李偉玲

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院(西寧810000)

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阿司匹林聯(lián)合替羅非班預(yù)防冠心病PCI術(shù)后血栓形成100例分析

李偉玲

青海省心腦血管病專科醫(yī)院(西寧810000)

目的: 探討阿司匹林聯(lián)合替羅非班預(yù)防冠心病PCI術(shù)后亞急性血栓形成的效果。方法：將100例經(jīng)PCI術(shù)治療的冠心病患者按照術(shù)后用藥方式不同分為二聯(lián)用藥組(n=42，常規(guī)給予阿司匹林等藥物治療)和三聯(lián)用藥組(n=58，在常規(guī)給藥基礎(chǔ)上給予替羅非班治療),比較兩組患者術(shù)后急性、亞急性血栓發(fā)生率、用藥后出血事件及血小板減少率。結(jié)果：①三聯(lián)用藥組治療后亞急性支架血栓發(fā)生人數(shù)小于二聯(lián)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②三聯(lián)用藥組治療后出血事件及血小板減少發(fā)生率均高于二聯(lián)用藥組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：冠心病患者經(jīng)PCI術(shù)后，預(yù)防性使用阿司匹林聯(lián)合替羅非班可有效減少亞急性支架血栓發(fā)生率，且無明顯出血事件發(fā)生，但能一定程度增加血小板減少發(fā)生率。

冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的最常見血管病變，也是導(dǎo)致心功能不全的首要原因[1]，目前此類患者死亡人數(shù)較多，占疾病死亡人數(shù)的20%以上，國內(nèi)發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)作為本病的重要治療手段，近年來發(fā)展迅速，但隨之而來的術(shù)后并發(fā)癥也同時(shí)困擾著較多科研工作者。調(diào)查顯示：PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓并發(fā)癥將導(dǎo)致20%～45%的病死率，且非致命性心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)60%～70%[3]。為防范此類并發(fā)癥的發(fā)生，國外較多學(xué)者采用單純阿司匹林或聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療。同時(shí)，有學(xué)者指出當(dāng)再加入血小板膜糖蛋白(GP)Ilb/Illa受體拮抗劑，如替羅非班(Torifban)或依替非巴肽(Eptifibatide) 等三聯(lián)抗血小板治療時(shí)可進(jìn)一步改善了PCI患者術(shù)后的預(yù)后，降低PCI術(shù)后并發(fā)癥，當(dāng)然可能帶來如導(dǎo)致出血量增加、血小板較少等問題[4]。為有效驗(yàn)證三聯(lián)療法的可靠性，我院于2015年1月至2015年12月采用替羅非班聯(lián)合常規(guī)劑量阿司匹林和氯毗格雷及雙聯(lián)療法用于PCI術(shù)后的有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇青海省心腦血管病專科醫(yī)院擇期行PCI治療的冠心病患者100 例，根據(jù)術(shù)后給藥方式不同分為三聯(lián)組和二聯(lián)組，其中三聯(lián)組58例(男38例，女20例)，年齡30～75歲,平均(52.3±7.9)歲，穩(wěn)定性心絞痛7例，不穩(wěn)定性心絞痛22例，急性心肌梗死19例，陳舊性心肌梗死4例，無癥狀性心肌缺血6例；二聯(lián)組42例(男27例，女15例)，年齡36～72歲,平均(50.4±9.3)歲，穩(wěn)定性心絞痛4例，不穩(wěn)定性心絞痛18例，急性心肌梗死12例，陳舊性心肌梗死3例，無癥狀性心肌缺血5例。兩組患者均使用Firebird型號(hào)的雷帕霉素藥物洗脫支架。均符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究藥物存在過敏等禁忌證；②半年內(nèi)出現(xiàn)過顱內(nèi)、消化道或其他出血傾向患者；③存在嚴(yán)重肝、腎功能損害患者；④存在持續(xù)性惡性高血壓或心源性休克患者。且在年齡、性別、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 二聯(lián)治療組患者均在術(shù)前以阿司匹林300 mg， 每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次口服；術(shù)后低分子肝素 5000U 皮下注射，每日2次，維持 5～7d。據(jù)病情需要予以硝酸酯類及ACEI、b-受體阻滯劑治療，術(shù)后口服氯吡格雷 75mg, 每日1次，維持9 個(gè)月, 阿司匹林 300mg，每日1次，維持1 個(gè)月, 1 個(gè)月后改為100～150mg。三聯(lián)治療組阿司匹林及氯吡格雷用藥與二聯(lián)組相同，術(shù)中若冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)慢血流和無血流現(xiàn)象，則給予替羅非班治療，否則均考慮術(shù)后給予替羅非班治療,給藥劑量：先以10μg/kg的劑量推注，3min內(nèi)推注完畢，而后以0.15μg(kg·min)，維持靜脈滴注48h，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的急性、亞急性血栓出現(xiàn)例數(shù)，統(tǒng)計(jì)出血并發(fā)癥發(fā)生率及血小板減少癥發(fā)生率。⑴出血并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①重度出血：血紅蛋白下降>50g/L、存在顱內(nèi)出血、心臟壓塞等，需輸血才能糾正；②中度出血：為藥物引起出血，出血量>100ml/d，但無需輸血治療；③輕度出血: Hb較治療前下降30g/L或出現(xiàn)齒齦出血、皮膚淤斑、消化道出血或黑便，但出血量<100ml/d。⑵血小板減少癥：用藥后48h內(nèi)，輕度減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；嚴(yán)重減少：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；極度重度減少：血小板計(jì)數(shù)<20×109/L。

結(jié) 果

1 兩組患者急性、亞急性血栓發(fā)生例數(shù)比較 二聯(lián)組1例(2.38%)在支架術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)前壁ST段弓背向上抬高，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，明確為急性支架血栓，行急診PCI治療后治愈，5例(11.90%)患者PCI術(shù)后3～18d出現(xiàn)劇烈胸痛，經(jīng)心電圖及冠脈造影明確為亞急性支架內(nèi)血栓，經(jīng)再次PCI術(shù)后均痊愈。三聯(lián)治療組2例(3.45%)在PCI術(shù)后3～9d出現(xiàn)劇烈胸痛，經(jīng)心電圖及冠脈造影明確為亞急性支架內(nèi)血栓，經(jīng)再次PCI術(shù)后均痊愈。兩組患者治療后在亞急性支架血栓形成方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者出血及血小板減少發(fā)生情況比較 二聯(lián)治療治療后2～5d出現(xiàn)血小板輕度減少4例，輕度出血1例，中度出血2例；三聯(lián)治療組出現(xiàn)血小板輕度減少5例，嚴(yán)重1例(停止用藥后，血小板計(jì)數(shù)逐步恢復(fù))，輕度出血2例，中度出血3例，兩組患者出血情況統(tǒng)計(jì)，三聯(lián)治療組患者均較二聯(lián)治療組多，但兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

PCI治療是治療冠心病最有效的手段之一,雖然近年來伴隨著抗血小板制劑的應(yīng)用及治療器械的不斷改進(jìn)，PCI術(shù)后急性血栓發(fā)生率有所降低，但仍有1%的發(fā)生率[6]，而出現(xiàn)二次血管狹窄或者冠脈栓塞，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛、心電圖缺血性改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管完全閉塞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心肌梗死或者死亡。目前PCI術(shù)后血栓形成的機(jī)制尚未完全闡明，患者的臨床因素、支架釋放技術(shù)和藥物使用等均可導(dǎo)致其形成[7]：支架植入時(shí)導(dǎo)致擠破粥樣硬化斑塊、血管內(nèi)膜甚至中膜損傷，使得內(nèi)皮下促凝結(jié)構(gòu)暴露，釋放血管性假血友病因子(vWF)等黏連因子，導(dǎo)致血小板黏附、聚集、激活，繼而促進(jìn)血栓素AZ(TXAZ) 、血小板因子及5-羥色胺的釋放，促進(jìn)血小板匯聚成血栓[8]；同時(shí)血小板活化后，也會(huì)加速凝血酶生成，而血管內(nèi)膜的損傷，組織因子的釋放，又激活了內(nèi)、外源性凝血途徑[9]；此外術(shù)后抗凝方法不當(dāng)，如過早停藥或用藥不規(guī)范等均可導(dǎo)致血栓的發(fā)生[10]。

目前，臨床上常用阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白受體拮抗劑等抗血小板聚集。阿司匹林為PCI患者抗栓治療的基石，其為環(huán)氧化酶抑制藥，可抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素A2(TXA2)的合成，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗血小板聚集作用，美國AHA/ACC指南[11]指出除非有禁忌證，接受PCI治療的患者，建議術(shù)前使用阿司匹林75～325 mg；術(shù)后長期使用阿司匹林75～162mg。鹽酸替羅非班為一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過抑制血小板激活和聚集、減少血管活性物質(zhì)的釋放、抑制炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制微血管痙攣及減少遠(yuǎn)端微血栓形成和改善微循環(huán)血流，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注。美國在急性冠脈綜合征治療指南[11]中明確指出：對(duì)于ST段抬高性心肌梗死接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以靜脈應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

本研究結(jié)果顯示：冠心病PCI 治療后應(yīng)用替羅非班聯(lián)合阿司匹林，可有效降低亞急性支架血栓發(fā)生率。同時(shí)，6個(gè)月隨訪觀察顯示：三聯(lián)治療組雖術(shù)后出血人數(shù)、血小板減少人數(shù)較二聯(lián)治療組多，但并無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，且由于替羅非班半衰期較短，停藥后4h作用即消失，故此考慮替羅非班用于PCI術(shù)后預(yù)防相對(duì)安全有效。

總之，冠心病患者經(jīng)PCI術(shù)后，預(yù)防性使用阿司匹林聯(lián)合替羅非班可有效減少亞急性支架血栓發(fā)生率，且無明顯出血事件發(fā)生，但能一定程度增加血小板減少發(fā)生率，故使用過程需嚴(yán)格監(jiān)察患者血小板及出血事件發(fā)生情況。

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(收稿：2016-08-20)

冠狀動(dòng)脈疾病/并發(fā)癥 血栓形成/病因?qū)W 血栓形成/預(yù)防和控制 血小板聚集抑制劑/治療應(yīng)用 阿司匹林/治療應(yīng)用 手術(shù)后期間 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.050