黃寶資程道賓葉子明陳相任秦超

·論 著·

血管內(nèi)支架治療癥狀性大腦中動脈M1 段高度狹窄的臨床研究☆

黃寶資*程道賓*葉子明*陳相任*秦超*

目的 探討癥狀性大腦中動脈M1段高度狹窄的患者行血管內(nèi)介入治療的有效性、安全性，以及并發(fā)癥發(fā)生的原因。方法 對經(jīng)TCD、顱腦CT血管成像（computed tomography angiography,CTA）或腦血管造影術(shù)（digital subtraction angiograyhy,DSA）證實為大腦中動脈M1段高度狹窄（＞90%）的256例患者進行血管內(nèi)介入治療，對臨床癥狀變化，手術(shù)成功率、狹窄病變改善情況、遠期血管通暢率以及支架內(nèi)再狹窄率進行評估。結(jié)果251例（251/256）癥狀性大腦中動脈M1段高度狹窄患者成功的進行血管內(nèi)介入治療，手術(shù)成功率為98.05%。其中15例患者出現(xiàn)與神經(jīng)功能、死亡相關(guān)的并發(fā)癥（5.86%）。血管狹窄率從手術(shù)前（92.26%±2.11%）下降至術(shù)后（15.40%±2.60%）。平均mRS和NIHSS評分較術(shù)前明顯降低。術(shù)后平均隨訪（21.70±0.80）個月，249例患者接受腦血管造影復(fù)查，平均狹窄率為（12.81%±2.20%）。23例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（ISR），再狹窄率為9.24%，其中5例出現(xiàn)缺血性卒中再發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.01%。結(jié)論 血管內(nèi)介入治療癥狀性大腦中動脈M1段高度狹窄具有安全、有效的優(yōu)點，手術(shù)并發(fā)癥低，隨訪結(jié)果顯示血管通暢率好以及較好的預(yù)防前循環(huán)缺血事件的發(fā)生。

大腦中動脈M1段 血管內(nèi)支架 并發(fā)癥

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄在缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用，占所有病因的33%[1]，其中最常見的狹窄部位是大腦中動脈M1段[2]。高達10%～50%的卒中復(fù)發(fā)率是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄治療最大的挑戰(zhàn)[3-5]。有研究顯示，與單純的藥物治療相對比，顱內(nèi)支架可有效的降低缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]。本研究應(yīng)用Wingspan支架治療癥狀性大腦中動脈M1段高度狹窄，評估其有效性、安全性、手術(shù)并發(fā)癥以及中長期隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 收集2007年1月至2016年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)血管介入診治登記數(shù)據(jù)庫的256例經(jīng)腦血管造影（digital subtraction angiograyhy,DSA）確診為大腦中動脈M1段狹窄＞90%的癥狀性患者的臨床資料。男172例，女84例，年齡51～75歲，平均年齡（65.40± 6.70）歲。病變部位根據(jù)Mori分型[7]，201例表現(xiàn)為A型病變，B型病變34例，C型病變12例，9例為D型病變。對一般臨床資料、腦血管危險因素以及臨床癥狀進行總結(jié)（見表1）。

表1 256大腦中動脈M1段狹窄患者相關(guān)臨床資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) ①TCD、顱腦CT血管成像（CTA）或腦血管造影術(shù)（DSA）證實為大腦中動脈M1段高度狹窄（＞90%）；②存在偏癱、失語、面舌癱、偏盲等癥狀；③強化的抗血小板聚集以及他汀類等藥物治療效果不明顯，仍然出現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或者腦梗死；④患者及其直系親屬簽署血管內(nèi)介入手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；②碘普羅胺過敏試驗陽性；③患者及家屬不同意介入手術(shù)治療。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前術(shù)后評估 所有入組患者于術(shù)前、術(shù)后均由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成NIHSS評分和mRS評分，MCA的血流速度以及頻譜改變采用TCD的方法檢測。血管狹窄率采用WASID方法測量[3]。

1.3.2 介入材料 6F動脈鞘、Gateway球囊、Wingspan支架、150 cm超滑導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、6F導(dǎo)引導(dǎo)管、Exoseal封堵器(Cordis)。

1.3.3 血管內(nèi)治療 全身麻醉下，經(jīng)股動脈采用Seldinger技術(shù)穿刺；6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至同側(cè)頸內(nèi)動脈C2段末端3D-DSA造影，判斷狹窄部位、病變性質(zhì)以及狹窄程度和長度（圖1A）；沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管，通過狹窄處，并將微導(dǎo)絲固定于大腦中動脈M3段；撤出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊至狹窄處，對位良好后以適當(dāng)?shù)膲毫徛龜U張，完全釋放開球囊，造影觀察狹窄及遠端血流情況；再次沿微導(dǎo)絲送入Wingspan支架至大腦中動脈M1段狹窄處，支架兩端完全覆蓋動脈粥樣斑塊,固定微導(dǎo)絲后緩慢釋放支架，再次行造影觀察血管通暢程度和支架內(nèi)情況（圖1B），撤出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)引導(dǎo)管。以Exoseal封堵器封堵血管壁穿刺口，局部按壓5～6 min，再以無菌敷料覆蓋包扎。術(shù)后嚴密心電監(jiān)護24～72 h，下肢制動，6 h后解除壓迫。

圖1 A為正位M CA造影示狹窄率＞90%；B為支架置入后狹窄程度明顯改善

1.2.4 術(shù)后隨訪 由手術(shù)助手通過門診、電話和微信的方式對手術(shù)患者進行隨訪教育?；颊哂谛g(shù)后1～1.5年返院行腦血管造影，評估血管內(nèi)支架情況。1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用(±s)表示，用率來表示計數(shù)資料，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，對不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 256例癥狀性MCA-M1段高度狹窄患者共在血管狹窄處置入251枚Winspan支架，成功率為98.05%。5例手術(shù)失敗患者的血管狹窄率、TCD以及臨床相關(guān)評分未見變化。251例患者術(shù)后TCD示血流速度以及頻譜恢復(fù)到正常。狹窄率、NHISS和mRS評分（見表2）。

表2 手術(shù)前后NIHSS評分、mRS和狹窄率

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 手術(shù)失敗5例，主要的原因是由于血管入路變異迂曲。256例患者中出現(xiàn)15例神經(jīng)損傷及死亡相關(guān)并發(fā)癥，其中包括腦梗死3例，腦出血2例，3例蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例出現(xiàn)過度灌注綜合征，動脈夾層1例，穿刺部位血腫1例。2.3隨訪結(jié)果 251例癥狀性MCA-M1段高度狹窄患者術(shù)后得到了隨訪，平均隨訪（21.70±0.80）個月，其中249例患者接受腦血管造影復(fù)查，平均狹窄率為（12.81%±2.20%）。支架內(nèi)再狹窄23例，其中5例為癥狀性狹窄，表現(xiàn)為TIA或腦梗死，均未再次予血管內(nèi)介入治療，繼續(xù)予強化內(nèi)科藥物治療。

3 討論

大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）在缺血、出血性腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展起著十分重要的作用[8]。MCA通常分5段：M1段（水平段或眶后段）、M2段（島葉段）、M3段（側(cè)裂段）、M4段（分叉段）、M5段（終末段）。M1段水平段和分叉后段均發(fā)出豆紋動脈分別稱為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組，這些穿支均承受較大的壓力且垂直發(fā)出M1段水平段，是發(fā)生缺血和出血最主要的負責(zé)血管。M1段出現(xiàn)狹窄后導(dǎo)致缺血事件主要機制有：①動脈-動脈栓塞；②穿支閉塞；③低血流灌注損害。本研究對MCA-M1段高度狹窄患者用Windspan支架進行血管內(nèi)治療就是逆轉(zhuǎn)狹窄血管恢復(fù)血流暢流，改善血流低灌注狀態(tài)促進神經(jīng)功能恢復(fù)。256例手術(shù)患者中251例成功放置支架251枚，5例因手術(shù)路徑困難放棄，手術(shù)成功率98.05%，神經(jīng)功能損害或死亡相關(guān)并發(fā)癥15例，占5.86%。

對于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的治療，SAMMPRIS研究[9]結(jié)果顯示藥物的治療效果優(yōu)于支架治療，30 d內(nèi)卒中和死亡率分別為5.8%和14.7%。但對于MCA的治療，血管內(nèi)支架顯出了良好的優(yōu)勢。2004年，姜衛(wèi)劍等[10]報告了38例大腦中動脈的支架治療，平均隨訪10個月，無TIA或腦梗死發(fā)作?？娭袠s、凌峰等[11]對113例癥狀性MCA狹窄行PTAS治療，手術(shù)成功率96.46%，術(shù)后30 d內(nèi)卒中和死亡率為4.42%。本研究結(jié)果也顯示支架治療MCA-M1段高度狹窄圍手術(shù)期并發(fā)癥低，可有效降低卒中復(fù)發(fā)率。

本研究與其他報告比較有以下特點：①使用單一顱內(nèi)支架系統(tǒng)；②操作者經(jīng)驗豐富；③M1病變部位98%屬A型病變，狹窄的遠端血管直徑均＞2 mm；④所有患者均為抗血小板藥治療過程發(fā)病，狹窄率＞90%；⑤所有患者均為癥狀性TIA或腦梗死患者。從表2結(jié)果表明，術(shù)后患者有以下明顯改善：①狹窄率顯著改善，血管內(nèi)徑恢復(fù)90%；②臨床癥狀改善有顯著性；③TCD血流速度和頻譜也明顯改善，提示本研究患者的臨床和影像學(xué)結(jié)局明顯改善。

MCA狹窄血管內(nèi)治療并發(fā)癥常見有①穿支事件；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③血管夾層；④急性或亞急性血栓形成；⑤過度灌注綜合征等。在本組256例患者中，神經(jīng)功能損害或死亡相關(guān)并發(fā)癥15例，占5.86%。穿支事件發(fā)生3例考慮是球囊擴張狹窄處時球囊移動或支架推進過程損傷血管內(nèi)膜所致，患者表現(xiàn)為原有癥狀加重；過度灌注綜合征5例原因血流量過大和血壓波動較大，其中1例，術(shù)后頭痛、嘔吐和顱內(nèi)水腫，因治療不佳死亡；蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，其中2例因繼發(fā)腦疝最終導(dǎo)致死亡；2例發(fā)生腦出血，其中1例發(fā)生在支撐導(dǎo)絲遠端，因出血過大死亡?？偨Y(jié)有以下主要經(jīng)驗①擴張球囊選擇直徑不能大于狹窄遠端血管的內(nèi)徑，球擴張次數(shù)不宜超過3次；②3 m長支撐導(dǎo)線遠端固定好，保住良好支撐力；③手術(shù)后血壓維持穩(wěn)定，不宜過大波動；④盡可能選擇自膨式支架。

251例手術(shù)患者有249例進行隨訪，平均隨訪時間（21.70±0.80）個月，所有進行手術(shù)支架治療患者1年或1年半后均行DSA造影，平均狹窄率（12.81%±2.20%）；發(fā)生狹窄部位多數(shù)在支架遠端和近端，支架內(nèi)狹窄23例，占9.24%，有癥狀性狹窄5例，考慮術(shù)后未能戒煙有關(guān)，有報道稱吸煙可作為獨立危險因素導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[12],是否長期服用藥物、糖尿病、支架直徑大小、病變長度以及高血脂同樣都是影響再狹窄的相關(guān)因素[11]。因此對于MCA術(shù)后應(yīng)長期服用抗血小板藥物以及控制吸煙、糖尿病等腦血管危險因素，以降低ISR發(fā)生率。

血管內(nèi)支架治療MCA-M1段高度狹窄手術(shù)成功率高、手術(shù)并發(fā)癥低以及中遠期效果好。

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Clinical study of endovascular stent for the treatment of symptomatic M1 stenosis of middle cerebralartery.

HUANG Baozi,CHENG Daobin,YE Ziming,CHEN Xiangren,QIN Chao.Deparment of Neurology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China.Tel:0771-5356735.

Objective To explore the efficacy and safety of endovascular therapy in the treatment of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery as well as the causes of perioperative complications.Methods Two hundred fifty-six patients with symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery(＞90%)confirmed by TCD,cerebral CT angiography and DSA was treated by endovascular intervention.The success rate,the changes of stenosis,longterm vascular patency rate,in-stent restenosis rate were analyzed.Results endovascular stent was successfully placed in 251 patients with the M1 part of symptomatic middle cerebral artery stenosis and the successful rate was 98.05%.Fifteen patients had complications(5.86%)which caused neurology deficits and deaths.The degree of vascular stenosis was significantly reduced after stenosis (Before vs After:92.26%±2.11%vs 15.40%±2.60%).The mean mRS and NIHSS scores was decreased significantly.The average follow-up duration was （21.70±0.80）months,249 patients underwent a second DSA and the mean stenosis was (21.70%±0.80%).Twenty-three patients developed instent restenosis(ISR)and ISR rate was 9.24%.Recurrence ischemic stroke and transient ischemic attacks occurred in 5 patients and recurrence rate was 2.01%.Conclusion Endovascular therapy of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery is safety and efficacy with low complications.The follow-up results reveal good patency rate and excellent prevention of anterior circulation ischemia.

The M1 part of middle cerebral artery Endovascular stent Complications

R743

A

2016-12-22)

(責(zé)任編輯：李立)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.002

☆廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（編號：桂科攻0322025-8）

* 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（南寧 530021）