賈向波 錢如林 張彬彬 崔東 欒加強

河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003

單孔胸腔鏡下肺葉解剖性切除的手術(shù)方法及體會

賈向波 錢如林 張彬彬 崔東 欒加強

河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003

目的 探討、總結(jié)單孔胸腔鏡下進行肺葉解剖性切除的手術(shù)方法和體會。方法 回顧性分析6例接受單孔全胸腔鏡下肺葉解剖性切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 6例患者均順利完成手術(shù)， 左胸清掃淋巴結(jié)(10±1.3)個，右胸清掃淋巴結(jié)為(12.5±1.2)個。手術(shù)時間(180±20)min，術(shù)中出血量(180±50)mL，術(shù)后胸腔引流管留置時間(4.5±1.5)d，術(shù)后住院時間(9.5±2.5)d。結(jié)論 單孔全胸腔鏡下肺葉解剖性切除及縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，效果好, 但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及對手術(shù)細(xì)節(jié)進行充分改進。

胸腔鏡手術(shù)；肺葉解剖性切除術(shù)；單孔胸腔鏡

隨著腔鏡顯像系統(tǒng)的發(fā)展和內(nèi)鏡縫合器等實用性手術(shù)器械的誕生，胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸外科常用的一種治療技術(shù)。2014-12—2015-08間，我們對6例患者實施單孔胸腔鏡下肺葉解剖性切除術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組病例6例中男4例，女2例；年齡35～76歲，平均61.5歲。術(shù)前診斷：1例為支氣管擴張癥，其余5例均為肺外周型病變。左肺上葉2例，左肺下葉1例，右肺上葉1例, 右肺下葉2例。表現(xiàn)為1.5～3.5 cm肺部結(jié)節(jié)，其中2例術(shù)前經(jīng)皮肺穿確診為腺癌，3例經(jīng)術(shù)中快速冰凍提示惡性。均為首次患側(cè)開胸，無胸腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 采用標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，左右腋前線第5肋間切口。采用10 mm 30°胸腔鏡。肺裂發(fā)育欠佳時可采用“序貫單向式”由上而下或者自下而上。處理血管、氣管及肺裂時盡量采用頭端可旋轉(zhuǎn)的肺直線切割縫合器。部分患者也可適當(dāng)應(yīng)用一般肺直線切割縫合器以降低耗材費用。同時配合雙關(guān)節(jié)腔鏡下手術(shù)器械，吸引器及電凝鉤頭端呈適度彎曲狀。肺血管或支氣管的游離盡量骨骼化。肺葉切除均采用“挖樹”方法，即把整個肺門根部劃圈，自下肺韌帶開始打開整個肺門的四周縱隔胸膜，若行縱隔淋巴結(jié)清掃可首先清除淋巴結(jié)以盡可能的增加“樹坑”深度。清除隆突下淋巴結(jié)時注意利用肺組織本身的自然牽拉作用，應(yīng)先清除該組淋巴結(jié)的外側(cè)，最后再從肺組織側(cè)游離清除。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成單孔胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或輔助小切口。術(shù)后病理結(jié)果：1例為支氣管擴張癥，1例為非典型類癌，1例為鱗癌，3例為腺癌。術(shù)后分期2例為T1N2M0，3例為T1N0M0。左胸清掃淋巴結(jié)(10±1.3)個，右胸清掃淋巴結(jié)為(12.5±1.2)個。手術(shù)時間(180±20)min，術(shù)中出血量(180±50)mL，術(shù)后胸腔引流管留置時間(4.5±1.5)d，術(shù)后住院時間(9.5±2.5)d。

3 討論

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比較，可縮小切口長度，減輕術(shù)后短期較重的切口疼痛及長期的切口麻木感、壓迫感及針刺疼痛感等。并降低切口感染及愈合不良的高發(fā)生率。同時胸腔鏡下肺葉切除可減少肌肉損傷，有效保留肌肉功能。但傳統(tǒng)三孔、四孔方法的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中，副操作孔往往選擇在肌肉層次較多且較厚、肋間隙相對又狹窄的腋后線附近，易伴發(fā)術(shù)中切口處反復(fù)刺激引起的出血及切口疼痛等。隨著胸腔鏡下肺葉解剖性切除不斷完善并改進，手術(shù)方式也由傳統(tǒng)的四孔法、三孔法演變?yōu)閱尾僮骺准磧煽追?。?004年報道了單孔胸腔鏡下行肺部分切除術(shù)以來，近幾年來陸續(xù)報道了單孔胸腔鏡下肺葉、肺段的解剖性切除手術(shù)[1-4]；不斷體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢：切口更小、更加美觀，恢復(fù)更快，同時由于可能只損失一處肋間神經(jīng)而術(shù)后切口疼痛更輕。

單孔法在開展初期有較大難度，其操作原理與方法與三孔、兩孔略有不同，存在小切口多器械的相互干擾，同時操作器械與胸腔鏡的平行位置關(guān)系改變了傳統(tǒng)的操作習(xí)慣。所以對于術(shù)者及助手要求更高。首先必須在掌握嫻熟的傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)操作的基礎(chǔ)上才能嘗試，嚴(yán)格遵循胸腔鏡手術(shù)訓(xùn)練曲線。術(shù)者位于患者前方，助手可前可后。采用雙關(guān)節(jié)腔鏡下器械及頭端可旋轉(zhuǎn)的肺直線切割縫合器。單孔法一般選擇在腋前線第4或5肋間。有術(shù)者認(rèn)為雙側(cè)肺上葉應(yīng)選擇在第4肋間便于更好地處理肺裂，但是由于女性患者乳腺的阻擋而影響切口的選擇。我們統(tǒng)一選擇在第5肋間腋前線3.5 cm左右的切口。此處肋間隙較寬、肌肉層次較少，同時更接近身體正中線，肺切割縫合器進入胸腔后的角度接近水平而更便于處理肺血管及支氣管。在雙側(cè)肺下葉的切除手術(shù)中，無論肺裂發(fā)育好壞均可采用單向序貫式依次處理下肺靜脈、支氣管及下肺動脈，最后離斷肺裂取出標(biāo)本。同時由于在處理過程中三個主要組織結(jié)構(gòu)層次相對明朗有序，應(yīng)用一般的直線型肺切割縫合器也能順利操作，而降低手術(shù)耗材費用。在雙側(cè)肺上葉的切除手術(shù)中，由于上肺靜脈及上葉支氣管、肺動脈第一分支之間的相互交錯遮擋，在處理肺血管及支氣管時有較大難度，一般建議序貫單向處理上葉肺靜脈、支氣管及肺動脈各分支，特別是在處理上肺靜脈時要求使用頭端可旋轉(zhuǎn)釘倉。

除了以上整體的手術(shù)思路與設(shè)計，在單孔法胸腔鏡肺葉解剖性切除手術(shù)操作中我們的體會如下：(1)在傳統(tǒng)的雙關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)器械的基礎(chǔ)上，要求使用彎頭吸引器及彎頭電凝鉤，以期在單孔小切口胸腔鏡平行視頻狀態(tài)下改變器械可視角度，利用反向操作原理達到腔鏡、電凝鉤及吸引器三者的有機立體位置關(guān)系，便于手術(shù)操作。目前尚難找到標(biāo)準(zhǔn)的彎頭電凝鉤，我們也是通過術(shù)中簡易的加工來達到目的，期望以后在器械方面進行改進以適應(yīng)臨床需要。(2)利用肺組織的“自然牽拉”作用，首先清除肺門四周及縱隔淋巴結(jié)，特別是在清除隆突下淋巴結(jié)時先由外側(cè)游離，最后再由肺葉、肺段側(cè)清除剝離。(3)在肺葉解剖性切除及縱隔淋巴結(jié)清掃時，我們提出采用“挖樹”的原理，無論那個肺葉、肺段的切除，自下肺韌帶開始打開肺門前后、四周的縱隔胸膜，結(jié)合首先清掃淋巴結(jié)及脂肪組織時的效果，將整個肺根部(樹根部)徹底清空，使所需切除肺葉達到“搖搖欲墜”的狀態(tài)。這樣不但能明確肺門結(jié)構(gòu)關(guān)系防止副損傷，而且便于切割縫合器的放置與操作。(4)我們選用18號細(xì)胸腔引流管幫助切割縫合器的放置與操作，將引流管通過血管或支氣管間隙后一端固定于縫合器薄側(cè)釘端，以不影響釘?shù)囊Ш蠟橐?。后以?xì)胸管為“向?qū)А表樌ㄟ^肺門結(jié)構(gòu)間隙，不用在胸腔內(nèi)去掉引流管而完成切割，從而提高手術(shù)安全性及容易度。(5)無論上、下肺葉切除術(shù)后均在切口兩端留置16號胃管作為胸腔引流管，分別留置于肺門前后縱隔。早期我們放置傳統(tǒng)的胸管，粗的往往影響的切口的愈合，細(xì)的易于扭曲、折疊影響引流，利用胃管管腔相對穩(wěn)固，不易折疊的特性，同時相對較細(xì)便于術(shù)后管理、減少疼痛，易達到良好臨床效果。(6)隨著醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累及更精密的微創(chuàng)手術(shù)器械投入到臨床應(yīng)用[5]，該治療方法在胸外科的臨床應(yīng)用前景應(yīng)十分廣闊。

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[2] 曹慶東, 高雪峰, 李曉劍, 等. 單孔胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2011, 27(9):546-548.

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(收稿2016-09-01)

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1077-8991(2017)01-0011-02