于林

顱腦創(chuàng)傷或腦出血手術(shù)后,部分患者遺留顱骨缺損而出現(xiàn)不適癥狀,例如大氣壓對顱內(nèi)壓的影響,以及缺損部位腦組織腦血流速降低,導致患者出現(xiàn)頭暈、頭痛,甚至因頭皮塌陷出現(xiàn)智力及行走障礙即頭皮塌陷綜合征［1］,當缺損面積＞3 cm×3 cm 時建議進行后期處置［2］,顱骨缺損修補術(shù)是神經(jīng)外科的常用治療方法,及時的修補可阻滯大氣壓對顱內(nèi)壓的影響,維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定,改善缺損部位腦組織腦血流［3］,但術(shù)后常出現(xiàn)修補材料外露、松移及切口感染等不良癥狀,且對于修補材料置于顳肌外還是顳肌下,專家們意見不一［4］。為保證塑性良好性,降低術(shù)后不良事件發(fā)生率,本研究將本院行去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者按照鈦網(wǎng)置入部位進行分組分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院2017年5月～2019年5月 行鈦網(wǎng)修補術(shù)的49例去骨瓣減壓術(shù)后顱腦損傷患者的臨床資料,其中男27例,女22例；年齡24～65 歲,平均年齡(43.6±7.2)歲；患者均為去骨瓣減壓術(shù)后有不同程度的顱骨缺損,平均缺損面積(133.4±22.6)cm2,缺損時間3～10個月,患者均符合行鈦網(wǎng)修補術(shù)顱骨缺損的手術(shù)指征［5］,依照手術(shù)方法不同法分為顳肌外鈦網(wǎng)修補組(28例)和顳肌下鈦網(wǎng)修補組(21例)。顳肌外鈦網(wǎng)修補組中男15例,女13例；年齡25～65 歲,平均年齡(44.7±6.8)歲；平均缺損面積(135.3±20.3)cm2；顳肌下鈦網(wǎng)修補組中男12例,女9例；年齡24～65 歲,平均年齡(42.5±7.6)歲；平均缺損面積(131.5±24.9)cm2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。排除標準：合并顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)感染者；外傷性癲癇病史者以及顱骨缺損外導致運動功能障礙者。

1.2 治療方法 顳肌外修補組：常規(guī)麻醉消毒,沿原手術(shù)切口形成皮瓣,鈍性分離顳肌外、帽狀腱膜下間隙,顯露骨窗上、前、后邊緣,不顯露顳肌覆蓋部分,將缺損中央的硬腦膜固定與鈦網(wǎng)網(wǎng)孔上,將鈦網(wǎng)固定于骨窗,鈦網(wǎng)下緣緊貼顳肌表面。術(shù)畢逐層縫合,加壓包扎,術(shù)后常規(guī)置引流管,48 h 可拔引流管。

顳肌下修補組：麻醉、消毒、分離步驟同顳肌外修補組,另分離顳肌至下頜骨,置網(wǎng)于分離的顳肌下,將顳肌固定于鈦網(wǎng)上,術(shù)畢逐層縫合,加壓包扎,術(shù)后常規(guī)置引流管,48 h 可拔引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術(shù)指標,術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況和美觀度,手術(shù)前后NIHSS、GOS 評分。采用NIHSS 評價患者的神經(jīng)功能,分數(shù)越低表明神經(jīng)功能越好。采用GOS 評價患者的預后情況,分數(shù)越高表明預后越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 顳肌外修補組手術(shù)時間(83.15±16.67)min、術(shù)后腫脹時間(5.27±0.59)h 均短于顳肌下修補組的(104.52±27.38)min、(6.44±0.62)h,術(shù)中出血量(182.39±75.52)ml 少于顳肌下修補組的(230.22±65.84)ml,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組鈦釘數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較 ()

表1 兩組手術(shù)指標比較 ()

注：與顳肌下修補組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后NIHSS、GOS 評分比較 術(shù)前,兩組患者NIHSS、GOS 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1年,兩組患者NIHSS 評分較治療前明顯降低,GOS 評分較治療前明顯升高,且顳肌下修補組患者NIHSS 評分(14.45±4.12)分低于顳肌外修補組的(18.09±4.94)分,GOS 評分(3.45±0.52)分高于顳肌外修補組的(3.07±0.49)分,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后NIHSS、GOS 評分比較(,分)

表2 兩組手術(shù)前后NIHSS、GOS 評分比較(,分)

注：與顳肌下修補組比較,aP＜0.05；與本組術(shù)前比較,bP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和美觀度比較 顳肌外修補組患者術(shù)后1年出現(xiàn)2例(7.1%)切口感染、2例(7.1%)顱內(nèi)血腫、3例(10.7%)咀嚼受限、2例(7.1%)面癱、2例(7.1%)鈦網(wǎng)松動、1例(3.6%)皮下積液,并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%；且有23例(82.1%)出現(xiàn)不對稱,主要為顳窩凹陷。顳肌下修補組術(shù)后1年出現(xiàn)1例(4.8%)鈦網(wǎng)松動、1例(4.8%)咀嚼受限、1例(4.8%)皮下積液,并發(fā)癥發(fā)生率14.3%；且有11例(52.4%)出現(xiàn)不對稱。顳肌下修補組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率14.3%和不對稱發(fā)生率52.4%均低于顳肌外修補組的42.9%、82.1%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是有效預防顱內(nèi)壓持續(xù)升高進而導致嚴重顱腦損傷的治療方法,但術(shù)后患者常因為顱骨缺損而出現(xiàn)不適癥狀,有的患者因顱骨缺損產(chǎn)生不安全的心理負擔［6］,有效修補顱骨缺損,為腦組織提供穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和可靠支撐對改善患者預后具有重要意義［7］。隨著生活水平的提高,患者的要求已經(jīng)不僅僅停留在解剖上恢復顱腔完整性,也對術(shù)后的美觀度提出了更高要求,更從心理上給予患者足夠的支撐。

顱骨缺損修補術(shù)已經(jīng)成為去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的主要治療手段,術(shù)中常選擇強度大、質(zhì)量輕、生物相容性和抗磁性俱佳的鈦網(wǎng)作為修補材料［8］,但鈦網(wǎng)置于顳肌外還是顳肌下在專家意見中仍存在分歧。顳肌外手術(shù)不易達到顳部正常的生理弧線,患側(cè)顳部無肌肉,易出現(xiàn)術(shù)后不對稱,尤其是顳窩部的凹陷［9］,影響術(shù)后美觀,術(shù)中無法充分顯露下方的骨窗邊緣,將鈦板固定于顳肌外,鈦網(wǎng)固定不夠牢靠,顳肌筋膜被剝離易出現(xiàn)下移,影響張力支撐,出現(xiàn)皮膚松弛隆起［10］,表面皮膚供血受鈦網(wǎng)壓迫和破壞,使頭皮吸收變薄,甚至會出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露等,受外力擠壓時極易發(fā)生頭皮破損情況,也對美觀產(chǎn)生嚴重不良影響；顳肌下修補術(shù)能達到顱骨的解剖修復,鈦網(wǎng)與顱骨緊密貼合,固定更加牢固,對顳肌影響較小,不影響血供,位置較深減少鈦網(wǎng)外露的機會,不易出現(xiàn)螺絲松動,術(shù)后美觀度較好,但創(chuàng)傷較大,剝離顳肌時可造成硬膜和腦組織的損傷,分離顳肌下時很難保障腦膜完整性,可導致后期出現(xiàn)皮下積液、顱內(nèi)血腫、顳肌萎縮、功能受限等并發(fā)癥。

在本研究中,使用顳肌外鈦網(wǎng)修補術(shù)的患者,手術(shù)時間和術(shù)后腫脹時間明顯短于顳肌下鈦網(wǎng)修補術(shù)的患者,術(shù)中出血量少,但GOS 評分和NIHSS 評分均劣于顳肌下鈦網(wǎng)修補術(shù)的患者,并發(fā)癥發(fā)生率較高,美觀度不足,本研究隨診時間為1年,未對遠期并發(fā)癥進行跟蹤隨診。有學者研究表明,顳肌外修補法遠期癲癇發(fā)生率高于顳肌下修補法。值得注意的是,術(shù)中應嚴格無菌操作,分離顳肌顯露顱底骨窗緣時,術(shù)者應充分游離鈦網(wǎng)放置空間,術(shù)中操作輕柔,避免損傷硬腦膜,置入鈦網(wǎng)時,與骨窗盡量吻合,使固定牢靠,鈦釘固定時,要垂直旋入顱骨,盡可能與顱骨表面平復,盡量減少創(chuàng)面暴露時間和手術(shù)操作時間。

綜上所述,顳肌外鈦網(wǎng)修補術(shù)操作簡單,術(shù)中對組織損傷小,但顳肌下鈦網(wǎng)修補術(shù)患者GOS 評分和NIHSS 評分改善更高,1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低,美觀度好,在治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損中更具優(yōu)勢。