張廣柱 洪鵬 張洪鈿 秦家振 戴宜武 劉建明

顳肌下半剝離顱骨修補(bǔ)術(shù)

張廣柱 洪鵬 張洪鈿 秦家振 戴宜武 劉建明

一、背景資料

去骨瓣減壓術(shù)后遺留骨質(zhì)缺損的患者，需要于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，顱骨修補(bǔ)術(shù)可以穩(wěn)定顱內(nèi)壓力、改善神經(jīng)功能、機(jī)械保護(hù)腦組織和美觀[1]。額顳骨瓣或額顳大骨瓣減壓術(shù)在臨床上較為常見(jiàn)，其往往可兼顧中顱窩和前顱窩減壓，避免或緩解海馬溝回疝。

去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)顳肌和硬腦膜的處理，存在以下幾種情況：（1）筋膜或人工硬腦膜進(jìn)行減張并嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，顳肌不貼敷于腦組織表面；（2）人工硬腦膜直接覆蓋剪開(kāi)的硬腦膜，顳肌部分貼敷于少量暴露的腦組織表面；（3）顳肌直接貼敷于未縫合的硬腦膜和腦組織表面。對(duì)于第1種情況，顳肌可能不對(duì)腦組織存在血液供應(yīng)，解剖分離容易；對(duì)于第2種情況，顳肌對(duì)腦組織可能存在少量血液供應(yīng)，解剖分離較容易；對(duì)于第3種情況，顳肌對(duì)腦組織可能存在大量血液供應(yīng)，解剖分離困難。去骨瓣減壓術(shù)中，硬腦膜和顳肌的處理方式影響顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇。

目前額顳部位顱骨修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)計(jì)算機(jī)輔助成型鈦網(wǎng)與顳肌的位置關(guān)系，分為2種術(shù)式：（1）顳肌下；（2）顳肌外。其中顳肌下又可分為顳肌全剝離和顳肌半剝離。有觀點(diǎn)認(rèn)為，顳肌下全剝離顱骨修補(bǔ)術(shù)，鈦網(wǎng)外邊緣與骨窗緣嚴(yán)密貼合，較顳肌外顱骨修補(bǔ)術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，如不易產(chǎn)生皮下積液、外觀更對(duì)稱(chēng)、翼顳窩處無(wú)明顯疼痛、咀嚼不會(huì)受限等[2]。而也有觀點(diǎn)認(rèn)為，顳肌外修補(bǔ)時(shí)注意預(yù)留塑形鈦板和顳肌表面的空間，保證鈦板和顳肌無(wú)卡壓時(shí)，二者在術(shù)后并發(fā)癥及舒適度不佳等不良反應(yīng)上無(wú)明顯區(qū)別，并且術(shù)前骨窗凹陷較深的病例更適合行顳肌外修補(bǔ)[3]。顳肌全剝離和顳肌半剝離的核心區(qū)別在于，顴弓內(nèi)側(cè)顳骨骨緣是否需要充分暴露，故手術(shù)難度有一定差別。

根據(jù)患者去骨瓣減壓術(shù)顳肌和硬腦膜的處理情況和修補(bǔ)術(shù)前MR的表現(xiàn)，推薦不同的顱骨修補(bǔ)方式。詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 不同情況下顱骨修補(bǔ)術(shù)式的選擇

二、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

1.手術(shù)適應(yīng)證：（1）額顳部去骨瓣減壓術(shù)后；（2）減壓術(shù)中顳肌和腦組織的關(guān)系符合嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，顳肌不貼敷于腦表面或人工硬腦膜覆蓋硬腦膜，顳肌部分貼敷于腦表面；（3）MR表現(xiàn)符合新生成硬腦膜與腦組織界限清晰或新生成硬腦膜與腦組織間部分界限不清晰，不清晰界面位于顳肌根部覆蓋區(qū)域。

2.手術(shù)禁忌證：（1）顳肌纖薄已發(fā)生萎縮；（2）其他因全身情況導(dǎo)致的外科手術(shù)禁忌。

三、患者情況分析

男性，41歲，3個(gè)月前行右側(cè)額顳去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)記錄提示人工硬腦膜減張并水密封修補(bǔ)硬腦膜；患者頭顱MR提示新生成硬腦膜與腦組織間存在間隙（圖1A）；顳肌組織厚度與對(duì)側(cè)比較基本相同，臨床查體顱骨缺損側(cè)顳肌厚度可（圖1B）；術(shù)前患者減壓窗無(wú)凹陷，并高于骨窗面。

圖1 顳肌半剝離顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)前MR T2加權(quán)影像資料

四、手術(shù)步驟

（1）全麻成功后，取左側(cè)臥位，頭托固定頭部，觀察發(fā)現(xiàn)減壓窗仍高于骨窗，計(jì)算機(jī)塑形鈦網(wǎng)直接對(duì)合骨窗緣困難；（2）行腰椎穿刺置管術(shù)，持續(xù)釋放腦脊液，速度為1 ml/min，約15～20滴/min；術(shù)中在減壓窗高低位置適合進(jìn)行安置鈦網(wǎng)時(shí)，請(qǐng)巡回護(hù)士關(guān)閉腰大池引流裝置；（3）常規(guī)消毒鋪巾；（4）沿原切口愈合瘢痕皮內(nèi)注射及皮下注射0.5%濃度腎上腺素鹽水，以避免切皮時(shí)出血；（5）切開(kāi)頭皮過(guò)程中注意保證頭皮表面沿手術(shù)愈合瘢痕切開(kāi)，頭皮深面切至骨窗緣外5 mm的骨面上，以此保證術(shù)中牽拉不會(huì)導(dǎo)致骨窗緣硬腦膜層脫離及撕裂；（6）使用圓刀在帽狀腱膜層內(nèi)分離，分離過(guò)程中提拉頭皮，保持帽狀腱膜張力，并可自然分離，局部少量滲血可使用雙極止血，分離至較低層面后可停止，因采用顳肌半剝離手術(shù)方式，此處不用分離過(guò)低；（7）術(shù)野內(nèi)顳肌覆蓋區(qū)域清晰可見(jiàn)，于顳肌后部靠近耳旁較厚位置切開(kāi)至骨窗緣，并向前上方分離顳肌、硬腦膜層，分離過(guò)程中，盡可能使用圓刀，對(duì)顳肌下表面不做過(guò)多單極燒灼，以避免顳肌萎縮發(fā)生；分離至顳肌接近顴弓位置（原始骨窗平顴弓）停止；（8）置入計(jì)算機(jī)塑形鈦網(wǎng)，觀察鈦網(wǎng)邊緣與骨窗緣的匹配情況、鈦網(wǎng)的顳肌深部區(qū)域與顳肌分離根部之間是否有足夠空隙。拿出鈦網(wǎng)后，繼續(xù)修理骨窗緣和顳肌分離的深部區(qū)域；（9）再次置入鈦網(wǎng)，周邊鈦釘固定；（10）利用縫合的方式在鈦網(wǎng)表面進(jìn)行顳肌解剖位置重建；（11）留置皮下負(fù)壓吸引裝置，皮內(nèi)潛行＞3 cm，另口穿出，連接負(fù)壓吸引球；（12）逐層縫合皮下和頭皮，結(jié)束手術(shù)，麻醉蘇醒后，返回病房。

五、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后24 h內(nèi)負(fù)壓引流50 ml紅色稀薄液體，拔除引流管?；颊呶丛V翼顳窩處疼痛，未訴張口、咀嚼困難和疼痛，無(wú)發(fā)熱，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示鈦網(wǎng)位置良好，顳肌大部附著于鈦網(wǎng)上，未見(jiàn)皮下積液、硬膜下積液，可見(jiàn)顳肌輕度組織水腫。詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)圖2。

六、討論

圖2 顳肌半剝離顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)后次日CT復(fù)查的影像學(xué)資料

因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)顳肌的神經(jīng)血管走形于附著于顱骨的顳肌筋膜內(nèi)，其極易受到產(chǎn)熱的切割器械的損傷。所以，在行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，為了防止保持顳肌的完整和活力，防止其發(fā)生萎縮，將顳肌從顱骨上分離時(shí)要避免使用單極電刀[4]。同理，在進(jìn)行顳肌分離操作時(shí)，也應(yīng)避免或減少單極電刀代替圓刀進(jìn)行分離。即使單極電刀更不易出血。所以要做到圓刀分離肌肉界面需要熟練的神經(jīng)外科分離技術(shù)。

顳肌深部，接近或到達(dá)顴弓的區(qū)域，在顳肌較厚的患者中，因?yàn)榉蛛x空間狹窄，肌肉不易翻起，分離難度會(huì)增加。所以應(yīng)用顳肌半剝離的理念，計(jì)算機(jī)塑形鈦板與骨窗下緣間留有空隙，減少手術(shù)難度的同時(shí)，保持了顳肌下修補(bǔ)術(shù)，顳肌解剖復(fù)位的優(yōu)勢(shì)。

目前，對(duì)顳肌全剝離和顳肌外修補(bǔ)進(jìn)行對(duì)比，闡述了不同的觀點(diǎn)。尚無(wú)權(quán)威數(shù)據(jù)判斷二者的優(yōu)劣。本文的術(shù)式推薦，更多來(lái)源于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。顳肌半剝離，文獻(xiàn)報(bào)道較少，需要進(jìn)一步行比較研究。

[1] 江基堯.顱腦創(chuàng)傷江基堯2016觀點(diǎn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2016：70.

[2] 黃警銳,肖虹,程凱敏.比較標(biāo)準(zhǔn)瓣減壓術(shù)后顳肌下和顳肌外兩種顱修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及特點(diǎn)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011, 36(9)：1132-1134.

[3] 江耿思.顳肌外于顳肌下顱骨修補(bǔ)方法早期并發(fā)癥的比較[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(4)：204-207.

[4] Rhoton AL.RHOTON顱腦解剖與手術(shù)入路[M].劉慶良,萬(wàn)偉慶,馬文群,等,譯.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2010：4.

2017-05-16）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.016

作者信息：100700北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

張廣柱，Email：zhangguangzhu@81bh.com

張廣柱,洪鵬,張洪鈿,等.顳肌下半剝離顱骨修補(bǔ)術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：190-191.