蘇飛飛劉雪梅魏曉晶段晨晨苗晶于雪凡

·病例報告·

結(jié)腸癌散發(fā)性包涵體肌炎1 例報告

蘇飛飛*劉雪梅*魏曉晶*段晨晨*苗晶*于雪凡*

包涵體肌炎鑲邊空泡

包涵體肌炎（inclusion body myositis，IBM）是一組成年發(fā)病的慢性、進(jìn)行性加重的骨骼肌炎性疾病，主要臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，典型的病理改變是大量邊緣空泡（rimmed vacuole，RV），單核細(xì)胞浸潤非壞死組織，電鏡下可以觀察到包涵體[1]。IBM罕見合并腫瘤報道，現(xiàn)報道1例我院發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌合并的散發(fā)性包涵體肌炎患者，探討其臨床特點、病理及影像學(xué)表現(xiàn)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況 患者，男，50歲，因結(jié)腸癌術(shù)后3個月，發(fā)現(xiàn)肌酶升高1個月余于就診?；颊?個月前于我院行“結(jié)腸癌根治術(shù)”（術(shù)后病理：管狀腺癌，中分化），1個月前擬于我院進(jìn)行術(shù)后首次化療前發(fā)現(xiàn)肌酶升高，應(yīng)用化療藥物“奧沙利鉑、希羅達(dá)”1個療程，之后住院期間復(fù)查4次，肌酶仍處于較高水平，且有波動，因肌酶升高未進(jìn)行第2個療程化療。病程中自覺雙側(cè)大腿肌肉略酸痛，雙下肢乏力，無飲水嗆咳，無感覺異常及其他不適。既往：體健，否認(rèn)相關(guān)肌肉疾病家族史。

1.2 體格檢查 神清語明，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，雙側(cè)顱面肌肌力5級，雙上肢近端及遠(yuǎn)端肌力5級，雙下肢近端肌力5-級，遠(yuǎn)端肌力5級，無肌肉萎縮，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

1.3 輔助檢查 肌酸激酶（CK）:899 U/L（25～200 U/L），腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原724（CA72-4）：43.79 U/mL（0～6.9 U/ mL），糖類抗原199(CA199)：27.57U/mL（＜27 U/mL），癌胚抗原（CEA）：36.06 ng/mL(＜3.4 ng/mL)。血、尿常規(guī)、ANA系列、甲功五項正常。雙大腿肌肉MRI（見圖1）：雙側(cè)大腿大收肌、臀大肌及股二頭肌萎縮伴脂肪變性。肌電圖：雙下肢肌源性損害，上肢所測神經(jīng)、肌肉未見明顯異常。

為確診經(jīng)患者及家屬同意在局麻下行肌肉組織活檢術(shù)，取材部位：右上肢肱二頭??；所取標(biāo)本形態(tài)、色澤大致正常。組化染色蘇木素-伊紅 (HE)、改良Gomori三色(MGT)、還原型輔酶I四氮唑藍(lán)還原酶(NADH-TR)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、細(xì)胞色素C氧化酶(COX)、過碘酸雪夫反應(yīng)(PAS)和油紅O染色。病理所見（見圖2）：片中肌纖維大小不等，萎縮肌纖維呈小角形或長條形，部分呈束萎縮，部分肌纖維內(nèi)可見大量炎細(xì)胞浸潤，可見單核細(xì)胞侵入非壞死肌纖維（圖2A），可見鑲邊空泡，鑲邊空泡HE染色呈嗜堿性 (圖2B)，GT染色呈紫紅色。GT染色未見破碎紅纖維（RRF）。NADN、SDH、COX染色見部分肌纖維內(nèi)酶活性降低。Acid染色見部分肌纖維內(nèi)酶活性升高。PAS、ORO染色未見明顯異常。簽署知情同意書后采集患者外周血進(jìn)行基因檢測分析，GNE序列未發(fā)現(xiàn)異常。

圖2 肌肉活檢病理 圖A肌纖維大小不等，可見炎細(xì)胞浸潤，可見單核細(xì)胞侵入非壞死組織(箭頭所示) 圖B部分肌纖維內(nèi)可見鑲邊空泡，H E染色呈嗜堿性（箭頭所示）

1.4 診斷、治療及隨訪 患者確診后曾于我院繼續(xù)進(jìn)行化療，復(fù)查肌酶仍處于較高水平，1年后電話隨訪，該患者腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，待除外腹腔及胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，肢體乏力癥狀未見明顯進(jìn)展。

2 討論

s-IBM是一種較常見的中、老年起病的獲得性肌病，以選擇性肌肉受累、緩慢進(jìn)展性和同時存在的炎細(xì)胞浸潤、肌纖維變性及各種蛋白質(zhì)在肌細(xì)胞中沉積區(qū)別于其它炎性肌病[2]。包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎同屬于特發(fā)性肌炎，有報道包涵體在特發(fā)性肌炎中發(fā)病率高達(dá)30%[3]，男性多于女性。包涵體肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有自身免疫和變性兩種學(xué)說，可合并免疫系統(tǒng)疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退、糖尿病[4-5]等；有研究認(rèn)為IBM與Alzheimer病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病在病理上有相似之處[6]，即在細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常蛋白沉積，如泛素陽性蛋白、酸化tau蛋白、β-淀粉樣蛋白（A-β）、淀粉樣前體蛋白、載脂蛋白E等，因此包涵體肌炎的發(fā)病不能用單一的機(jī)制來解釋，可能涉及到免疫異常、代謝、遺傳、環(huán)境等綜合因素。

包涵體肌炎的主要發(fā)病特點為隱匿起病，漸進(jìn)性，遠(yuǎn)端和近端肌肉都可受累，股四頭肌和踝背屈肌受累是其特點[7]。隨著對這種疾病的認(rèn)識，其診斷也在不斷發(fā)展，GRIGGS等[8]于1995制定了包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2003年我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，神經(jīng)病學(xué)組在此基礎(chǔ)上提出了有關(guān)IBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①發(fā)病年齡應(yīng)大于30歲，50歲后常見；②隱匿起病，進(jìn)展緩慢，一般病程超過6個月；③臨床表現(xiàn)以四肢近端或遠(yuǎn)端無力為主；④實驗室檢查：血清CK輕度升高，一般不超過正常值高限的12倍，肌電圖符合肌源性的特點，肌肉活檢可見鑲邊空泡肌纖維，淀粉樣物質(zhì)沉積，單核細(xì)胞侵入非壞死肌纖維，電鏡可見直徑為15～21 nm的管狀細(xì)絲包涵體；⑤以散發(fā)性IBM為主，多無家族史。其中骨骼肌病理改變是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)蒲傳強(qiáng)于2009年總結(jié)了典型鑲邊空泡與包涵體的特點[10]，并強(qiáng)調(diào)鑲邊空泡及包涵體為診斷該病的先決條件，肌肉受累分布不一定具有特殊性。當(dāng)肌肉病理改變不明顯時，肌肉MRI及肌電圖檢查可以協(xié)助診斷，文獻(xiàn)報道，肌肉MRI[1]可見T1WI受累肌肉萎縮、脂肪浸潤，T2WI壓脂相如短時旋轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）可見受累肌肉水腫高信號。肌電圖往往為肌源性改變，偶可合并神經(jīng)源性改變。包涵體肌炎需同其他疾病鑒別，尤其是炎性肌病，多發(fā)肌炎、皮肌炎，其次為一些可見鑲邊空泡的疾病，如h-IBM、伴鑲邊空泡遠(yuǎn)端肌病、眼咽型營養(yǎng)不良等，鑒別時需要結(jié)合臨床、輔助檢查及病理結(jié)果等，必要時需進(jìn)一步基因檢測。

本例患者為老年男性，起病隱匿，結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)肌酶升高就診，病程中自覺雙側(cè)大腿肌肉略酸痛，雙下肢乏力，未訴明顯的肌無力及肌萎縮；查體肌力輕度異常；患者輔助檢查結(jié)果中肌酶升高，大腿肌肉MRI提示大腿部肉萎縮及脂肪化，并累及股四頭肌，符合IBM的MRI表現(xiàn)，肌電圖提示肌源性改變，考慮患者為肌肉病，進(jìn)一步肌肉活檢病理發(fā)現(xiàn)肌纖維萎縮、炎細(xì)胞浸潤、鑲邊空泡及單核細(xì)胞侵入非壞死肌纖維，肌肉病理改變符合包涵體肌炎的病理診斷，考慮病理診斷為IBM，進(jìn)行基因檢測，鑲邊空泡遠(yuǎn)端肌病的致病基因GNE基因序列未見異常，可排除該病。

包涵體肌炎治療上尚無特效方法，結(jié)合可能發(fā)病機(jī)制，患者可進(jìn)行激素、大劑量免疫球蛋白注射及免疫抑制劑治療，部分患者對激素和免疫抑制劑不敏感。積極治療合并癥或許對此病的治療有所幫助。另外，合理鍛煉可延緩疾病進(jìn)展及功能的提高[1]。

本文報道結(jié)腸癌術(shù)后化療時發(fā)現(xiàn)肌酶升高，肌肉活檢病理診斷為包涵體肌炎，IBM一般不合并腫瘤，國內(nèi)外未發(fā)現(xiàn)腫瘤與包涵體肌炎的相關(guān)性，也未見該病合并腫瘤的報道，因此，IBM與腫瘤的相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究，因患者合并結(jié)腸癌，雖病理表現(xiàn)為IBM，不能完全除外該例患者癌性肌病可能。本例病理報道的意義在于提示臨床工作中腫瘤患者發(fā)現(xiàn)肌酶升高時，應(yīng)進(jìn)一步行完善肌肉病相關(guān)檢查，并警惕IBM的可能。

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R746 （

2016-10-31）

A （責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.013

* 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)科學(xué)中心（長春 130021）

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