江耿思 修俊剛 王振寧 陳桂增

顳肌外與顳肌下顱骨修補(bǔ)方法早期并發(fā)癥的比較

江耿思 修俊剛 王振寧 陳桂增

目的比較額顳區(qū)顱骨缺損行顳肌外與顳肌下兩種不同修補(bǔ)術(shù)式術(shù)后早期并發(fā)癥，探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。方法回顧性分析我院2011年～2014年95例行單側(cè)額顳區(qū)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，按手術(shù)方式分為顳肌外組60例，顳肌下組35例，比較兩組術(shù)后早期發(fā)生皮下積液、顱內(nèi)出血、感染、癲癇的概率及術(shù)后皮下引流量。結(jié)果顳肌外組與顳肌下組在術(shù)后早期皮下積液、顱內(nèi)出血、感染、癲癇及術(shù)后皮下引流量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論額顳區(qū)顱骨缺損采用顳肌外或顳肌下修補(bǔ)術(shù)后早期并發(fā)癥無明顯差別，但術(shù)前骨窗凹陷較深的病例適合行顳肌外修補(bǔ)。

顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)術(shù)；顳肌

在重型顱腦損傷、高血壓腦出血手術(shù)中，為了取得滿意的減壓效果，神經(jīng)外科醫(yī)師往往在清除血腫后選擇行去骨瓣達(dá)到外減壓的目的，而患者康復(fù)后需要行顱骨修補(bǔ)手術(shù)以求解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，達(dá)到美容、穩(wěn)定腦壓及血流灌注等目的。目前臨床已廣泛應(yīng)用數(shù)字成形三維鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，其手術(shù)方式主要有顳肌下和顳肌外兩種，具體選擇何種方式為佳，仍有不同的觀點(diǎn)。為進(jìn)一步比較顳肌外與顳肌下兩種顱骨修補(bǔ)方式的手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，探討兩種手術(shù)方式的臨床效果，對(duì)東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年至2014年95例單側(cè)額顳顱骨缺損術(shù)前資料及術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本院2011年至2014年共收集單側(cè)額顳顱骨缺損患者95例，男性70例，女性25例，年齡15～65歲，平均(39.1±5.7)歲，顱骨缺損時(shí)間為2.5～12個(gè)月，平均(5.2±0.1)個(gè)月。

二、影像學(xué)檢查

所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行顱腦CT平掃+顱骨三維重建，根據(jù)檢查結(jié)果測(cè)量出：缺損面積為38.1～159.0 cm2，平均(85.1±5.7)cm2，術(shù)前骨窗凹陷深度0～2.6 cm，平均(0.7±0.3)cm。

三、手術(shù)材料

本研究中均使用意大利比多亞公司的數(shù)字成形三維鈦網(wǎng)及配套鈦釘，高溫高壓消毒備用，顳肌外組骨窗下緣均留2 cm以上鈦網(wǎng)鏤空，其余各骨緣覆蓋均超過骨窗緣1～1.5 cm；顳肌下組骨窗下緣鈦網(wǎng)覆蓋不超過0.5 cm，其余各骨緣覆蓋均超過骨窗緣1～1.5 cm。

四、手術(shù)方法

全部患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，按照顱骨缺損情況行不同手術(shù)術(shù)式，具體手術(shù)方式如下。

1.顳肌外組：手術(shù)沿原切口切開頭皮，一般先從額頂部開始，找到帽狀腱膜下間隙，之后用單極從后向前、從上往下分離，暴露骨窗、并向前下翻開皮瓣，骨窗上、前、后緣切開骨膜并稍剝離、顯露顱骨;骨窗下緣處分離顳肌至能安放鈦網(wǎng)又使鈦網(wǎng)不對(duì)顳肌造成卡壓即可，取塑形好的鈦網(wǎng)置于顱骨缺損處，調(diào)整鈦網(wǎng)位置，必要時(shí)對(duì)突出骨窗附近的顳肌稍作切除，使鈦網(wǎng)上、前、后緣能貼住骨緣。

2.顳肌下組：同法切開頭皮，顳部頭皮切至顳肌深筋膜，沿骨窗緣由下而上、由后及前用單極切開顳肌并小心分離顳肌與硬腦膜、“假”硬膜間粘連，并持續(xù)滴水局部降溫，術(shù)中注意盡量保護(hù)硬腦膜勿破裂，必要時(shí)硬膜表面可保留部分薄層肌束，以免造成腦脊液漏，一旦破裂須立即嚴(yán)密縫合，必要時(shí)取顳肌筋膜或腦膜建修補(bǔ)；最終達(dá)到骨窗四周邊緣均完全暴露滿意后，鈦網(wǎng)不需再次塑形，調(diào)整位置后即可使鈦網(wǎng)四周緊貼骨緣，且對(duì)腦組織完全無卡壓現(xiàn)象，四周螺釘固定或者骨窗下緣可不固定。

兩組患者術(shù)區(qū)徹底止血后，均常規(guī)于術(shù)野均勻懸吊硬膜3針，皮下放置引流管，分層縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)止血及預(yù)防感染、預(yù)防癲癇等治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管，加壓包扎，術(shù)后9～10 d拆線。

五、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查顱腦CT，比較兩組手術(shù)時(shí)間以及皮下積液、顱內(nèi)出血，并記錄術(shù)后第一天引流管引流量，觀察2周患者是否出現(xiàn)感染、癲癇等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，缺損面積、凹陷深度、引流量等計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計(jì)分析采用雙樣本t檢驗(yàn)，發(fā)生例數(shù)等計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者在年齡、修補(bǔ)時(shí)間(剔除1例60個(gè)月)、骨窗面積、術(shù)前骨窗凹陷深度等差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表1)。兩組在術(shù)后第一天引流量、術(shù)后皮下積液、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

顳肌外組其中1例硬膜外血腫術(shù)后出血量約100 ml，但患者神志清楚，后由原來皮下引流管行尿激酶沖洗后血腫逐漸吸收，另1例硬膜外血腫行二次手術(shù)清除血腫，余顱內(nèi)出血及皮下積液病例經(jīng)保守治療復(fù)查顱腦CT均提示逐漸吸收；顳肌外組2例出現(xiàn)術(shù)后感染，表現(xiàn)為高熱、傷口紅腫熱痛、皮下積液，經(jīng)皮下積液穿刺抽吸化驗(yàn)提示金黃色葡萄球菌感染，后二次手術(shù)取出鈦網(wǎng)，余皮下積液、顱內(nèi)出血患者經(jīng)保守治療后積液、出血均逐漸吸收；兩例癲癇發(fā)作患者經(jīng)加強(qiáng)藥物抗癲癇治療后均能緩解并未發(fā)出現(xiàn)再次發(fā)作。

表1 患者一般臨床資料

表1 患者一般臨床資料

組別顳肌外組顳肌下組t值P值例數(shù)60 35年齡(歲) 38.8±12.3 39.4±13.6–0.22＞0.05缺損面積(cm2) 85.1±22.6 84.4±21.0 0.15＞0.05缺損時(shí)間(月) 5.0±1.9 5.3±2.2–0.70＞0.05凹陷深度(cm) 0.73±0.35 0.66±0.37 0.92＞0.05

表2 顱骨修補(bǔ)術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥及引流量的比較

討論

顱骨缺損在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間行顱骨修補(bǔ)，不但可以起到美觀和機(jī)械保護(hù)的作用，恢復(fù)患者重返社會(huì)的信心，更為重要的是對(duì)神經(jīng)功能有明顯的改善[1]。目前國(guó)內(nèi)多主張于術(shù)后3～6個(gè)月行后續(xù)顱骨修補(bǔ)[2]，本研究?jī)山M病人缺損時(shí)間均約5.2個(gè)月。

目前采用塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)已成共識(shí)，然就鈦網(wǎng)置于顳肌外還是顳肌下專家們意見不一。寧錦龍等[3]認(rèn)為鈦網(wǎng)置于顳肌外手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)中腦膜破損概率小，術(shù)后引流量少，且顳肌下組術(shù)后發(fā)生皮下積液、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥明顯于顳肌外組。但鄧曉松[4]等缺認(rèn)為顳肌因?yàn)橛胸S富的血供，對(duì)皮下或硬膜外積液具有良好吸收作用，所以顳肌下組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液明顯少于顳肌外組，且兩組在術(shù)后感染、出血、癲癇的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有學(xué)者如劉玉泉[4]認(rèn)為，雖然顳肌外組平均手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，且認(rèn)為顳肌下組術(shù)后咀嚼疼痛較輕，滿意度憂于顳肌外組，認(rèn)為兩組各有利弊，需個(gè)體化選擇，但更傾向于選擇顳肌下。

本研究結(jié)果顯示顳肌下組平均術(shù)后引流量的量多于顳肌外組，這可能與顳肌下組術(shù)中需要分離顳肌，損傷假性硬膜有關(guān)系，雖通過及時(shí)修補(bǔ)，但仍存在部分病人存在腦脊液漏可能。李先松等[6]也認(rèn)為顳肌下組在分離顳肌時(shí)容易損傷假性硬腦膜，術(shù)后造成腦脊液漏，但本研究中兩組病例術(shù)后引流量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組病例早期出現(xiàn)皮下積液無明顯差異，但李軍[7]認(rèn)為顳肌下組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液明顯少于顳肌外組，認(rèn)為可能因?yàn)轱D肌有豐富的血供，后期對(duì)皮下或硬膜外積液具有良好吸收作用造成。

隨著手術(shù)器械不斷進(jìn)步和應(yīng)用，尤其在廣泛使用雙極電凝的情況下，止血變得較為容易，且目前絕大部分患者在第一次開顱腦手術(shù)中使用了生物膜，使顳肌下組在顱骨修補(bǔ)手術(shù)過程中分離顳肌時(shí)可以盡量避免損傷腦組織，避免發(fā)生腦脊液漏及損傷腦組織，造成顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，筆者認(rèn)為這也可能解釋了在本次研究中顳肌下、顳肌外組術(shù)后顳肌下顱內(nèi)出血無明顯差異的原因，當(dāng)然做到這些同時(shí)需要術(shù)者有熟練的技術(shù)支持。但同時(shí)，在本研究中兩組患者中仍然不可避免的存在一定比例的術(shù)后再出血病例。筆者認(rèn)為形成硬膜外血腫原因有兩個(gè)，其一是引流管引流不暢；其二，關(guān)顱前縫合頭皮時(shí)未能徹底止血。而造成硬膜下和腦內(nèi)血腫的原因可能分離皮瓣時(shí)過度牽拉顳肌和硬膜，導(dǎo)致血管斷裂或者是懸吊硬膜時(shí)過深，損傷腦表面血管[8]。

雖然三維成型鈦網(wǎng)的生物相容性較好，但不能回避他們都有修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染的問題——顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生感染則基本宣告手術(shù)失敗。術(shù)后感染一般多發(fā)生于顱骨修補(bǔ)術(shù)3～10個(gè)月后[9]，整體感染率介于3.9%～12.1%[10]。本研究統(tǒng)計(jì)的95例患者中2周內(nèi)發(fā)生感染2例(2.1%)。其中一例表現(xiàn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)潰破并細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；另外一例表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，皮下積液持續(xù)增多，且經(jīng)抽吸后未能緩解。兩例患者最終經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)均提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，后經(jīng)萬古霉素持續(xù)抗感染治療后癥狀未能緩解，后經(jīng)二次手術(shù)取出鈦網(wǎng)并抗感染治療后癥狀消失。究其感染原因，有學(xué)者認(rèn)為修補(bǔ)術(shù)后感染的發(fā)生與手術(shù)持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)于199 min內(nèi)完成，其感染率可下降10%左右，如果顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間＞200 min，其感染率較整體感染率可顯著增加20%以上[11]。本研究?jī)衫颊呔鶠轱D肌下組，可能與術(shù)中分離顳肌、止血過于徹底，最后導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)有關(guān)；另外其中一例術(shù)前骨窗凹陷程度達(dá)3.6 cm，術(shù)后存在較大的硬膜下空腔及積液，增加感染機(jī)會(huì)。

兩組病例術(shù)后均常規(guī)丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，但術(shù)后仍有兩例出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)靜脈注射安定+持續(xù)丙戊酸鈉靜脈泵入后癥狀緩解，且未發(fā)現(xiàn)有再次發(fā)作跡象。黃海源[12]等認(rèn)為術(shù)中單極電凝的熱傳導(dǎo)損傷“假”硬膜下腦組織、術(shù)中過度牽拉皮瓣、術(shù)前骨窗飽滿顳肌殘留于鈦網(wǎng)術(shù)后局部腦組織受壓等有關(guān)。

綜上所述，雖然本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后早期結(jié)果無明顯差別，但是在具有嫻熟的手術(shù)技術(shù)條件下，還是建議采用顳肌下顱骨修補(bǔ)，此種手術(shù)方式更接近生理解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位，遠(yuǎn)期效果好。有學(xué)者行較長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，顳肌外修補(bǔ)術(shù)后可因顳肌卡壓造成疼痛及咀嚼受限，且顳肌在鈦網(wǎng)邊緣反復(fù)摩擦造成水腫及無菌性炎癥，甚至可形成局部包塊，但是術(shù)前骨窗凹陷深度較深者推薦行顳肌外修補(bǔ)，可以減少術(shù)后形成較大積液、感染、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Seo WD,Kim YD,Hong DY,et al.Neurological improvement after cranioplasty in patients with surgical bony defect∶the usefulness of aeetazolamide activated 99mTc-HMPAO spect [J].J Korean Neurosurg Soc,2006,40(2)∶434.

[2]鄧景陽(yáng),曹國(guó)彬,陸永建,等.常用顱骨修補(bǔ)材料的選擇及評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(1)∶1268-1270.

[3]寧錦龍,黃劍峰,易椿均等.顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(1)∶39-41.

[4]鄧曉松,趙云飛,王騰等.大骨瓣減壓術(shù)后顳肌外與顳肌下顱骨修補(bǔ)手術(shù)的臨床比較[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(6)∶840-841.

[5]劉玉泉,陶承,謝靜義等.額顳區(qū)顱骨缺損顳肌下顳肌外兩種術(shù)式鈦網(wǎng)修補(bǔ)特點(diǎn)及臨床療效[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2014,23 (10)∶745-747.

[6]李先松,陳治標(biāo).顳肌外和顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損57例效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(6)∶191-192.

[7]李軍.大骨瓣減壓術(shù)后兩種顱骨缺損修補(bǔ)方式的比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(4)∶372-374.

[8]劉新兵,高樹山,劉新林,等.顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)血腫8例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科.2013,18(1)∶74-75.

[9]Cheng YK,Weng HH,Yang JT,et al．Factors affecting graft infection after cranioplasty[J]．J Clin Neurosci,2008,15( 10)∶1115-1119.

[10]Matsuno A,Tanaka H,Iwamuro H,et al．Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty [J]．Acta Neurochir(Wien),2006,148(5)∶535-540.

[11]Kim H,Sung SO,Kim SJ,et al．Analysis of the factors affecting graft infection after cranioplasty[J]．Acta Neurochirurgica,2013,155(11)∶2171-2176.

[12]黃海源,顏慶華,張猛,等.顱骨休息不術(shù)后癲癇發(fā)作的防治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(5)∶966.

Comparison of the early postoperative complications of cranioplasty using outside/inside temporal muscle method

Jiang Gengsi,Xiu Jungang,Wang Z henning,Chen Guizeng.
Department o f Neurosurgery,the People's Hospital of Don gguan,Dong guan 523059,China

Chen Guizeng,Email:358796858@q q.com

ObjectiveTo comparison the early postoperative complications of outside/inder temporalis method in frontal-temporal skull defect of cranioplasty,and to explore the advantages and disadvantages of the two methods.MethodsNinety-five with unilateral cranioplasty in our department from 2011 to 2014 were retrospectively analyzed．Sixty cases underwent outside temporal and thirty-five underwent insider temporal muscle cranioplasty．The early postoperative complications (postoperative subcutaneous hydrops，postoperative hemorrhage，infection and epilepsy)and the subcutaneous drainage was compared.ResultsThe two operation methods had no obvious difference in the postoperative subcutaneous hydrops，postoperative hemorrhage，infection，epilepsy and the subcutaneous drainage(P＜0.05).ConclusionTwo surgical methods have no obvious difference in the early postoperative complications,however,outside temporal muscle method is more suitable for the patients with deep introcession before operation.

Skull defect；Cranioplasty；Temporal muscle

2015-07-12)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.004

523059，東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

陳桂增，Email：358796858@qq.com

江耿思,陳桂增,修俊剛等.額顳區(qū)顱骨缺損行顳肌外與顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后早期并發(fā)癥的比較[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(4)∶204-207.