李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463300

Ⅰ型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例臨床分析

李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463300

目的 探討Ⅰ型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(不完全型墜入性胸骨后甲狀腺腫)的診治體會(huì)。方法 選取2012-01—2016-04收治的16例Ⅰ型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，均在氣管插管全麻下取低位“領(lǐng)口狀”切口實(shí)施 “帶狀肌簾狀開(kāi)窗術(shù)”。其中患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)4例，雙側(cè)甲狀腺次全切除7例；一側(cè)腺葉、峽部全切加對(duì)側(cè)腺葉次全切除5例。結(jié)果 本組16例患者均成功完成手術(shù)。病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞、2例出現(xiàn)低鈣癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，其余患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論 胸骨后甲狀腺腫易壓迫氣管、食管和頸深部大靜脈，故需手術(shù)治療。Ⅰ型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均可通過(guò)頸部低位“領(lǐng)口狀”切口和“帶狀肌簾狀開(kāi)窗術(shù)”完成手術(shù)，不需劈開(kāi)胸骨。應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況，個(gè)體化選擇術(shù)式。

墜入性；胸骨后甲狀腺腫；診治體會(huì)

病程長(zhǎng)久，體積巨大的甲狀腺腫，可向胸骨后延伸生長(zhǎng)，形成胸骨后甲狀腺腫，稱為墜入性胸骨后甲狀腺腫。由于易壓迫氣管、食管和頸深部大靜脈而引起相關(guān)癥狀，故一旦確診應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療[1]。2012-01—2016-04，我們共手術(shù)治療16例墜入性胸骨后甲狀腺腫患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中男5例，女11例；年齡25～70歲，平均46.3歲。病程2個(gè)月～15 a。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶和喘鳴，其中6例伴有吞咽不暢及異物感。頸前均可捫及隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)的腫物，但不能觸及腫物下緣。頸胸部氣管正側(cè)位片和CT檢查提示甲狀腺下極位于胸骨切跡下3.0 ～4.0 cm。以一側(cè)腺葉為主11例，雙側(cè)5例。均有程度不等的氣管移位及管腔狹窄。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中探查及病理學(xué)檢查結(jié)果，依據(jù)胸骨后甲狀腺腫的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組患者均屬于Ⅰ型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(不完全型墜入性胸骨后甲狀腺腫)。

1.2 手術(shù)方法 均在氣管插管全身麻醉下取低位“領(lǐng)口狀”切口，行 “帶狀肌簾狀開(kāi)窗術(shù)”[3]。(1)肩部墊高頭向后仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。胸骨切跡上1橫指取橫弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌前緣。切開(kāi)皮膚后用電刀切開(kāi)皮下和頸闊肌。分離并牽開(kāi)皮瓣(下至胸骨上窩，上達(dá)甲狀軟骨)。(2)先后切開(kāi)兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的筋膜，鈍性分開(kāi)胸鎖乳突肌與帶狀肌群。距胸鎖關(guān)節(jié)上2 cm在兩側(cè)頸前淺靜脈的遠(yuǎn)、近端各縫扎一針，針距2 cm。充分牽開(kāi)胸鎖乳突肌后，縫扎線間橫斷頸前帶狀肌群并在其深面鈍性分離后牽開(kāi)，完成帶狀肌簾狀開(kāi)窗術(shù)。此時(shí)整個(gè)甲狀腺上部便顯露在手術(shù)野內(nèi)。在甲狀腺內(nèi)、外被膜間作鈍性游離。(3)緊靠峽部上緣以超聲刀橫斷椎體葉，并緊貼氣管前壁切斷峽部，顯露氣管前壁。(4)切斷腺體較大側(cè)的甲狀腺懸韌帶并向下?tīng)恳?，緊貼甲狀腺結(jié)扎、切斷甲狀腺上血管和中靜脈，推開(kāi)甲狀腺外被膜，在胸骨后鈍性游離并牽出墜入的甲狀腺。直視下保護(hù)甲狀旁腺并避開(kāi)喉返神經(jīng)[4]，結(jié)扎、切斷甲狀腺下血管。(5)同法將對(duì)側(cè)腺葉從胸骨后鈍性游離并牽出。(6) 一側(cè)胸骨后甲狀腺腫行患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。雙側(cè)胸骨后甲狀腺腫患者，可根據(jù)具體病變行一側(cè)甲狀腺葉加峽部全切術(shù)及對(duì)側(cè)腺葉次全切除，或行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。將切除的標(biāo)本送快速病理學(xué)檢查，結(jié)果為良性病變后，縫合切斷的帶狀肌。放置“Y”引流管，逐層縫閉切口。1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否需服用甲狀腺制劑及服用劑量。

2 結(jié)果

本組16例患者均成功完成手術(shù)。病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞、2例出現(xiàn)低鈣癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，其余患者均順利康復(fù)出院。

3 討論

甲狀腺腫體積的50%以上位于胸骨上緣以下，或腫大的甲狀腺部分或全部位于胸骨入口以下至少3 cm，稱為胸骨后甲狀腺腫，大多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。依據(jù)甲狀腺下極深入胸骨后的位置并結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，將胸骨后甲狀腺腫分為三型。Ⅰ型為不完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型為胸內(nèi)迷走性甲狀腺腫[2]。前兩型系因病程長(zhǎng)久、體積巨大的甲狀腺腫，向胸骨后延伸生長(zhǎng)所致，故稱為墜入性胸骨后甲狀腺腫。其血液供應(yīng)來(lái)自甲狀腺上、下動(dòng)脈，多呈膨脹性生長(zhǎng)，很少與縱隔發(fā)生粘連；而Ⅲ型發(fā)生于迷走或異位甲狀腺組織，于胸腔內(nèi)開(kāi)始生長(zhǎng)，其血液供應(yīng)來(lái)自胸內(nèi)血管，故與縱隔關(guān)系密切[5]。其中以I型、Ⅱ型最常見(jiàn)，占98%以上，而Ⅲ型極少見(jiàn)。由于腫大的甲狀腺首先壓迫氣管，造成氣管移位及管腔狹窄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。所以，胸骨后甲狀腺腫一經(jīng)確診，應(yīng)早期手術(shù)治療。

胸骨后甲狀腺腫手術(shù)有頸部、頸-胸部及胸部三種入路。頸部入路手術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少。對(duì)于很少與縱隔發(fā)生粘連的I型、Ⅱ型患者，絕大多數(shù)能夠經(jīng)頸部入路將甲狀腺由胸廓入口牽拉至胸骨上切除。但對(duì)于Ⅲ型患者或體積大、下極位置過(guò)深，尤其是與縱隔有粘連的I、Ⅱ型患者，需通過(guò)頸-胸或開(kāi)胸途徑手術(shù)[6]。

本組16例患者均為Ⅰ型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，我們采取頸部低位“領(lǐng)口狀”切口行 “帶狀肌簾狀開(kāi)窗術(shù)”。通過(guò)術(shù)中仔細(xì)分離、上提胸骨后甲狀腺組織，均順利完成了手術(shù)。其主要特點(diǎn)為：(1)低位“領(lǐng)口狀”切口創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全。(2)帶狀肌簾狀開(kāi)窗術(shù)，可充分顯露頸部甲狀腺的全貌，有利于手術(shù)操作和對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)[7]。(3)術(shù)中先用超聲刀切斷峽部并顯露氣管前壁，有利于胸骨后甲狀腺組織的分離及上提而且可減少術(shù)中出血。

注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)胸骨后甲狀腺腫進(jìn)行分型，以確定手術(shù)入路及選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。(2)術(shù)中先切斷甲狀腺峽部，必要時(shí)先將頸部甲狀腺內(nèi)的巨大結(jié)節(jié)剝除，以獲更大的手術(shù)操作空間，便于將甲狀腺?gòu)男毓呛鬆砍觥?3)整個(gè)分離過(guò)程應(yīng)緊貼甲狀腺被膜以手指輕柔鈍性分離，注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。(4)術(shù)前須與胸外醫(yī)生進(jìn)行溝通并作好劈開(kāi)胸骨的準(zhǔn)備。若術(shù)中在發(fā)現(xiàn)粘連明顯難以分離或分離時(shí)有較嚴(yán)重的出血時(shí)，應(yīng)果斷請(qǐng)胸外醫(yī)生劈開(kāi)胸骨實(shí)施手術(shù)。

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(收稿 2016-11-28)

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