李晶楊偉林王立新

·病例報(bào)告·

連枷腿綜合征的臨床特點(diǎn)(附1 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

李晶*楊偉林△王立新△

連枷腿綜合征 肌萎縮側(cè)索硬化 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病。肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是MND的經(jīng)典類型[1]。連枷腿綜合征（flail leg syndrome，F(xiàn)LS）是ALS的一種變異型，臨床較罕見，至今國(guó)內(nèi)外詳細(xì)報(bào)道的有5 例[2-5]，另有少許相關(guān)研究[6-9]。本文對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例FLS患者進(jìn)行病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況 患者，男，51歲。因“雙下肢乏力9個(gè)月余”于2015年3月30日入院?；颊?014年7月自覺雙下肢乏力，行走后明顯，休息可緩解，無(wú)麻木疼痛感，日?；顒?dòng)不受限。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌電圖示神經(jīng)源性損害（雙下肢及胸段脊旁肌），頭顱、胸腰椎MRI及腰穿未見異常?？紤]“周圍神經(jīng)病”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)出院。同年8月至上海某醫(yī)院，考慮“下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征”，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥處理后，癥狀改善不明顯出院。同年12月漸見抬腿困難、腰部乏力，雙側(cè)大腿部時(shí)有“肉跳感”，遂就診于北京某醫(yī)院，考慮“下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征”，予力魯肽口服及對(duì)癥處理，效果不佳出院。2015年3月出現(xiàn)行走困難，攙扶可行走十余米，雙側(cè)大腿部時(shí)有“肉跳感”，無(wú)麻木疼痛等，至我院就診。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。1.2體格檢查 心肺腹部查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)及顱神經(jīng)查體未見異常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌肉未見萎縮或假性肥大，雙下肢肌張力減低，右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力4級(jí)，足趾背屈、伸肌肌力3級(jí)；左側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力3級(jí)，足趾背屈、伸肌肌力3-級(jí)；雙上肢肌力肌張力未見異常。閉目難立試驗(yàn)（+），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)（-）。深淺感覺、復(fù)合覺檢查未見異常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，余生理反射未見異常，病理反射未引出。腦膜刺激征、植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

1.3 輔助檢查 頭MRI未見異常，腰椎MRI提示腰椎退行性變。腦脊液檢查，壓力170 mmH2O，常規(guī)、生化、寡克隆帶、液基細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)培養(yǎng)、腦脊液IgG及IgM均未見異常。神經(jīng)電生理提示雙下肢運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害，肌電圖示延髓、頸、胸、腰骶段4個(gè)區(qū)域均存在神經(jīng)源性損害（前角細(xì)胞損害可能性大）。左側(cè)腓腸肌活檢：符合神經(jīng)源性損害病理改變。

1.4 診斷、治療及隨訪 考慮“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，癥狀未見改善出院。電話隨訪至今，2016 年3月患者不能下地行走；4月不能站立，出現(xiàn)雙下肢肌肉萎縮，均勻變細(xì)。7月出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，持筷欠穩(wěn)，能自主進(jìn)食，上肢肌肉變硬無(wú)萎縮，被動(dòng)屈肘阻力較大且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。發(fā)病以來(lái)無(wú)飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、二便障礙等。診斷：FLS。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外詳細(xì)報(bào)道的FLS患者5例[2-5]，與本例見表1。

3 討論

FLS發(fā)病率低，尚缺乏FLS的流行病學(xué)研究，但國(guó)內(nèi)外臨床研究表明FLS占ALS的2-12.9%[2-3、10]。FLS發(fā)病機(jī)制尚未明確，在性別構(gòu)成上與經(jīng)典ALS不同，F(xiàn)LS男女比例為1～6:1，高于經(jīng)典ALS的1.5:1[6-7]。FLS性別構(gòu)成差異提示Y染色體、男性激素在FLS發(fā)病過(guò)程中可能發(fā)揮重要作用?；蜓芯糠矫?，STR?M等[11]發(fā)現(xiàn)銅鋅超氧化物歧化酶（SOD）1的H46R基因突變可導(dǎo)致以下肢癥狀為主的家族性進(jìn)展緩慢的ALS，臨床表現(xiàn)類似FLS。Guillaume等[3]檢測(cè)一個(gè)青年起病、進(jìn)展迅速FLS患者的ALS相關(guān)基因，發(fā)現(xiàn)FUS基因的R521C片段突變，該片段突變是否與青年急進(jìn)型FLS相關(guān)尚有待證實(shí)。MENON等[10]采用閾值跟蹤經(jīng)顱磁刺激技術(shù)證實(shí)與ALS類似，大腦皮質(zhì)興奮性增高也是FLS的重要特征，這有助于研究FLS潛在的病理生理及發(fā)病機(jī)制。

目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)首先需滿足確診或很可能級(jí)別的ALS診斷，然后按國(guó)內(nèi)外大規(guī)模研究的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[6-7]，診斷要點(diǎn)如下：臨床上顯著的下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累體征，有進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)，并以下肢遠(yuǎn)端的肌無(wú)力和肌肉萎縮為特征；在病程中允許出現(xiàn)下肢病理反射或深反射活躍，但不能有下肢肌張力增高或肌陣攣；在下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征出現(xiàn)12個(gè)月內(nèi)不能出現(xiàn)明顯的上肢或球部下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征；僅有下肢近端無(wú)力或肌萎縮而不具備下肢遠(yuǎn)端受累的病例不能診斷為FLS。

表1 既往文獻(xiàn)報(bào)道及本例FLS患者臨床資料

本例患者以雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害起病，遠(yuǎn)端重于近端，逐漸出現(xiàn)雙下肢肌肉萎縮。早期易誤診為周圍神經(jīng)病，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥處理后，病情無(wú)改善而呈進(jìn)行性發(fā)展，此時(shí)臨床工作者應(yīng)警惕FLS。晚期累及雙上肢出現(xiàn)肌力減退、肌張力增高等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征，其分布不與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征在同一區(qū)域，與經(jīng)典肢體起病的ALS不同[6-7]。研究表明，在首發(fā)臨床癥狀后，臨床癥狀向第2個(gè)脊髓節(jié)段擴(kuò)展的時(shí)間越滯后，生存時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)展速度比經(jīng)典ALS慢[6-7、10]。本例患者在發(fā)病第25個(gè)月出現(xiàn)上肢受累表現(xiàn)，未見球部受累，癥狀從發(fā)病節(jié)段向第2個(gè)脊髓節(jié)段發(fā)展的時(shí)間較國(guó)內(nèi)外報(bào)道的平均時(shí)間稍短。肌電圖示延髓、頸、胸、腰骶部4個(gè)區(qū)域均見神經(jīng)源性損害，較國(guó)內(nèi)外FLS報(bào)道的2～3個(gè)區(qū)域受累為多[3-7]。資料示肌電圖受累節(jié)段越多，臨床癥狀向第2個(gè)脊髓節(jié)段擴(kuò)展的時(shí)間越快，兩者相關(guān)性仍需更多臨床研究予以證實(shí)。患者頭顱、腰椎MRI及腦脊液檢查結(jié)果未見明顯異常，主要用于排除其他疾?。浑枘c肌活檢病理符合神經(jīng)源性損害特點(diǎn)，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[4-5]。

FLS應(yīng)注意鑒別以下疾?。孩龠h(yuǎn)端型脊肌萎縮癥（distal spinal muscular，dSMA）是一種由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退行性變引起的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。dSMA以常染色體顯性遺傳為主，具有顯著的遺傳異質(zhì)性。以四肢遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力和萎縮為特征，腱反射減退或消失。神經(jīng)電生理提示感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)均正常，肌電圖示神經(jīng)源性損害；肌肉活檢示失神經(jīng)改變。本例患者無(wú)家族遺傳史，以下肢遠(yuǎn)端無(wú)力為主，上肢受累輕微；且神經(jīng)傳導(dǎo)提示雙下肢運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害，故予排除。②多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy,MMN)是一種周圍神經(jīng)受累的疾病，以進(jìn)行性、非對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體無(wú)力為特征，感覺正?；蜉p度受累。上肢比下肢受累早且癥狀重，尤其是橈、尺、正中神經(jīng)。電生理檢查以持續(xù)性、多灶性、部分運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯為特點(diǎn)。本例患者以下肢無(wú)力為主，上肢受累較輕；電生理檢查提示神經(jīng)源性損害，明顯不符。

ALS平均生存期只有3～5年[12]，尚缺乏有效治療手段，一旦確診給患者及家屬帶來(lái)極大壓力和痛苦；而FLS進(jìn)展相對(duì)緩慢，生存時(shí)間較長(zhǎng)，F(xiàn)LS的診斷有助于減輕患者精神負(fù)擔(dān)，更積極地配合治療。利魯唑是目前唯一批準(zhǔn)的可延長(zhǎng)ALS生存時(shí)間的藥物[13]，但價(jià)格昂貴，治療周期長(zhǎng)，療效有限。FLS發(fā)病率極低，有關(guān)治療均參考ALS，尚無(wú)獨(dú)立研究。國(guó)外有小樣本報(bào)道，ALMEIDA等[2]用丙種球蛋白、激素治療2例FLS，發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白對(duì)改善患者肢體無(wú)力癥狀有明顯療效，而激素則效果尚未明確。總之，目前對(duì)FLS知之甚少，分析其臨床特點(diǎn)有助于臨床醫(yī)生早期識(shí)別，為進(jìn)一步探索FLS的治療方案提供可能。

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R744.8 （

2016-11-07）

A （責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.014

* 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510405）△廣東省中醫(yī)院神經(jīng)一科