龍?jiān)?劉建和 王敏 吳亦之 曾英 周小明

Extra Backup(XB) Cordis指引導(dǎo)管致右冠開口夾層后成功救治1例

龍?jiān)?劉建和 王敏 吳亦之 曾英 周小明

指引導(dǎo)管；右冠狀動(dòng)脈；夾層

1 病例描述

患者男性，60歲，因“突發(fā)胸悶痛4天”為主訴于2012年10月28日入院。既往高血壓病10年，吸煙20年，每天約1包，無糖尿病。入院查肌鈣蛋白1ng/mL，心電圖示ST1、avl導(dǎo)聯(lián)下移

0.1 mv，STV2-6下移0.2mv，診斷為冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死，予積極控制血壓、心率，口服玻立維、阿斯匹林抗血小板，低分子肝素抗凝治療后于10月31日11：00行冠脈造影示：左主干未見明顯狹窄，前降支近中段99%狹窄，右冠全程彌漫病變，中段最重處90%，考慮前降支為罪犯血管，經(jīng)右橈動(dòng)脈血管鞘送入6FXB3.0指引導(dǎo)管，在前降支近中段成功植入Firebird 23.0×29mm(16atm)藥物支架（見圖1、圖2）?？紤]患者右冠粗大，供血范圍廣，擬行右冠中段介入治療。因?yàn)榛颊邩飫?dòng)脈痙攣及右鎖骨下動(dòng)脈至升主動(dòng)脈處迂曲，更換導(dǎo)管存在麻煩，回想既往介入經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)中有報(bào)道[1]使用JL4.0行右冠慢性完全閉塞病變及ExtraBackup(XB)Cordis指引導(dǎo)管行右冠介入治療的情況，遂將XB3.0指引導(dǎo)管退出左竇并旋轉(zhuǎn)至右冠竇，嘗試使用XB3.0指引導(dǎo)管行右冠介入治療。XB導(dǎo)管順利送到右冠開口，但Rinato導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入右冠近段，冒煙示右冠開口下壁已形成夾層，指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲頂在夾層處，馬上退導(dǎo)管及導(dǎo)線，更換6FJR4.0指引導(dǎo)管，在右冠開口處植入

Firebird24.0×18mm(18atm)藥物支架后于13：00結(jié)束手術(shù)（見圖3～5）。術(shù)后患者血壓心率穩(wěn)定,無胸悶不適，訴右前臂疼痛，查患者右前臂腫脹明顯，但橈動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，予抬高右側(cè)上肢，中藥消炎散外敷，對(duì)癥止痛治療。17：20患者突感胸悶痛，大汗，測(cè)血壓74/40mmHg，心率45次/min，心電圖示STII、III、avf弓背上抬0.2～0.5mv，診斷急性下壁心梗，考慮右冠開口支架內(nèi)急性血栓形成。立即予多巴胺、阿托品靜推后推送入導(dǎo)管室。

17：48患者進(jìn)入導(dǎo)管室后反復(fù)發(fā)作室速、室顫，予反復(fù)除顫，可達(dá)龍、利多卡因靜推后終止。穿刺右側(cè)股動(dòng)靜脈，經(jīng)靜脈鞘送臨時(shí)電極入右室心尖保護(hù)性起搏，經(jīng)動(dòng)脈鞘送6FJR4.0指引導(dǎo)管入右冠造影示右冠開口支架血流通暢，中段閉塞。沿導(dǎo)管將Rinato及

Runthrough二導(dǎo)絲送入右冠遠(yuǎn)端，2.5×15mm球囊不能通過病變，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲后仍不能成功?？紤]JR指引導(dǎo)管頂在右冠開口支架上懸空，支撐差，或?qū)Ыz穿支架近端網(wǎng)眼入右冠遠(yuǎn)端，退導(dǎo)絲，換6FXBRCA入右冠開口[2]，將Rinato及Runthrough導(dǎo)絲送入右冠遠(yuǎn)端，球囊順利通過病變并以6atm預(yù)擴(kuò)張，在右冠中段植入Firebird24.0×33mm(16atm)藥物支架，退支架球囊以20atm擴(kuò)張開口支架后結(jié)束手術(shù)（見圖6～8）。術(shù)后查患者心率102次/min，血壓130/80mmHg(多巴胺泵入)維持，改玻立維150mg/d，肝素500U/H維持24h。經(jīng)治療1周患者病情好轉(zhuǎn)好院。隨訪3年，患者能從事一般活動(dòng)，無心絞痛發(fā)作。

圖1 左冠造影

圖2 前降支支架植入后

圖3 右冠造影

圖4 右冠開口下緣夾層

圖5 右冠開口植入支架后

圖6 術(shù)后4小時(shí)后急診造影

圖7 右冠中段植入支架

圖8 右冠中段支架植入后

2 討論

導(dǎo)管使用不當(dāng)而造成醫(yī)源性右冠狀動(dòng)脈或左主干開口損傷夾層形成，后果極其嚴(yán)重[2-3]。及時(shí)診斷并有效處理導(dǎo)管所致開口夾層，能避免災(zāi)難性心肌缺血事件的發(fā)生[3-4]。此病例因誤用XB致右冠開口夾層形成，及時(shí)更換導(dǎo)管在開口植入支架進(jìn)行補(bǔ)救成功，但造影顯示右冠中段狹窄加重，考慮導(dǎo)引鋼絲致局部痙攣所致，限于術(shù)前已向患者家屬談好使用2枚支架，故未對(duì)右冠中段病變進(jìn)行處理，術(shù)后右冠中段急性閉塞，導(dǎo)致了災(zāi)難形成。急性閉塞的原因可能為術(shù)后右前臂疼痛引起冠脈痙攣，或血栓形成[5]，但XB指引導(dǎo)管致右冠開口夾層向遠(yuǎn)端撕裂而開口支架未完全覆蓋病變的可能性不能排除。因?yàn)楣谛牟〗槿胫委熃?jīng)橈動(dòng)脈途徑[6-7]（transradial coronary intervention,TRI）的多種便利，很多術(shù)者不再愿意使用股動(dòng)脈途徑（transfemoral coronary intervention,TFI），但橈動(dòng)脈途徑易痙攣，往往有些術(shù)者對(duì)付橈動(dòng)脈至黔驢技窮后最后不得已才放棄，其實(shí)這是一種不正確的態(tài)度，為保證手術(shù)安全性，有時(shí)應(yīng)及早更換介入途徑及合適的指引導(dǎo)管。XB或EBU指引導(dǎo)管是設(shè)計(jì)供左冠使用的長頭導(dǎo)管[4-8]，若有些患者右冠竇較寬大，右冠開口后走行平直，這類導(dǎo)管可能好用，但最好不要嘗試，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行介入器械的選擇，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.025

湖南 410007 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 （龍?jiān)苿⒔ê?王敏 吳亦之 曾英 周小明）