鄭鑫賓

河南許昌市中醫(yī)院普外科 許昌 461000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療32例膽囊結石合并膽總管結石

鄭鑫賓

河南許昌市中醫(yī)院普外科 許昌 461000

目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結石合并膽總管結石的體會。方法 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療32例膽囊結石并膽總管結石患者，回顧性分析患者的臨床資料。結果 32例患者均成功實施手術，無中轉開腹病例。手術時間(98.50±12.78)min，術后肛門恢復排氣時間(21.89±5.62)h，術后腹腔引流管時間(4.39±1.04)d，術后住院時間(5.22±1.50)d。術后出現(xiàn)1例膽漏、經(jīng)充分引流后痊愈，未發(fā)生切口感染、出血及膽管狹窄等并發(fā)癥。出院前1d常規(guī)復查MRCP均無膽道殘余結石發(fā)生。2例行LCBDE放置T管者術后6周行經(jīng)T管膽道造影檢查，證實無結石殘留后拔除T管。術后患者均獲隨訪8～12個月，未發(fā)生膽道殘余結石。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結石并膽總管結石，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復時間短，效果滿意。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊管；膽囊結石合并膽總管結石

膽石癥是肝膽外科發(fā)病率較高的疾病之一，膽囊結石發(fā)病率為10.0%～16.2%，其中膽囊結石合并膽總管結石約占18.5%[1]。隨著微創(chuàng)技術的不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術也逐步被應用于膽囊結石和膽總管結石的治療中[2]。 2013-05—2016-01間，我們對32例膽囊結石并膽總管結石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管手術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者術前均經(jīng)彩超、MRCP明確診斷。膽囊管直徑均>0.5 cm。其中男14例，女18例；年齡31～66歲，平均48.32歲。均有典型的右上腹疼痛病史。16例伴不同程度黃疸，13例伴體溫升高(38.2～39.6)°C。排除：(1)嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、肝功能不全及凝血機制障礙等病變。(2)伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結石。(3)上腹部手術史。(4)急性梗阻性化膿性膽管炎。(5)膽總管膽囊管匯入部解剖結構異常等[3]。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低位，右側傾斜20°～30°體位。四孔法操作，首先臍附近切口置入1.0 cm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在 12～14(1 mmHg= 0.133 kPa)。在劍突下置入1.0 cm Trocar，右側肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線位置分別穿刺2個0.5 cm Trocar。自膽囊頸部開始解剖膽囊三角，解剖出膽囊動脈，夾閉后電凝阻斷。游離膽囊管至匯入膽總管開口處，盡可能顯露膽總管及肝總管。近膽囊側夾閉膽囊管，或者絲線結扎膽囊管近端。距膽總管約0.5 cm處橫行剪開膽囊管前壁周徑1/2～2/3。置入膽道鏡，經(jīng)膽囊管探查膽總管。結石較小可直接用取石網(wǎng)籃取出，結石較大經(jīng)膽囊管取出或網(wǎng)籃套取困難者，可液電碎石后再用取石網(wǎng)籃取出。仔細探查膽總管，確認無結石殘留、取石網(wǎng)頭可順利通過十二指腸乳頭開口，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管。2例術中見膽管有明顯炎癥、膽管下端明顯水腫，考慮膽道鏡通過膽囊管困難，則實施膽囊管膽總管匯合處切開取石，放置T管后縫合切開的匯合處膽管壁再常規(guī)夾閉膽囊管，常規(guī)切除膽囊。溫氏孔放置腹腔引流管。放置T管者，術后6周行膽管造影證實無結石殘留后拔除T管[3-4]。

2 結果

本組 32例患者均成功實施手術，無中轉開腹病例。手術時間(98.50±12.78)min。術后肛門恢復排氣時間(21.89±5.62)h。術后腹腔引流管時間(4.39±1.04)d，術后住院時間(5.22±1.50)d。30例未放置T管的患者術后出現(xiàn)1例膽漏，經(jīng)適當延長腹腔引流時間后痊愈。未發(fā)生切口感染、出血及膽管狹窄等并發(fā)癥。出院前1 d常規(guī)復查MRCP均未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結石。2例放置T管的患者，術后6周經(jīng)T管膽道造影檢查，證實無結石殘留后拔除T管。術后患者均獲隨訪8～12個月，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結石。

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術行膽總管探查取石并T管引流術，創(chuàng)傷較大，住院時間長，同時術中應用取石鉗盲取，無法直視膽總管內(nèi)部情況，患者不僅痛苦大，術后易發(fā)生結石殘留。而腹腔鏡下膽總管切開探查取石術，縫合膽管操作較為困難，亦可增加患者住院時間及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們對膽囊結石合并膽總管結石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療，通過經(jīng)膽囊管使用膽道鏡探查，確保膽道系統(tǒng)的完整性及術后膽道的正常生理功能，手術創(chuàng)傷近乎于LC。避免膽總管切開所造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少留置T管給患者造成的不便和膽總管切開縫合帶來的膽漏、切開縫合后纖維癖痕修復所致的狹窄等相關并發(fā)癥。大多數(shù)患者可實現(xiàn)一次性手術解除膽總管結石和膽囊結石的問題[5]。我們的體會是：(1)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結石合并膽總管結石要求術者有扎實的開腹膽道探查基礎，且具備熟練的腹腔鏡技術和過硬的膽道鏡操作技術。本組出現(xiàn)1例膽漏患者，可能與開展初期鏡下膽道縫合不嚴密有關。(2)對部分膽管多發(fā)結石或患者不能耐受長時間手術，則膽管結石不必強求取凈，可留待Ⅱ期用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，以最大程度提高手術的安全性。(3)對膽囊三角及肝十二指腸韌帶區(qū)域解剖不清，粘連嚴重，鏡下顯露困難的患者；膽管明顯狹窄致使手術器械無法進入的患者；存在肝內(nèi)Ⅱ級以上的膽管結石或膽道存在畸形、惡性腫瘤的患者均不可應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療。(4)如膽囊管較細、狹窄及其他原因導致膽道鏡通過膽囊管困難者及膽總管擴張不明顯、結石較多和較大者，則選用膽管切開取石、T管引流術。

[1] 黃志強，黃曉強，宋青.黃志強膽道外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：290-332.

[2] 林楓，李林立，葉啟，等. 膽囊、膽總管結石二鏡聯(lián)合手術與開腹手術圍手術期對比[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25(3)：239-240.

[3] 黃品諺, 丁佑銘, 汪斌,等. 腹腔鏡膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石兩種術式的療效比較[J]. 臨床外科雜志, 2016, 24(5)：369-371.

[4] 彭穎, 王立新, 徐智,等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2015，15(3):224-227.

[5] 陳盛, 鄭江華, 區(qū)應亮,等. 兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(11)：1 213-1 217.

(收稿 2016-09-23)

R657.4+2

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1077-8991(2017)01-0018-02