燕重遠(yuǎn)

鄭州市緊急醫(yī)療救援中心 鄭州 450000

外傷性脾破裂48例臨床分析

燕重遠(yuǎn)

鄭州市緊急醫(yī)療救援中心 鄭州 450000

目的 總結(jié)外傷性脾破裂的診治體會(huì)。方法 根據(jù)48例外傷性脾臟破裂患者的全身情況及脾臟破裂分級，采取相應(yīng)的手術(shù)方法。對治療方式及適應(yīng)證進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組行生物膠粘合術(shù)6例，單純縫合修補(bǔ)5例，脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù)3例，脾臟切除術(shù)34例。2例術(shù)后發(fā)生胰瘺，經(jīng)引流和沖洗，2周左右胰瘺閉合。切口感染2例，經(jīng)更換敷料后愈合。余44例未發(fā)生繼發(fā)出血、發(fā)熱及腹腔感染等并發(fā)癥。48例患者順利痊愈出院。結(jié)論 以“搶救生命第一、保脾第二” 為原則，根據(jù)患者的全身情況及脾破裂的分級，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以提高外傷性脾破裂的治療效果。

閉合性腹部損傷；脾破裂；臨床分析

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，是腹腔臟器最容易受損的器官之一，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%[1]。隨著對脾臟功能認(rèn)識的深化和現(xiàn)代脾臟外科觀念的建立，在堅(jiān)持“保命第一，保脾第二”的原則下，盡可能保留全部或部分脾臟已被普外科醫(yī)生所接受。2013-06—2016-06，我科共手術(shù)治療48例外傷性脾破裂患者，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)外傷性脾破裂的診治經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者。男33例，女15例；年齡16～68歲。均為閉合性損傷，鈍物打擊22例，摔傷12例，車禍傷8例，墜落傷6例。受傷到就診時(shí)間：1～4 h。其中8例入院時(shí)伴失血性休克。均根據(jù)左上腹部外傷史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學(xué)檢查及診斷性腹腔穿刺和術(shù)中探查確診。根據(jù)我國第六屆全國脾臟外科學(xué)研討會(huì)制訂的Ⅳ級分級法[2]：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例，Ⅳ級8例。合并小腸系膜挫傷6例，小腸破裂3例，左腎挫傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后暫禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，絕對臥床休息。給予止血、補(bǔ)液、抗感染治療。在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征、腹部體征及血常規(guī)的同時(shí)，積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。本組患者因出現(xiàn)腹膜炎體征或經(jīng)過輸血、補(bǔ)液后生命體征仍不能維持穩(wěn)定，或血細(xì)胞比容持續(xù)下降，或不能排除腹內(nèi)其他臟器損傷，均及時(shí)實(shí)施手術(shù)探查。

1.2.2 探查并確定手術(shù)方式 氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取左上腹旁正中切口。迅速取出脾周圍的凝血塊，用2～3塊大紗墊放置在脾臟的左后方及脾臟的破裂處暫時(shí)壓迫止血。用生理鹽水將腹腔內(nèi)的積血清除干凈。仔細(xì)探查肝、腎、胃腸及系膜血管等處有否異常，并給予相應(yīng)處理(本組3例合并小腸破裂的患者，給予修補(bǔ)術(shù))。依次取出暫時(shí)壓迫止血的大紗墊，探明脾臟破裂的部位、深度和長度，確定脾臟損傷的分級和手術(shù)方式。

1.2.3 生物膠粘合術(shù) 本組6例I級淺表脾臟破裂患者出血已自行停止。即將生物合膠噴灑在破裂處進(jìn)行粘合。然后將附近的大網(wǎng)膜(或止血紗布)粘貼其上。觀察5～10 min,無出血后，放置腹腔引流，結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 單純縫合修補(bǔ)術(shù) 本組5例。對于繼續(xù)出血的I～Ⅱ級脾破裂，用3-0可吸收線將裂口行間斷水平褥式縫合，將生物粘合膠噴灑在破裂處，將止血紗布墊在其中，輕輕擠壓脾臟使裂口的兩側(cè)靠攏后打結(jié)，以防縫線切割。觀察5～10 min無出血后，將附近的大網(wǎng)膜粘貼在其上。

1.2.5 脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù) 本組3例。適用于僅累及脾段血管的Ⅱ級脾破裂或未涉及脾門的脾部分離斷的Ⅲ級脾破裂患者。若患者生命體征平穩(wěn)，可先將胃短血管切斷、結(jié)扎。在脾門處分離出相應(yīng)的脾動(dòng)脈分支后結(jié)扎。然后將離斷或失活的脾組織徹底清除，創(chuàng)面出血點(diǎn)用1號絲線一一縫扎，其上噴灑醫(yī)用生物膠后將止血紗布、明膠海綿或附近的大網(wǎng)膜粘貼其上，觀察5～10 min,無出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.2.6 脾臟切除術(shù) 本組34例，適應(yīng)證：(1)傷及脾門的Ⅲ級及Ⅳ級脾臟破裂。(2)中心性脾臟破裂。(3)伴有局限性血腫的真性脾臟破裂。(4)被膜下脾臟破裂并血腫形成。對其中4例16 ～18歲的患者，脾臟切除術(shù)后，取1/3的脾組織切成薄片平鋪在大網(wǎng)膜囊內(nèi)(自體脾組織移植)。

手術(shù)結(jié)束之前，均在破裂處修復(fù)處或脾窩放置腹腔引流。術(shù)后引流3 d，若無引流物，患者體溫正常，彩超掃查脾周無滲出，可將引流管拔除。

2 結(jié)果

2例術(shù)后發(fā)生胰瘺，經(jīng)引流和沖洗，2周左右胰瘺閉合，拔除引流管出院。切口感染2例，經(jīng)更換敷料后愈合。余44例未發(fā)生繼發(fā)出血、發(fā)熱、及腹腔感染等并發(fā)癥。本組48例患者順利痊愈出院。

3 討論

隨著交通事業(yè)及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，腹部閉合性損傷的發(fā)病率亦隨之增加，其中以脾臟損傷最為多見。因其出血量大，常導(dǎo)致失血性休克。如果不及時(shí)診治，可危及患者生命安全。故患者入院后應(yīng)迅速對受傷時(shí)間、外力性質(zhì)、受力部位等進(jìn)行詢問[3]；監(jiān)測患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征；通過腹部彩超、CT及診斷性腹腔穿刺，迅速對傷情作出評估和診斷，以采取相應(yīng)的治療措施[3-4]。

3.1 非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：無其他臟器合并傷；患者生命體征平穩(wěn)，重要器官功能正常，無凝血功能障礙及未口服抗凝類藥物；Ⅰ、Ⅱ級脾破裂。(2)方法：禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、絕對臥床休息、止血、補(bǔ)液及抗感染治療至少1周。治療期間在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征、腹部體征及血常規(guī)的同時(shí)，積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。待患者胃腸功能恢復(fù)、床旁彩超檢查無異常，可逐漸恢復(fù)進(jìn)食。1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)，如有不適，及時(shí)就診。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 (1)Ⅰ、Ⅱ級脾破裂非手術(shù)治療無效；或出現(xiàn)腹膜炎體征；或合并其他臟器損傷；或腹腔內(nèi)積液>1 500 mL。(2)位于脾門處的Ⅱ級脾破裂。(3)Ⅲ級及以上脾破裂。(4)中心性脾破裂。(5)伴有局限性血腫的真性脾破裂。(6)被膜下脾破裂并血腫形成[5]。

3.2.2 手術(shù)方式 (1)I級淺表脾破裂出血已自行停止，可行生物膠粘合術(shù)。(2)繼續(xù)出血的I～Ⅱ級脾破裂，可實(shí)施單純縫合修補(bǔ)術(shù)。(3)患者生命體征平穩(wěn)、僅累及脾段血管的Ⅱ級破裂或未涉及脾門的脾部分離斷的Ⅲ級破裂，可給予脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù)。(4)對于傷及脾門的Ⅲ級及Ⅳ級脾破裂；中心性脾破裂；伴有局限性血腫的真性脾破裂；被膜下脾破裂并血腫形成。尤其是病情危重或高齡及凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者，需盡快切除脾臟結(jié)束手術(shù)，以保證患者的生命安全[6]。對小兒或年青患者，脾切后，可行自體脾組織移植。

[1] 張牧，姜洪池.保脾措施今日觀[J].中國實(shí)用外科雜志，2009,5(29):377-378.

[2] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：337-338.

[3] 吳新民，劉林勛.閉合性腹部損傷有關(guān)問題的再認(rèn)識[J].外科理論與實(shí)踐，2013，18(4)：320-322.

[4] 李庭軍.腹腔穿刺術(shù)在腹部外科的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(7)：191-192.

[5] 梁新宇,袁鑫生,呂鳳根.外傷性脾破裂60例診療分析[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(1)：42.

[6] 李增輝，王浩龍，朱澤衛(wèi)，等.外傷性脾破裂行保脾手術(shù)25例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(2)：245-247.

(收稿 2016-09-12)

R657.6+2

B

1077-8991(2017)01-0016-02