許嶺平,李爾清,雷 兵,侯軍龍,王 璟，陳劍輝

陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管中心(咸陽712000)

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△通訊作者

急性下壁心肌梗死急診PCI術(shù)中足量阿托品預(yù)處理抑制再灌注迷走神經(jīng)反射的臨床觀察

許嶺平,李爾清,雷 兵,侯軍龍,王 璟，陳劍輝△

陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管中心(咸陽712000)

目的：觀察足量阿托品預(yù)處理在急性下壁心梗急診PCI術(shù)中預(yù)防再灌注、抑制迷走反射的效果。方法：將急性下壁心肌梗死急診PCI術(shù)中造影證實右冠急性閉塞的患者分為兩組，阿托品預(yù)處理組(治療組)46例和對照組60例。治療組在導(dǎo)絲通過后給予阿托品2mg靜脈推注(0.03mg/kg)，觀察兩組患者出現(xiàn)再灌注反應(yīng)的陽性率(心動過緩、低血壓、阿斯綜合征、嘔吐、室速室顫)以及病死率，評估阿托品預(yù)處理對提高急診右冠PCI手術(shù)安全性的作用。結(jié)果：治療組再灌注反應(yīng)陽性率為2%，對照組再灌注反應(yīng)陽性率為73%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：足量阿托品充分阻滯乙酰膽堿，抑制急性右冠血栓性閉塞急診PCI術(shù)中低血壓、心動過緩等再灌注反應(yīng)，抑制迷走神經(jīng)節(jié)叢缺血再灌注后乙酰膽堿量子式釋放，顯著提高急性下壁心肌梗死急診PCI術(shù)的安全性。

急性下壁心梗多由右冠急性血栓性閉塞導(dǎo)致，行右冠急診PCI時，術(shù)中常常出現(xiàn)低血壓及心動過緩等再灌注反應(yīng)。我院于2014年4月至2016年4月選擇急性下壁心肌梗死患者106例，在完成右冠PCI術(shù)、血管開通前給予阿托品預(yù)處理并觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在咸陽市中心醫(yī)院就診急性下壁心?；颊?06例，入選發(fā)病12h內(nèi)，ST段抬高型，冠脈造影證實為右冠急性血栓性閉塞，同時完成急診右冠PCI，排除術(shù)前為三度房室傳導(dǎo)阻滯已植入臨時起搏器者及造影證實右冠血栓性閉塞后已再通者。其中男85例，女21例。年齡(58.8±18.5)歲。圍手術(shù)期藥物治療及手術(shù)策略操作按照中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2012簡本)進(jìn)行[1]。

2 分組及處理方法 根據(jù)血管開通前是否給予阿托品靜注分為阿托品預(yù)處理組(治療組)46例及對照組(60例)。治療組在導(dǎo)絲通過后給予阿托品2mg靜注(0.03mg/kg)，阿托品起效，心率增快后再行球囊擴(kuò)張或血栓抽吸，及支架植入；對照組血管開通前不給阿托品，血管再通后出現(xiàn)再灌注迷走反射后如果出現(xiàn)低血壓、心動過緩，可根據(jù)情況應(yīng)用阿托品，或臨時起搏器，以及擴(kuò)容升壓治療。兩組研究對象在血流恢復(fù)TIMI1-3級即刻起到術(shù)畢撤出指引導(dǎo)管止，連續(xù)動態(tài)記錄血壓、心率、心律、惡心嘔吐、意識，觀查再灌注反應(yīng)陽性率。

3 效果觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①急診右冠PCI再灌注反應(yīng)：右冠狀動脈急性血栓性閉塞30min后心肌缺血，經(jīng)急診PCI開通血管后，心臟缺血再灌注損傷，伴嚴(yán)重迷走反射，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，出汗胸悶，低血壓，心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，室速室顫，甚至阿斯綜合征、死亡。②低血壓：指經(jīng)導(dǎo)管監(jiān)測冠脈開口處有創(chuàng)動脈壓，記錄為適時血壓，低血壓指收縮壓<85mmHg和(或)舒張壓<60 mmHg，或血壓5min內(nèi)降低30%。③心動過緩：心率低于50次/min(或5min內(nèi)降低20%)，或出現(xiàn)竇性停搏伴或不伴交界區(qū)逸搏。④傳導(dǎo)阻滯：新出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴逸搏。⑤再灌注迷走反射：右冠急性缺血再灌注，心臟迷走神經(jīng)節(jié)叢受到刺激，乙酰膽堿大量釋放，使膽堿能植物神經(jīng)張力突然增強(qiáng)，內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，出汗，惡心嘔吐，甚至意識喪失。上述臨床表現(xiàn)出現(xiàn)其中之一，記為再灌注反應(yīng)陽性，反之陰性。同時合并低血壓、心動過緩等表現(xiàn)者，記為1例陽性。⑥足量阿托品：完全解除迷走神經(jīng)對心臟抑制，暴露竇房結(jié)固有心率的阿托品劑量為本研究采用的阿托品劑量，即阿托品試驗所采用的劑量和注射方法，0.03mg/kg[2]。⑦阿托品預(yù)處理：在右冠急診PCI術(shù)中冠脈導(dǎo)絲通過右冠閉塞段后，經(jīng)外周靜脈彈丸式推注足量阿托品注射液。以確保球囊擴(kuò)張后右冠前向血流恢復(fù)時最大限度結(jié)合M受體，阻斷心臟迷走神經(jīng)節(jié)叢釋放的乙酰膽堿與膽堿能受體結(jié)合，避免誘發(fā)迷走反射。⑧死亡：排除非冠脈原因的死亡。⑨臨時起搏：對照組造影證實右冠急性血栓性閉塞后，在開通血管前預(yù)置鎖骨下靜脈鞘冠，放置臨時起搏電極到右心室流出道低位間隔部，以50次/min頻率，保駕性起搏，再灌注后出現(xiàn)心率下降，起搏器工作，記為出現(xiàn)心動過緩。⑩傳統(tǒng)擴(kuò)容升壓：中心靜脈或外周靜脈開放，安放中心靜脈導(dǎo)管或留置針，當(dāng)再灌注低血壓時，給予生理鹽水、乳酸鈉林格、低分子右旋糖酐注射液快速靜滴或冠脈內(nèi)推注，同時靜滴多巴胺10～20μg/(min·kg)，或去甲腎上腺素4～10μg/min?？焖傩膭舆^速：超過130次/min的竇性心動過速或快速房顫。

結(jié) 果

1 兩組患者年齡、心率、血壓、再灌注距離發(fā)病時間、圍手術(shù)期抗血小板(腸溶阿司匹林300mg、硫酸氫氯吡咯雷600mg)、抗凝(肝素100U/kg)、調(diào)脂藥(阿托伐他汀80mg)的應(yīng)用、閉塞靶血管(右冠)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1～2。

表1 兩組研究對象術(shù)前基本情況對比

注：治療組與對照組比較，P>0.05

治療組發(fā)生低血壓并惡心嘔吐1例，未見心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征、室顫、死亡，無臨時起搏器植入。對照組發(fā)生低血壓32例，心動過緩40例(臨時起搏器植入35例)，傳導(dǎo)阻滯5例，惡心嘔吐42例，阿斯綜合征4例，室速，室顫2例，死亡1例(反復(fù)室顫，持續(xù)低血壓，竇性停搏)。

2 兩組患者再灌注反應(yīng)陽性率有顯著差異(2% vs 73%，P<0.05)，見表2?？焖傩孕膭舆^速對比觀察：治療組出現(xiàn)超過130次/min的竇性心動過速4例，快速房顫1例，對照組超過130次/min的竇性心動過速5例，快速房顫2例。兩組繼發(fā)快速型心動過速陽性率無顯著差異(10.8% vs 11.6%，P>0.05)。

表2 兩組再灌注反應(yīng)發(fā)生陽性率對比(例)

注：與治療組比較，★P<0.05

兩組病人均經(jīng)積極搶救，室顫病人均及時給予除顫，低血壓經(jīng)擴(kuò)容、多巴胺、去甲腎上腺素升壓治療恢復(fù)，心動過緩經(jīng)臨時起搏、阿托品、異丙基腎上腺素治療恢復(fù)，室早及加速性室性自主自主心律均自行恢復(fù)，嚴(yán)重是室性心律失常給予利多卡因或胺碘酮糾正。兩組病人成功完成急診PCI，右冠恢復(fù)TIMI3級血流。阿托品預(yù)處理組出現(xiàn)超過130次/min的竇性心動過速4例，未做特殊處理，均在10～30min內(nèi)恢復(fù)正常，快速房顫者給予胺碘酮靜滴后1h轉(zhuǎn)復(fù)。

討 論

右冠急性血栓性閉塞急診PCI再灌注反應(yīng)多發(fā)，以迷走神經(jīng)反射為主要表現(xiàn)。當(dāng)?shù)脱獕?、心動過緩等再灌注反應(yīng)出現(xiàn)后應(yīng)用對癥搶救治療，大多能在30min內(nèi)糾正，但是風(fēng)險、操作、花費(fèi)相應(yīng)增加。本研究發(fā)現(xiàn)足量阿托品預(yù)處理后事先充分阻斷M型膽堿能受體，當(dāng)右冠再灌注后，迷走神經(jīng)反射不再出現(xiàn)，PCI手術(shù)過程平穩(wěn)，低血壓、心動過緩、惡心嘔吐明顯受到抑制，避免應(yīng)用臨時起搏、擴(kuò)容、多巴胺、去甲腎上腺等治療，未見阿托品引發(fā)嚴(yán)重毒副作用。提示急診右冠PCI術(shù)中在開通血管前足量阿托品預(yù)處理可作為常規(guī)使用，安全、有效。

心臟自主神經(jīng)分布不均衡，右心系統(tǒng)及心房組織的迷走神經(jīng)張力高，心室分布的迷走神經(jīng)張力低。心臟副交感神經(jīng)起源于延髓的迷走神經(jīng)背核和疑核，發(fā)出節(jié)前纖維構(gòu)成迷走神經(jīng)主干，發(fā)出心支，至干間神經(jīng)叢，換元到不同神經(jīng)節(jié)叢后分布于心臟。心神經(jīng)節(jié)叢位于心臟脂肪墊中，心臟脂肪墊位于房室和室間的溝槽，沿著冠狀動脈的主要分支分布于心房、右心室表面和左心室頂點。人類心臟第一脂肪墊內(nèi)右前神經(jīng)節(jié)叢，位于上腔靜脈與右上肺靜脈之間，支配竇房結(jié)及其附近心房肌，刺激該神經(jīng)節(jié)叢可以導(dǎo)致竇性心動過緩和竇性停搏[3]。第二脂肪墊位于下腔靜脈與右下肺靜脈和冠狀竇之間，發(fā)出神經(jīng)支配房室結(jié)區(qū)域[4]。竇房結(jié)動脈大部分起自右冠狀動脈，給竇房結(jié)及其周圍心房組織供血[5]。竇房結(jié)動脈距主動脈根部0.3～3.0cm，在右心耳與主動脈、肺動脈圓錐之間的三角區(qū)域內(nèi)行走，在上腔靜脈口部形成Y型包繞，行走供血區(qū)域為第一脂肪墊區(qū)域。右冠發(fā)出竇房結(jié)動脈后在右房室間溝內(nèi)下行，沿途發(fā)支供應(yīng)左、右心房的前壁, 其主干在前房間溝上升并穿行于房間隔肌束的深方, 經(jīng)房間隔的上部達(dá)上腔靜脈口，伴行較多的迷走神經(jīng)節(jié)后纖維。右冠解剖毗鄰結(jié)構(gòu)與迷走神經(jīng)分布是導(dǎo)致右冠再灌注反應(yīng)以迷走神經(jīng)反射為主的原因。

右冠供血的第一脂肪墊區(qū)域內(nèi)右前神經(jīng)節(jié)叢，右房右室，以及右冠沿途伴行迷走神經(jīng)節(jié)后纖維在缺血后，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，電壓門控的離子通道功能障礙[6]，乙酰膽堿蓄積。再灌注后超載的鈣離子導(dǎo)致乙酰膽堿不可控的量子式釋放[7]，造成嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)危及生命的低血壓、心動過緩，心電不穩(wěn)定引發(fā)房顫、室速、室顫，冠脈收縮，慢血流、無復(fù)流發(fā)生率增加，抑制心肌收縮力。本研究證實足量阿托品預(yù)處理后M受體充分受到阻滯，當(dāng)大量乙酰膽堿釋放不致引發(fā)災(zāi)難性再灌注反應(yīng)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會．中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J]．中華心血管病雜志，2016，44(4)：271-277．

[2] 孫延宏，找一秀，張 鑫，等.緩慢性心律失常發(fā)生機(jī)制與藥物治療的現(xiàn)狀[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，19(2)：1715-1717.

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[6] 郭曉強(qiáng)．Ca2+和突觸細(xì)胞融合[J].生物學(xué)通報，2005，40(1) ：6-8.

[7] 劉美慧,吳延慶.心臟脂肪墊與心房顫動[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2015，36(3)：300-302.

(收稿：2016-06-14)

心肌梗塞/藥物療法 阿托品/治療應(yīng)用 心肌再灌注 @急性下壁右冠急診PCI

R542.22

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.023