孟旭 張海波 韓薇

再議中國風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用

孟旭 張海波 韓薇

風(fēng)濕性心臟??； 修復(fù)技術(shù)

我國風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率已經(jīng)明顯下降，流行病學(xué)調(diào)查不完全統(tǒng)計，中國風(fēng)濕性心臟病總體發(fā)病率仍高于發(fā)達國家，占心臟瓣膜病的50.0%，風(fēng)濕性二尖瓣病變存在地區(qū)差異，據(jù)估計中國大陸成人風(fēng)濕性心臟病患患者數(shù)超過250萬[1]。中國心臟外科對于風(fēng)濕性二尖瓣的治療一直停留在幾乎均為人工瓣膜置換的單一治療方式，令人堪憂(不完全統(tǒng)計約占97.0%)。中國風(fēng)濕性二尖瓣心臟外科主體患者平均年齡為40～55歲，簡單的施以人工瓣膜置換，由于機械瓣的抗凝/出血風(fēng)險，以及年輕患者生物瓣的快速毀損問題，無論是人工機械瓣膜或是人工生物瓣膜都無法保證患者良好的遠期生存及生存質(zhì)量。因此，從患者整體生命周期的角度考慮，無慎重思考的人工瓣膜置換無異于將患者帶入倒計時的風(fēng)險之中。國內(nèi)大醫(yī)院基本普及人工瓣膜置換手術(shù)，風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)技術(shù)的研究和推廣已經(jīng)成為國內(nèi)心臟瓣膜外科的當(dāng)務(wù)之急。亞洲國家如泰國、印度、越南、馬來西亞等心臟外科對于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的研究和臨床應(yīng)用已經(jīng)走在中國前面，并顯示良好的治療效果，這些技術(shù)和經(jīng)驗都可以作為中國開展風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的參考。風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的研究和應(yīng)該注意的問題主要包括以下幾個方面。

一、盡量保持心臟生理結(jié)構(gòu)完整，降低心臟損傷是外科手術(shù)治療之本

早在20世紀(jì)50年代心臟外科開拓者之一Lillehei教授就強調(diào)指出心臟二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)完整性對于心臟功能維持的重要性。心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整是指二尖瓣環(huán)、二尖瓣體及瓣下腱索、乳頭肌與左心室的連續(xù)性完整狀態(tài)。這個完整性是保證產(chǎn)生左心室最佳前負荷狀態(tài)，維持左心室良好幾何曲度，保持左心室重量性序列收縮，形成有效左心室血流驅(qū)動，從而成為左心功能好或不好的重要解剖基石；人工瓣膜置換時切除了瓣體及瓣下腱索，完全喪失了二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性，隨之也喪失了維系左心功能最重要的解剖基石，這是人工瓣膜置換手術(shù)遠期生存無法達到理想預(yù)期的重要原因之一。

二、中國風(fēng)濕性二尖瓣病變約1/3患者可以施行修復(fù)技術(shù)

近年來，國際上有關(guān)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)表明，風(fēng)濕性人工瓣膜置換手術(shù)的圍術(shù)期死亡率比風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)高2.6倍，10年遠期生存率僅是修復(fù)術(shù)的70.0%，10年遠期不良事件發(fā)生率比修復(fù)手術(shù)高3.09倍[2-5]。僅亞洲的韓國、馬來西來、越南、泰國等多個醫(yī)療中心風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)比例達到50.0%以上。我們所在心臟瓣膜外科治療中心近2年統(tǒng)計顯示，風(fēng)濕性二尖瓣病變患者參考2006年AHA/ACC心臟瓣膜風(fēng)濕性病理分型標(biāo)準(zhǔn)分類，其中隔膜型和隔膜增厚型病例可以達到45.0%，這些患者二尖瓣前葉均具備良好的膨隆及活動度，瓣下結(jié)清晰僅有部分腱索短縮，在認真做好交界粘連和切開分離后，基本達到90.0%的成功修復(fù)[6]。目前，我科風(fēng)濕性二尖瓣分類Ⅰ、Ⅱ型病例修復(fù)成功率可以在90.0%以上，風(fēng)濕性二尖瓣Ⅲ型患者的病理表現(xiàn)則修復(fù)成功率約50.0%。根據(jù)中國風(fēng)濕性二尖瓣病變的病理分型狀態(tài)，其中至少30.0%～40.0%修復(fù)比例是應(yīng)該可以達到的。中國風(fēng)濕性二尖瓣疾病的常見病例解剖分類，見圖1。

三、風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)技術(shù)推廣重在理念更新

通過對中國風(fēng)濕性二尖瓣病變患者臨床病理表現(xiàn)分析，比較中國心臟外科與亞洲多個醫(yī)學(xué)中心在風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)差異，結(jié)論不難得出，即我們在對風(fēng)濕性二尖瓣病變治療理念上存在很大偏差，臨床上主觀放棄或拒絕風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比較常見，主要是錯誤觀念所致。

Ⅰ隔膜型

Ⅱ隔膜增厚型

Ⅲ隔膜漏斗型

Ⅳ漏斗型

圖1 中國風(fēng)濕性二尖瓣疾病的常見病例解剖分類

1.風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)中遠期療效是否受風(fēng)濕性病變進展影響很大：事實上臨床風(fēng)濕性瓣膜病變患者的風(fēng)濕熱因子所致的變態(tài)反應(yīng)95.0%以上在25歲以后便已經(jīng)停止，而風(fēng)濕性瓣膜病變繼續(xù)發(fā)展主要始動因素是已經(jīng)形成的瓣膜病變(狹窄或關(guān)閉不全)產(chǎn)生的血流動力學(xué)異常，只有通過修復(fù)手術(shù)解除瓣膜狹窄關(guān)閉不全，阻斷不良血流動力學(xué)異常才可以保護良好的瓣膜功能。

2.風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)有較高的再手術(shù)率：這種觀念驅(qū)使很多臨床醫(yī)生和患者因為再手術(shù)顧慮放棄修復(fù)手術(shù)。有研究表明，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)率已經(jīng)明顯改善，10年再手術(shù)率約6.4%[7-9]。無論修復(fù)手術(shù)還是人工瓣膜置換手術(shù)在臨床上均有再手術(shù)率問題而非只有修補手術(shù)獨“享”。臨床研究也表明，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)率雖然高于人工機械瓣膜置換，但卻低于人工生物瓣膜置換(尤其是在40～55歲患者)[10-11]。過多強調(diào)修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)率而放棄手術(shù)機會，卻不能同時認識人工瓣膜置換的再手術(shù)率，則在對患者提供術(shù)前治療策略完整信息方面有失公允。我們還應(yīng)該認識到，對于二尖瓣修復(fù)技術(shù)有臨床評價重要指標(biāo)是遠期再手術(shù)率，但對于二尖瓣人工瓣膜置換技術(shù)的臨床評價重要指標(biāo)是遠期生存率，二者臨床評價指標(biāo)的差異已經(jīng)清楚地說明，在描述兩類不同技術(shù)時在患者遠期生存狀態(tài)上有本質(zhì)區(qū)別，修復(fù)手術(shù)雖然有再手術(shù)率，但可能患者群體具有更高的生存率和更佳的生活質(zhì)量。

3.風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，難以維持遠期療效：風(fēng)濕性二尖瓣病變涉及二尖瓣瓣體、瓣環(huán)、瓣下腱索及乳頭肌全方位的病理改變，修復(fù)技術(shù)對術(shù)者的技巧和臨床經(jīng)驗比對退行性變二尖瓣修補技術(shù)有著不同的要求。既往的臨床實踐中成功修復(fù)機遇似乎低于退行性二尖瓣病變修補。但我們認為，只要合理選擇病例，認真理解風(fēng)濕性二尖瓣病變的修補并非復(fù)雜。本中心近期連續(xù)179例風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)患者，其中122例(68.1%)只是通過交界瓣體纖維斑清除及切開，而無其他附加瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)處理便完成修復(fù)治療，目前隨診近2年，心臟超聲復(fù)檢效果滿意。結(jié)合國際上風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的經(jīng)驗，我們認為，正確處理風(fēng)濕性二尖瓣病變的交界病變是實現(xiàn)成功修復(fù)治療的關(guān)鍵和主要技術(shù)措施。這項技術(shù)在臨床應(yīng)用中通過交流學(xué)習(xí)和較短的學(xué)習(xí)曲線實踐后是完全可以掌握的。

總之，我們應(yīng)該在理念上提高對于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療的認識，使患者能獲得更合理的遠期療效與生存質(zhì)量，改變中國風(fēng)濕性二尖瓣病變單一人工瓣膜置換策略的不良局面是我們共同的責(zé)任。想要重復(fù)及與同仁們共勉的是，我們作為心臟瓣膜外科業(yè)者，深知其中道理的專業(yè)醫(yī)者，應(yīng)該具有對患者“換瓣雖易，心何以堪”的責(zé)任。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.004

100029 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科

2017-04-20)