張忠

廣西三江侗族自治縣人民醫(yī)院 三江 545500

開顱手術(shù)后顳肌萎縮的原因分析及預(yù)防措施

張忠

廣西三江侗族自治縣人民醫(yī)院 三江 545500

目的 分析開顱術(shù)后顳肌萎縮的原因及預(yù)防措施。方法 回顧性分析36例開顱術(shù)后發(fā)生顳肌萎縮患者的臨床資料。結(jié)果 36例患者中，因術(shù)中不當(dāng)分離、切割、過度牽拉、肌肉復(fù)位時(shí)對顳肌纖維的直接損害12例。術(shù)中直接或間接對所支配顳肌的神經(jīng)損傷，致術(shù)后顳肌部分或全部喪失神經(jīng)的支配10例。術(shù)中顳肌的血管供應(yīng)被破壞，致肌肉缺血9例。術(shù)中顳肌復(fù)位重建時(shí)，因其肌肉張力維持不當(dāng)5例。結(jié)論 開顱手術(shù)后顳肌萎縮原因多系顳肌自身及其供應(yīng)血管和支配神經(jīng)損傷所致。熟練掌握顳肌解剖及其血管走行、神經(jīng)支配等特點(diǎn)，術(shù)前予以正確評估，術(shù)中規(guī)范操作，做好預(yù)防措施，對降低顳肌萎縮發(fā)生率具有重要作用。

開顱;顳肌萎縮;原因;預(yù)防

選取翼點(diǎn)入路是神經(jīng)外科開顱手術(shù)常用的一種方式，但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)顳肌萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及術(shù)后患者生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)對開顱術(shù)后發(fā)生顳肌萎縮的36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討顳肌萎縮的原因和預(yù)防措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-05—2016-03間，我院共行開顱手術(shù)256例，選取其中術(shù)后發(fā)生顳肌萎縮的36例患者。其中男21例，女15例；年齡18～58歲，平均39.08歲。開顱手術(shù)切口及術(shù)式：氣管插管與靜脈復(fù)合全麻。行標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)，即經(jīng)翼點(diǎn)入路予以開顱，自耳屏前方1～2 cm部位顴弓上緣始，沿發(fā)際向上、向后繞至耳廓上方，予以弧形切口向前、向上至前額發(fā)際最前端。其中額顳葉膠質(zhì)瘤手術(shù)28例、前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)6例、其他手術(shù)2例。排除：(1)精神疾病、認(rèn)知障礙、語言障礙。(2)心肺肝腎功能嚴(yán)重異常。(3)術(shù)前即存在顳肌萎縮及面部損傷者。(4)依從性差?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法 參考臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，制作《36例開顱手術(shù)后顳肌萎縮原因觀察表》。由調(diào)查人員負(fù)責(zé)對表中內(nèi)容加以記錄與填寫。主要內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)狀況、手術(shù)入路及方法、顳肌萎縮原因、預(yù)防措施等。研究前統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一培訓(xùn)，確保有關(guān)人員對每項(xiàng)指標(biāo)理解的正確性及一致性。所有研究對象的篩選過程均嚴(yán)格按照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)以控制偏奇?；厥瞻l(fā)放的調(diào)查表于30 min內(nèi)完成，以提高研究依從性和應(yīng)答率。對上述表格進(jìn)行整理、編號，采用雙人雙次輸入的方法保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本次共計(jì)發(fā)放觀察表36份，回收36份，有效率達(dá)100.00%。

2 結(jié)果

36例開顱手術(shù)者顳肌萎縮原因：⑴ 術(shù)中不當(dāng)?shù)姆蛛x、切割、過度牽拉、肌肉復(fù)位時(shí)對顳肌纖維的直接損害，本組12例。⑵術(shù)中直接或間接對所支配顳肌的神經(jīng)損傷，致術(shù)后顳肌部分或全部喪失神經(jīng)的支配，本組10例。⑶術(shù)中顳肌的血管供應(yīng)被破壞，致肌肉缺血，本組9例。⑷ 術(shù)中顳肌復(fù)位重建時(shí)，其肌肉張力維持不當(dāng)，本組5例。

3 討論

3.1 顳肌的解剖特點(diǎn) (1)顳肌處于顳窩內(nèi)，呈扇形，開始于顱骨的顳窩全部，從上顳線向下不斷匯集，于顴弓深面移行至強(qiáng)大的肌腱，終止在喙突內(nèi)側(cè)面、尖部、前后緣以及下頜支的前緣，向下靠近第三磨牙。其長度為8.3～13.8 cm，寬度5.4～10.7 cm，厚度2.2～9.3 mm。依次分為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳深脂肪墊、顳深筋膜深層、面神經(jīng)額顳支走行于顳淺筋膜和顳深筋膜淺層間的疏松結(jié)締組織內(nèi)部[2]。(2)顳肌血液供應(yīng)來源于顳深前動(dòng)脈(占顳肌供血量的21%～30%)、顳深后動(dòng)脈(占顳肌供血量的41%～51%)和顳中動(dòng)脈(占顳肌供血量的19%～38%)及其吻合支，三支動(dòng)脈均存在相應(yīng)的靜脈伴行，二靜脈回流主要經(jīng)顳中靜脈、肌肉的淺靜脈呈弧形而吻合，進(jìn)入翼叢[3]。 (3)顳肌的神經(jīng)支配主要是三叉神經(jīng)下頜支，其分支包括顳深前神經(jīng)(支配顳肌前中部)、顳深中神經(jīng)(支配顳肌中部)和顳深后神經(jīng)(支配顳肌后部)。

3.2 開顱術(shù)后顳肌萎縮常見原因 根據(jù)顳肌解剖以及血管走向與神經(jīng)支配特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合本組對36例患者觀察結(jié)果可知，其萎縮原因?yàn)轱D肌的直接損傷、支配顳肌的神經(jīng)損傷以及供應(yīng)顳肌血管的破壞和顳肌重建復(fù)位不當(dāng)。例如：⑴顱窩手術(shù)中，常利用橡皮筋或肌鉤等向下對顳肌進(jìn)行牽拉以擴(kuò)大手術(shù)視野。一旦牽拉過度則會(huì)對顳肌造成直接傷害。⑵在剝離顳肌后，腦膜中動(dòng)脈和顳深血管、同側(cè)顳肌筋膜與對側(cè)的血管吻合一旦被切斷則會(huì)影響顳肌血供，在缺血15 min后即可出現(xiàn)缺血反應(yīng)，6～8 h則會(huì)導(dǎo)致顳肌不可逆性損傷[4]。⑶單極電凝或電刀在進(jìn)行止血時(shí)，會(huì)對顱骨骨膜淺表的顳深血管和神經(jīng)造成損傷，從而引起術(shù)后顳肌的萎縮。⑷在進(jìn)行顳肌復(fù)位重建時(shí)，部分操作者往往在顳上線保留一圈環(huán)狀肌肉，便于術(shù)后肌肉的縫合。而此種方法使保留的一圈環(huán)狀肌肉無血管和神經(jīng)支配，進(jìn)而可導(dǎo)致纖維變性、瘢痕形成等，由此引起術(shù)后顳肌萎縮。

3.3 預(yù)防措施

3.3.1 顳淺動(dòng)脈的保護(hù)措施 本組采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)，從而保證顳淺動(dòng)脈、面神經(jīng)的顳支位于切口前方。此外，根據(jù)手術(shù)需要和手術(shù)視野的大小，皮膚切口位置需要較低或向下延長時(shí)，可自皮下將顳淺動(dòng)脈分離、解剖且予以重點(diǎn)保護(hù)。同時(shí)對顳淺動(dòng)脈穿過顴弓時(shí)發(fā)出的顳中動(dòng)脈予以保護(hù)，以免損傷。

3.3.2 面神經(jīng)顳支的保護(hù)措施 頭皮切開后，沿切口將顳淺筋膜和顳深筋膜實(shí)施全層切開至顳肌表面，于顳肌筋膜和顳肌表面間向額部銳性分離，直至額骨顴突部位。在此部位將頭皮顳肌筋膜瓣和額骨骨膜一同翻向前方，由此，皮膚、顳肌筋膜和部分額骨骨膜形成一層，牽開向前。此時(shí)，面神經(jīng)顳支位于頭皮顳肌筋膜層之中，從而避免神經(jīng)受損。

3.3.3 顴弓的切除預(yù)防措施 如果病灶位于中后顱窩底等較深部位時(shí)，由于手術(shù)需要和視野要求，需將顳肌過度向下牽拉時(shí)(此時(shí)顴弓類似止血帶，對顳肌根部造成壓迫，致使其缺血變性，可誘發(fā)顳肌纖維損傷)，需對顴弓加以切除。切除時(shí)應(yīng)將擋板置于顴弓和顳肌間，避免神經(jīng)及顳肌損傷。

3.3.4 顳肌的分離預(yù)防措施 因?yàn)轱D深血管與神經(jīng)在顳肌深層走行，與骨膜距離接近，所以在分離時(shí)易致血管與神經(jīng)損傷。因此，需于骨膜下逆行分離顳肌，即利用骨膜剝離器自下而上、從后向前對顳肌分離。要求順著肌肉附著部位，以銳角的方向向上加以剝離，達(dá)到保留顳肌完整性的目的。最后于顳上線處，將整個(gè)顳肌掀起，以保證肌肉血液供應(yīng)和神經(jīng)支配不受損傷。同時(shí)在分離中盡量避免使用單極電凝或電刀止血。

3.3.5 顳肌重建復(fù)位預(yù)防措施 手術(shù)結(jié)束肌肉需予以原位復(fù)位重建且保持一定張力。但由于復(fù)位重建措施不同以及肌肉組織和骨膜的特異性等因素影響。患者術(shù)后顳肌會(huì)出現(xiàn)不同程度萎縮和不對稱[5]，例如顳上線保留一圈環(huán)狀肌肉的方法等。所以對于此種原因，應(yīng)采取盡量對層縫合、根據(jù)骨窗大小選取較為合理的固定點(diǎn)，利用微型鉆在固定點(diǎn)上鉆出小孔，將顳肌通過絲線固定于顱骨鉆孔部位，達(dá)到保持顳肌合理張力的目的。

總之，開顱手術(shù)后顳肌萎縮原因常為顳肌自身及其供應(yīng)血管和神經(jīng)支配損傷所致，熟練掌握顳肌解剖及其血管走行、神經(jīng)支配等特點(diǎn)。術(shù)前正確評估，術(shù)中仔細(xì)觀察、規(guī)范操作、做好預(yù)防措施，方能降低顳肌萎縮發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量等。

[1] 楊海峰,趙元立,王碩.翼點(diǎn)入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤兩種顳肌固定方法對顳肌萎縮的影響[J].中國腦血管病雜志,2008,5(4):154-156.

[2] 呂一帆,謝乙團(tuán),荊國杰.額顳頂部開顱手術(shù)顳肌的處理[J].河南外科學(xué)雜志,2012,18(6):69-70.

[3] 田道鋒,鄒瑛,陳謙學(xué),等.顳肌的解剖研究及翼點(diǎn)開顱術(shù)后顳肌萎縮的防治[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(4):239-241.

[4] 唐樂劍,莫萬彬,杜貽慶.經(jīng)翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)后顳肌萎縮的原因及防治[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(8):1 345-1 346.

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(收稿 2016-06-02)

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1077-8991(2017)01-0010-02