰屑置于心臟表面行局部降溫；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者切開(kāi)升主動(dòng)脈根部，自左、右冠脈開(kāi)口灌注心臟麻痹液；無(wú)AI者，直接在主動(dòng)脈根部灌注心臟麻痹液；體外循環(huán)時(shí)間平均(111.3±52.5)分鐘，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均(75.8±28.9)分鐘。手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)11例，二尖瓣置換術(shù)13例，主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換術(shù)25例；38例患者同時(shí)接受三尖瓣成形術(shù)，9例患者同時(shí)行左房折疊術(shù)。

術(shù)后早期靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物，加強(qiáng)利尿，及時(shí)糾正心律失常，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。所有患者術(shù)后常規(guī)使用GIK液(葡萄糖+氯化鉀+氯化鎂)。術(shù)后24～48小時(shí)給予口服華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在1.8～2.5，待抗凝達(dá)目標(biāo)值，心功能穩(wěn)定后出院。

結(jié) 果

術(shù)后早期并發(fā)癥：室性心律失常17例(34.69%)，其中頻發(fā)室性早搏15例，室顫2例，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇后1例搶救成功，低心排出量綜合征14例(28.57%)，胸腔積液8例(16.33%)，心包積液6例(12.24%)，肺部感染12例(24.49%)，腎功能不全6例(12.24%)，因出血再次開(kāi)胸4例(8.16%)。2例患者因呼吸機(jī)輔助時(shí)間超過(guò)5天，行氣管切開(kāi)，積極治療后順利出院。術(shù)后早期死亡2例(4.08%)，死于低心排出量綜合征1例，室顫1例。其余患者均痊愈出院。

討 論

大左室心臟瓣膜病是公認(rèn)的危重心臟瓣膜病[4-5]，巨大左室是影響外科效果的高危因素，LVEDD≥70 mm患者術(shù)后死亡率高達(dá)10.0%，且死亡率與左室擴(kuò)大程度呈正相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，此類患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.6%～48.2%，極易出現(xiàn)室性心律失常，以及低心排出量綜合征[6-9]。本組患者室性心律失常17例，低心排出量綜合征14例。對(duì)于此類患者，術(shù)后易出現(xiàn)各種致死性并發(fā)癥，死亡率高，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)操作，有效的心肌保護(hù)，高水平的術(shù)后監(jiān)護(hù)等是外科治療成功的關(guān)鍵。

大左室心臟瓣膜病患者心功能損害是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)心肌損害已非常嚴(yán)重，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可降低此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本組所有患者術(shù)前持續(xù)吸氧，臥床休息，心功能II級(jí)以上者予以強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿，營(yíng)養(yǎng)心肌(GIK液)等治療，增加心肌儲(chǔ)備，同時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。高度重視相關(guān)基礎(chǔ)疾病的處理，尤其是年齡>60歲者，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病等，對(duì)降低術(shù)后病死率有重要意義。

該類患者手術(shù)方式主要為瓣膜置換術(shù)，首次手術(shù)很少選用心臟移植術(shù)。大左室患者術(shù)前心功能通常較差，心臟病變重，大多采用瓣膜置換術(shù)，應(yīng)謹(jǐn)慎行瓣膜成形術(shù)[10]。在行二尖瓣置換時(shí)，應(yīng)盡可能保留瓣下結(jié)構(gòu)，保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)可降低左室破裂的發(fā)生率，保存左、右心室的功能，降低術(shù)后低心排出量綜合征的發(fā)生率[11-12]。另外，保留瓣下結(jié)構(gòu)可最大限度保留左室張力環(huán)功能，避免術(shù)后左室進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后可能有益[13]。本組患者在二尖瓣置換時(shí)均保留了瓣下結(jié)構(gòu)，取得了良好的近期效果。我們的經(jīng)驗(yàn)是：當(dāng)二尖瓣瓣葉明顯增厚時(shí)，盡可能不行保留后瓣的方式。因增厚的瓣葉可能導(dǎo)致左室流出道狹窄、室間隔異常移動(dòng)等。當(dāng)左房明顯擴(kuò)大時(shí)，易形成血栓，且巨大左心房易壓迫氣管、支氣管和肺組織，嚴(yán)重影響呼吸功能，因此，有人認(rèn)為同期行左房折疊術(shù)可提高外科治療的效果[14]。在行主動(dòng)脈瓣置換時(shí)，我們會(huì)盡可能選擇大號(hào)人工瓣膜(瓣環(huán)太小時(shí)可用補(bǔ)片加寬瓣環(huán)，或者Konno術(shù))，這樣可降低跨瓣膜壓，增大有效開(kāi)口面積，利于左室功能恢復(fù)。術(shù)者需結(jié)合患者瓣環(huán)大小，體表面積及考慮人工瓣膜對(duì)冠脈開(kāi)口影響等因素，綜合評(píng)估選用恰當(dāng)?shù)娜斯ぐ昴?。必要時(shí)可使用環(huán)上瓣進(jìn)行瓣膜置換。對(duì)于三尖瓣的處理，中度以上的關(guān)閉不全行三尖瓣成形術(shù)(多采用DeVega成形術(shù))，若瓣膜/瓣環(huán)病變嚴(yán)重，可考慮植入三尖瓣成形環(huán)或行三尖瓣置換術(shù)。

大左室瓣膜病患者，行之有效的術(shù)中心肌保護(hù)至關(guān)重要，對(duì)心臟手術(shù)的成功具有重要作用；同時(shí)，心臟外科醫(yī)生對(duì)心肌保護(hù)應(yīng)有全面的認(rèn)識(shí)和理解，重視術(shù)前心肌功能儲(chǔ)備，術(shù)中操作輕柔、準(zhǔn)確，盡量減少升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，避免過(guò)度牽拉、按壓心臟，盡量減小或避免心室切口。我們采用低溫稀釋氧和血心肌麻痹液，順行灌注，每隔20～30分鐘灌注1次，術(shù)后自動(dòng)復(fù)跳率高，效果滿意。

大左室患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高，完善的術(shù)后監(jiān)護(hù)非常重要。室性心律失常是術(shù)后的主要死亡原因[15-16]。有報(bào)道認(rèn)為，早期頻發(fā)室早或多形性室早發(fā)生率為22.0%～28.0%，室速、室顫的發(fā)生率為0.4%～1.4%[17]。此類患者心肌結(jié)構(gòu)紊亂，主要病理改變?yōu)椴糠中募〖?xì)胞萎縮，肌原纖維減少，膠原纖維增加，間質(zhì)比重增大，心肌纖維化，心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均一，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)心律失常。本組患者術(shù)后死亡2例，其中1例因?yàn)轭l發(fā)室性早搏轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，最終搶救無(wú)效死亡。因此，預(yù)防和治療惡性心律失常是術(shù)后治療的重點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，密切監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，維持酸堿電解質(zhì)平衡，要求血清鉀維持在4.5～5.5 mmol/L，尤其重視補(bǔ)充鎂，必要時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因或胺碘酮。延遲拔除呼吸機(jī)插管，對(duì)此類患者順利渡過(guò)圍術(shù)期具有非常有效的作用。

有研究認(rèn)為，術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征的原因?yàn)樾g(shù)前心功能差，心肌損害嚴(yán)重，置換二尖瓣時(shí)未保留瓣下結(jié)構(gòu)，術(shù)中對(duì)巨大左房未做相應(yīng)的處理[18-19]。大左室患者心肌收縮力差，術(shù)后早期循環(huán)不穩(wěn)定。我們的經(jīng)驗(yàn)是，適量補(bǔ)充膠體液，在保證容量負(fù)荷的同時(shí)，適當(dāng)利尿，術(shù)后早期應(yīng)用正性肌力血管活性藥物增強(qiáng)心肌收縮力，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管活性藥物，降低心臟后負(fù)荷，如硝酸甘油、硝普鈉等，并維持一定時(shí)間，改善全身臟器灌注，預(yù)防低心排出量綜合征的發(fā)生。必要時(shí)盡早使用主動(dòng)脈球囊反搏。

大左室心臟瓣膜病患者病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。加強(qiáng)圍術(shù)期綜合處理，重視對(duì)患者伴發(fā)病的治療，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，增加心肌儲(chǔ)備；術(shù)中改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，如二尖瓣置換時(shí)盡可能保留瓣下結(jié)構(gòu)，主動(dòng)脈置換時(shí)盡可能選擇較大號(hào)瓣膜等；術(shù)中予以充分的心肌保護(hù)；術(shù)后嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)治療。可有效降低此類患者外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率，取得滿意臨床效果。

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(本文編輯：楊澤平)

The perioperative treatment experience of cardiac valve disease with giant left ventricle for 49 cases

LIUTao，LINChengyi，LUOWeimin，etal.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

Objective To summarize the experience of perioperative management of patients with giant left ventricle for valvular disease.Methods Retrospective analysis the clinical data about the patients who underwent cardiac valve operation with giant left ventricle.Echocardiography was performed before surgery to determine the condition of the heart(such as left ventricular diastolic，left ventricular ejection fraction and so on).According to the NYHA cardiac function classification criteria，the patients were divided into 3 grade.All patients were operated under general anesthesia and hypothermia cardiopulmonary bypass.Surgical methods were as follows：aortic valve replacement，mitral valve replacement，two methods combine with each other.Some patients also underwent tricuspid valvuloplasty and left atrial folding operation at the same time.Results Early postoperative death occurred in 2 patients(4.08%).The reasons were as follows：1 case was low cardiac output syndrome，another was ventricular arrhythmia.Early postoperative complications were mainly ventricular arrhythmia，low cardiac output syndrome，pleural effusion，pericardial effusion，pulmonary infection，renal insufficiency，hemorrhage.The remaining 47 patients were cured.Conclusion Cardiac valve disease with giant left ventricle has high risks when underwent operation.At the same time，postoperative complication rate and mortality were high.The key to improve the surgical results of such patients is to make adequate preoperative preparation，improve surgical technique，focus on myocardial protection and strengthen the postoperative management.

giant left ventricle； cardiac valve disease； postoperative complications；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.015

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)胸心大血管外科

2016-11-23)