禇永新 張雷 李斌本 梅志軍 秦鋒 馮翔 陸清聲 馮睿 景在平

AngioJet儀治療急性下肢股腘動脈栓塞的體會

禇永新 張雷 李斌本 梅志軍 秦鋒 馮翔 陸清聲 馮睿 景在平

目的 總結AngioJet治療急性下肢動脈栓塞(AE)的經驗和體會。方法 急性下肢AE患者23例，采用AngioJet機械血栓抽吸+臺上溶栓治療。觀察患者臨床癥狀改善情況和術中造影結果，評價動脈復通效果。隨訪內容包括臨床癥狀、體征的評估和下肢動脈多普勒超聲檢查。結果 23例患者均完成臺上溶栓和吸栓，平均住院時間(4.0±1.1)天，平均手術時間(1.4±0.7)小時，臺上尿激酶用量(33.7±12.2)萬U，肝素用量(44.7±4.8)mg。手術成功率91.3%，2例改為置管溶栓術，7例行球囊擴張并植入外周動脈裸支架。療效評價：痊愈7例，良好11例，一般3例，較差1例，截肢1例。并發(fā)癥包括足趾端發(fā)黑4例，穿刺點滲血3例。23例患者術后血紅蛋白均有不同程度下降，平均降低(7.7±2.6)g/L，8例(34.8%)患者出現(xiàn)不同程度的肌紅蛋白尿。隨訪至少1年，下肢動脈通暢20例，3例患者出現(xiàn)下肢缺血癥狀。結論 AngioJet是一種安全有效的機械血栓抽吸裝置，較傳統(tǒng)動脈置管溶栓有部分優(yōu)勢，但需配合傳統(tǒng)置管溶栓和支架成形術。短期療效較滿意，但遠期效果待研究。

動脈栓塞； 下肢； 機械除栓； 治療； 溶栓治療

急性下肢動脈栓塞(acute lower limb arterial embolism，AE)是常見的血管外科急癥，有較高的截肢率甚至死亡率，好發(fā)于股、腘動脈。傳統(tǒng)的Fogarty導管取栓創(chuàng)傷大、對繼發(fā)血栓取栓不完全、動脈原有病變無法處理。下肢動脈置管溶栓術(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療急性下肢動脈栓塞，溶栓時間及臥床時間長，穿刺點及其他部位出血可能性大。自2013年11月，我們采用AngioJet儀(波士頓科技，美國)機械血栓抽吸+噴藥溶栓治療急性下肢股腘動脈栓塞23例并隨訪至少12個月，現(xiàn)將治療體會及短期隨訪結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2013年11月～2015年4月于我院收治急性期(72小時內)下肢股腘動脈栓塞患者23例，年齡41～83歲，平均年齡(59.8±11.4)歲，其中男15例，女8例；患肢左側14例，右側9例。全部急性起病，發(fā)病病程1～3天，平均(1.9±0.8)天。臨床表現(xiàn)為突發(fā)下肢疼痛、麻木、蒼白、無力、運動功能障礙等“5P”癥狀。合并房顫11例，風濕性心臟病2例，高血壓14例，糖尿病5例。踝肱指數(shù)(ankle- brachial index，ABI)17例為0，5例為0.1，1例為0.2。均行AngioJet機械血栓抽吸+臺上噴藥溶栓治療。Rutherford[1]根據(jù)肢體缺血的嚴重程度及出現(xiàn)的后果，將動脈栓塞分為I型(組織無壞死危險)、Ⅱa(輕度壞死危險)、Ⅱb(重度壞死危險)與Ⅲ型(不可逆壞死)，通過臨床表現(xiàn)及肢體缺血程度，結合多普勒超聲和(或)CT評估，2例為I型，7例為Ⅱa型，14例為Ⅱb型。排除標準：動脈穿刺失敗導致無法行介入手術、合并膝下動脈閉塞、造影劑過敏、溶栓藥物使用禁忌、中-重度貧血、無法耐受手術和無隨訪信息等。

二、方法

1.溶栓導管的置入和吸栓溶栓治療：健側股動脈逆行穿刺，導絲配合6F翻山鞘(如需8F“曲棍球”導管快速溶栓，則交換8F長鞘)“翻山”至患側股動脈，造影明確閉塞段，導絲到位，使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)專用導管，通過血栓閉塞段，逐步回退，經過常規(guī)抽吸、噴藥溶栓和(或)快速溶栓3個階段。常規(guī)抽吸流程如下：(1)開機；(2)連接導管；(3)肝素鹽水沖洗排氣；(4)沿導絲將導管送至血栓部位抽吸；(5)抽吸推進/回撤速度一般可控制于2 mm/s；(6)復查造影，如有殘余血栓可再次抽吸。噴藥溶栓，流程同吸栓，藥物為尿激酶，25萬U/50 ml生理鹽水?？焖偃芩ǎ簩ngioJet導管通過8F指引導管送至血管內，作為一個整體，一同緩慢回撤并旋轉通過血栓。經過常規(guī)抽吸、噴藥溶栓和(或)快速溶栓3個階段后，再次造影。如無效，可再次抽吸(血栓較多)或溶栓(血栓較少)。

2.血管成形術：常規(guī)抽吸、噴藥溶栓和(或)快速溶栓后，臺上動脈造影評估溶栓效果并調整導管位置，如效果滿意無須支架成形，如殘留股腘動脈狹窄>50%(非血栓因素)則行球囊擴張及支架成形術治療。

3.術后處理及術后療效判定：術后監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原含量，并檢查血尿常規(guī)，觀察紅細胞、血小板及凝血指標的變化。手術結束后根據(jù)患者情況選擇藥物治療，如為房顫患者則華法林化；如心臟瓣膜有贅生物，則轉心外科繼續(xù)治療；如無特殊病史，阿司匹林100 mg，口服，每天1次。術后療效分析采用Cooley標準[2]。機械血栓抽吸的手術成功定義為：(1)動脈造影顯示病灶段完全開通或動脈管腔直徑≥70%，血流順暢；(2)遠端動脈恢復搏動，動脈缺血臨床表現(xiàn)消失或明顯改善[3]。臨床成功定義為下肢疼痛、麻木、蒼白、無力及感覺運動功能明顯緩解，術后ABI在0.6以上。

4.安全性評價級耐受性評估：輕微出血并發(fā)癥表現(xiàn)為穿刺部位出血或可見性血腫，嚴重出血并發(fā)癥包括顱內出血、消化道出血等。耐受性評估包括吸栓溶栓過程中患者的主觀感受，包括無不適，輕度不適、中度不適和重度不適[4]。

5.隨訪：術后第3和第6個月進行隨訪，之后每6個月隨訪1次，隨訪內容包括臨床癥狀、體征的評估、ABI檢測和下肢動脈系統(tǒng)多普勒超聲檢查，隨訪有無缺血癥狀再發(fā)、有無下肢潰瘍、有無下肢壞死，有無截肢等。

結 果

1.手術結果：23例患者均完成臺上溶栓和吸栓，平均住院時間(4.0±1.1)天，平均手術時間(1.4±0.7)小時，臺上尿激酶用量(33.7±12.2)萬U，肝素用量(44.7±4.8)mg。19例患者僅需常規(guī)抽吸和噴藥溶栓即可，4例使用快速溶栓模式。術中患者按照0～10分疼痛評分，無不適者9例，輕度不適者11例，中度不適者3例，重度不適者1例(未納入本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，僅作為經驗交流)。

Angiojet溶栓吸栓治療后手術成功21例(91.3%)，2例吸栓溶栓后殘留血栓占據(jù)管腔>50.0%，改為置管溶栓術(38小時和41小時)，其中殘留股腘動脈狹窄>50.0%則行球囊擴張及支架成形術治療，共7例(30.4%)行球囊擴張并植入外周動脈裸支架(美敦力，美國)。術后進行療效評估，其中痊愈7例(30.4%)，良好11例(47.9%)，一般3例(13.0%)，較差1例(4.3%)，截肢1例(4.3%)，較差的患者術后予以置管溶栓治療1～2天后，DSA造影顯示血流通暢，癥狀轉為良好，無死亡。截肢1例來院時小腿已壞死，吸栓溶栓后保證截肢創(chuàng)面能夠愈合。痊愈和良好率即臨床成功率為78.3%(18例)。7例(30.4%)患者在溶栓治療過程中發(fā)生輕微出血并發(fā)癥或遠端栓塞癥狀，包括足趾端發(fā)黑4例(17.4%)，穿刺點滲血3例(13.0%)。無顱內出血、消化道出血、癥狀性急性肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。23例患者術后血紅蛋白均有不同程度下降，平均降低(7.7±2.6)g/L，8例(34.8%)患者出現(xiàn)不同程度的肌紅蛋白尿，但術后24小時后自行好轉。

2.隨訪結果：所有患者至少隨訪13個月，隨訪時間為13～28個月，平均(17.9±3.7)個月，多普勒超聲檢查結果顯示動脈通暢20例(87.0%)。1例(4.3%)患者術后14個月死于心梗，1例(4.3%)患者術后18個月發(fā)生腦梗，3例(13.0%)患者術后再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀，行下肢PTA+支架成形術治療，2例(8.7%)患者有下肢缺血癥狀導致的下肢潰瘍，所有患者隨訪期間無下肢壞死，無截肢，無死亡。

討 論

傳統(tǒng)的Fogarty導管取栓術是治療動脈栓塞的主要手段，但有較多問題，如對動脈內皮的損傷，麻醉造成的全身影響，對潛在病變無法干預等缺陷，目前主要用于治療栓塞部位在股-腘動脈及其以上平面，栓子是由于風濕性心臟病和房顫所致，且無潛在動脈病變的動脈栓塞[5]。近年來，CDT作為腔內治療的一種手段，減輕了對動脈內皮的損傷，既能溶解主干與分支的血栓，又能發(fā)現(xiàn)并處理潛在的動脈狹窄病變，提高了治療成功率，特別對于腘動脈及以下平面的栓塞，顯示出其良好的有效性與安全性，臨床上得到廣泛的應用[6]。然而，長時間臥床進行溶栓治療不僅加重了患者的負擔和不適，更因為長期溶栓增加了出血并發(fā)癥。

AngioJet作為一種血栓清除裝置，通過流體擊碎并吸引血管內血栓而將其移出體外的一種新的血管介入治療手術，同時可以在手術臺上完成藥物置管溶栓和快速機械碎栓[7]。AngioJet吸栓溶栓迅速，不僅縮短了住院時間，減少了尿激酶等溶栓藥物用量，而且降低了潛在的出血發(fā)生率。

AngioJet最常用的是吸栓和噴藥溶栓模式，因急性期下肢動脈栓塞除了起始血栓可能為心房、瓣膜或動脈附壁血栓或贅生物外，繼發(fā)血栓均較新鮮(<72小時)，藥物反應佳，先用吸栓模式通過高速血流形成的低壓區(qū)裂解新鮮血栓，再通過噴藥溶栓模式將溶栓藥物從血栓縫隙中滲入，增加了溶栓面積和效率[8]。由于Angiojet是通過機器本身給藥，壓力較傳統(tǒng)置管溶栓團注給藥為大，藥物作用面積更大，效率更高，避免了長期置管。本研究中，Angiojet平均溶栓尿激酶用量低于傳統(tǒng)置管溶栓患者，也從側面證實了其溶栓效率。需要注意的是，由于術中使用尿激酶量少，作用時間較傳統(tǒng)置管溶栓為短，因此溶栓率無法達到百分之百。如果殘余狹窄主要是動脈硬化或者栓塞的陳舊血栓，則行PTA+支架成形術；如果殘余狹窄主要為新鮮血栓，則可以再次行血栓局部的吸栓，如無效，不必反復嘗試，可改為CDT?？焖偃芩Ｊ皆诩毙韵轮珓用}栓塞或者血栓形成中應用較少，除非血栓已不新鮮，吸栓和噴藥溶栓效果差，可以嘗試借助“曲棍球”導管的攪拌作用，松解血栓并增加吸栓溶栓效率。然而，這些操作是否會增加遠端動脈栓塞目前尚沒有明確結論。AngioJet的吸栓模式從理論上可以將碎解的血栓及時抽吸，但噴藥模式卻無法做到這一點。因此，理論上，Angiojet吸栓溶栓后遠端動脈可能有栓塞出現(xiàn)，然而，在有限的病例中，我們僅觀察到垃圾腳的發(fā)生，并未發(fā)現(xiàn)主干動脈的栓塞。從技術上說，即使發(fā)生遠端主干動脈栓塞，可以交換4F Angiojet導管，配合PTA處理遠端動脈栓塞。因此，考慮到費用情況，本研究中并未使用遠端保護裝置。

AngioJet是局部快速溶栓，其抽吸效率在靜脈疾病中較Trellis裝置高20.0%左右[9]。因此，在介入手術常規(guī)肝素化的基礎上，我們僅使用25～50萬U尿激酶，稀釋成50～100 ml，采用溶栓模式，脈沖給藥。這樣，既保證了局部藥物濃度足夠，又不會過多產生全身溶栓的副作用。從本組病例結果可以看出，AngioJet溶栓所用尿激酶劑量，較傳統(tǒng)CDT下降明顯。

雖然只是小樣本量的經驗總結，但從結果中可以看出，AngioJet吸栓溶栓的患者平均住院時間較短，傳統(tǒng)CDT的局限之處為住院時間和置管溶栓時間較長[10]。AngioJet吸栓溶栓的患者，就診當天即可完成造影、吸栓、溶栓、PTA及支架成形等一系列手術操作，減少了二次造影及手術干預的可能，節(jié)約了住院時間，縮短了患者臥床時間，減少了溶栓藥物的使用劑量，也從理論上減少了穿刺點出血的可能。然而，由于臺上反復吸栓溶栓，也導致手術時間較傳統(tǒng)CDT延長。同時，AngioJet機器及配套導管本身需要不菲的費用，因此，在患者的總體費用上，AngioJet未必具有明顯優(yōu)勢。

急性股腘動脈栓塞多為股腘動脈近端栓子脫落而致，除大部分為動脈堵塞繼發(fā)的新鮮血栓外，脫落的栓子多為陳舊性血栓或者心血管系統(tǒng)贅生物。理論上，此類起始病變對藥物溶栓和AngioJet吸栓均不敏感，如吸栓溶栓或殘余狹窄超過50%或者明顯影響血流速度，可以輔以PTA和/或下肢動脈支架成形術。如患者既往有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)，在溶栓成功后也往往需要PTA和支架成形。本研究中，13%的病例最終需要植入支架，也說明目前合并下肢動脈硬化癥的股腘動脈急性栓塞并不少見。AngioJet雖然在吸栓和溶栓方面具有優(yōu)勢，但聯(lián)合傳統(tǒng)的PTA和支架成形術將更有助于患者的康復，在有限的隨訪時間里，療效尚滿意，無再發(fā)下肢動脈栓塞。

雖然AngioJet是一個很好的溶栓吸栓裝置，但也有一些缺點需要說明。首先，通過脈沖吸栓，會帶走部分血液，一般在200 ml左右。本組病例中，術后血紅蛋白下降多在10 g/L以內，不會產生明顯癥狀。即便如此，我們認為中-重度貧血患者應慎用AngioJet吸栓溶栓。血液沖擊導致的紅細胞破壞會引起一過性的血紅蛋白尿，一般24小時內自行緩解，充分水化利尿可以加快其痊愈。本研究中，約三分之一的患者出現(xiàn)一過性的血紅蛋白尿，全部自行緩解，未觀察到高鉀血癥的發(fā)生。其次是AngioJet的耐受問題。由于高壓水流的沖擊，刺激血管壁，患者會產生較為明顯的作用處漲感。極少數(shù)患者反應強烈，無法耐受，可改為傳統(tǒng)CDT。AngioJet雖然為緩慢復通血管，但較傳統(tǒng)置管溶栓，復通仍較迅速，理論上，再灌注損傷較大，然而，實際應用中，我們并未發(fā)現(xiàn)嚴重的再灌注損傷。AngioJet由于溶栓時間有限，藥物作用時間短，加上其常用導管為5F和6F，0.035導絲系統(tǒng)(有4F導管及配套的0.014系統(tǒng)，但應用較少)，對于膝下病變處理較為困難，因此，腘動脈以下急性血栓無法完全通過單純AngioJet去除，只能通過血流復通沖刷和溶栓藥物下移達到治療目的。本研究中，3例患者出現(xiàn)下肢缺血癥狀再發(fā)，需要再次介入干預，也說明AngioJet有其局限性或者說我們還沒有掌握其在膝下動脈的應用方法。因此，如膝下殘留血栓較多，仍然建議傳統(tǒng)CDT，開通膝下至少一根血管直至踝下血管網。

綜上所述，AngioJet是一種安全有效的機械吸栓溶栓裝置，短期隨訪療效尚滿意，對于股腘動脈急性動脈栓塞較傳統(tǒng)CDT有部分優(yōu)勢。國外文獻報道，吸栓+溶栓較單純吸栓或單純溶栓效果更好[11]，因此，本組病例全部采用AngioJet吸栓+溶栓模式，后續(xù)亞組療效，還需要更多的病例積累并進行前瞻性的對比研究。

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(本文編輯：彭波)

《臨床外科雜志》對論文統(tǒng)計學處理的有關要求

1.統(tǒng)計研究設計：應交代統(tǒng)計研究設計的名稱和主要做法。如調查設計(分為前瞻性、回顧性還是橫斷面調查研究)，實驗研究(應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等)，臨床試驗設計(應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等)；主要做法應圍繞4個基本原則(重復、隨機、對照、均衡)概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

3.統(tǒng)計分析方法的選擇：對于定量資料，應根據(jù)所采用的設計類型、資料具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計分析方法，不應盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據(jù)所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計分析方法，不應盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應結合專業(yè)知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數(shù)據(jù)檢驗回歸分析資料，不應簡單化處理；對于多因素、多指標資料，要在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統(tǒng)計分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內在聯(lián)系作出全面、合理的解釋和評價。

4.統(tǒng)計結果的解釋和表達：當P<0.05或P<0.01時，應說對比組之間的差異具有統(tǒng)計學意義，而不應說對比組之間具有顯著性(或非常顯著性)的差異；應寫明所用統(tǒng)計分析方法的具體名稱(如成組設計資料的t檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗等)，統(tǒng)計量的具體值(如t=3.45，χ2=4.68，F(xiàn)=6.79等)；當涉及到總體參數(shù)(如總體均數(shù)、總體率等)時，在給出顯著性檢驗結果的同時，再給出95%置信區(qū)間。

《臨床外科雜志》編輯部

Experience of AngioJet mechanical thrombectomy in treating acute lower limb arterial embolism

CHUYongxin，ZHANGLei，LIBinben，etal.

(DepartmentofVascularSurgery，Huaianhospital，affiliatedtoXuzhoumedicalschool，Huaian223002，China)

Objective To summary the experience of AngioJet mechanical thrombectomy in treatment of acute limb arterial embolism(AE).Methods Clinical data of 23 patients suffering from acute AE treated by AngioJet mechanical thrombectomy were analyzed.Clinic symptom was graded based on pre- and post-treatment angiography．Follow-up was performed by Doppler ultrasound and clinical evaluation．Rusults All the patients finished thrombolysis with AngioJet.The average length of hospitalization was(4.0±1.1)days.The average operation time was(1.4±0.7)hours.The dosage of urokinase was(337±122)thousand U and heparin was(44.7±4.8)mg during surgery.Technique success rate were 91.3%.Two of all patients had no significant effect on thrombosis so treated with catheter-directed thrombolysis(CDT).Seven patients were planted bare stents to treat arterial stenosis.The average reduction of hemoglobin was(7.7±2.6)g/L.Eight patients were found myoglobinuria to different extent.The follow-up time was at least one year，and lower limb artery of 20 patients was unobstructed.Three patients got the symptom of lower limb ischemia.Conclusion AngioJet is a safe and effective tool to treat acute AE with or without angioplasty.Short-time follow-up confirmed it is safe and effective.However，further study for long-time follow-up was needed.

arterial embolism； lower limb； mechanical thrombectomy； therapy； thrombolytic therapy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.018

國家自然科學基金青年資助項目(81200225)；長海醫(yī)院“1255”科研探索資助項目(CH125541200)；長海醫(yī)院衛(wèi)勤分隊課題資助項目(WQ2015015)

223002 江蘇省淮安市徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院血管外科(禇永新)；第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血管外科(張雷、梅志軍、秦鋒、馮翔、陸清聲、馮睿、景在平)，麻醉科(李斌本)

張雷，Email： dr_lei_zhang@163.com

2016-11-09)