楊 志 王家興 林龍英

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡下造瘺口旁疝修補(bǔ)的臨床應(yīng)用

楊 志*王家興 林龍英

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)

目的探討腹腔鏡下造瘺口旁疝修補(bǔ)的臨床價(jià)值。方法我院2011年5月～2016年3月對(duì)12例造瘺口旁疝行腹腔鏡下造瘺口旁疝修補(bǔ)，腹腔鏡下松解和游離腸管周?chē)尺B，松解疝囊及造瘺腸管周?chē)尺B，并將疝內(nèi)容物回納至腹腔，腹腔內(nèi)置入帶有刻度的硬膜外麻醉導(dǎo)管，測(cè)量疝環(huán)的大小和造瘺腸管的粗細(xì)。根據(jù)測(cè)量結(jié)果將疝補(bǔ)片裁剪后送入腹腔，環(huán)繞造口腸管，覆蓋缺損區(qū)域腹壁，固定補(bǔ)片。結(jié)果12例手術(shù)均取得成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)直徑3.5～8.5 cm，平均5.7 cm。手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均70 min。住院時(shí)間3～9 d，平均5.2 d。12例隨訪3個(gè)月～4年，中位隨訪時(shí)間3年2個(gè)月，無(wú)死亡、復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡下造瘺口旁疝修補(bǔ)術(shù)安全、可行，臨床效果滿意。

腹腔鏡； 造瘺口旁疝； 微創(chuàng)手術(shù)； 補(bǔ)片

造瘺口旁疝是結(jié)腸及小腸造瘺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般對(duì)于造瘺口旁疝采取保守治療，但對(duì)于那些因?yàn)轲弈疫^(guò)大導(dǎo)致排便困難、腸道梗阻、疝嵌頓，或者影響造口袋的密封，需要手術(shù)治療。我院2011年5月～2016年3月對(duì)12例造瘺口旁疝行腹腔鏡下造瘺口旁疝修補(bǔ)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡37～71歲，平均63.2歲。造瘺口旁可復(fù)性包塊，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。Miles手術(shù)后乙狀結(jié)腸造瘺9例,術(shù)后4～13個(gè)月發(fā)生造瘺口旁疝；因肛周?chē)?yán)重膿腫及肛裂行乙狀結(jié)腸造瘺1例,術(shù)后2個(gè)月發(fā)生造瘺口旁疝；小腸造瘺口旁疝2例,均為回腸代膀胱術(shù)后。9例因造口袋密封固定困難需要手術(shù)，2例有反復(fù)腹痛、腹脹癥狀，1例因排便困難需要手術(shù)治療。術(shù)前均行腹部CT檢查進(jìn)一步明確診斷。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①診斷造瘺口旁疝明確；②腹腔內(nèi)無(wú)致密粘連，無(wú)腹水，無(wú)腹腔內(nèi)感染，無(wú)造瘺口周?chē)腥荆虎廴魹槟[瘤病人，行結(jié)腸造瘺的腹腔內(nèi)近造瘺口處腸管無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；④心肺功能能耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

仰臥位，氣管插管全麻。消毒造瘺周?chē)瑢⒂图啿技暗夥啿脊芍鶢钐钊殳浤c管，造瘺口外覆蓋無(wú)菌紗布，再用手術(shù)薄膜貼于造瘺口紗布表面及周?chē)つw。再次消毒腹壁皮膚。在距離造瘺口約15 cm，盡量避開(kāi)原手術(shù)切口處腹壁開(kāi)放式置入10 mm trocar作為觀察孔。腹腔鏡下觀察腹腔內(nèi)粘連情況后，根據(jù)腹腔內(nèi)的粘連置入5、10 mm trocar，置入的原則是盡量避開(kāi)腹腔內(nèi)粘連，trocar的位置呈扇形排列，trocar間距利于操作。超聲刀松解腹腔內(nèi)腸管與腹壁的粘連，若腸管或網(wǎng)膜嵌頓、粘連于疝囊內(nèi)，小心將粘連松解后將腸管或網(wǎng)膜回納至腹腔，游離造瘺腸管周?chē)M織，注意保護(hù)腸管及腸系膜血管。腹腔內(nèi)帶有刻度硬膜外麻醉導(dǎo)管，測(cè)量疝環(huán)大小及造瘺腸管的周徑。選擇比疝環(huán)兩邊緣至少寬3～5 cm強(qiáng)生公司Proceed部分吸收防粘連補(bǔ)片，適當(dāng)修剪，將補(bǔ)片縱行剪開(kāi)一裂口，補(bǔ)片中間留圓孔，孔的大小以造瘺段腸管剛能通過(guò)為準(zhǔn)，將補(bǔ)片卷曲后經(jīng)10 mm trocar放入腹腔，腹腔內(nèi)展開(kāi)補(bǔ)片后，補(bǔ)片的防粘連面朝向腹腔，將補(bǔ)片完整面置于原疝囊下方，造瘺腸管從補(bǔ)片中間圓孔處穿過(guò)，注意補(bǔ)片的開(kāi)口部分重疊1～2 cm，補(bǔ)片邊緣超過(guò)疝環(huán)口3～5 cm。在疝環(huán)外1 cm左右腹壁皮膚表面切開(kāi)約1 mm左右小切口，將4號(hào)絲線從50 ml注射器針頭中間穿過(guò)，用注射器針頭經(jīng)小切口穿透腹壁及補(bǔ)片，用腹腔鏡抓鉗抓住絲線后，退出注射器針頭，再用此法穿1根絲線于上一根絲線穿出補(bǔ)片處2～3 mm位置穿過(guò)補(bǔ)片，退出注射器后，將之前的絲線套入后穿入的絲線內(nèi)，拉出腹壁外，收緊絲線并打結(jié)，固定補(bǔ)片，線結(jié)埋入皮膚表面切開(kāi)約1 mm左右小切口內(nèi)。用同樣的方法將補(bǔ)片固定于腹壁，固定若干針，直到讓補(bǔ)片平鋪于疝囊下方，擋住疝環(huán)口。緩慢撤放氣腹后，腹壁腹帶保護(hù)3個(gè)月。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均取得成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)直徑3.5～8.5 cm，平均5.7 cm。手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均70 min。住院時(shí)間3～9 d，平均5.2 d。12例隨訪3個(gè)月～4年，中位時(shí)間3年2個(gè)月(>2年10例)，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

腸造瘺口旁疝是指與腸造瘺口有關(guān)的腹壁切口疝，由各種原因使小腸或結(jié)腸經(jīng)造瘺口側(cè)方脫出所致，是結(jié)腸及小腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)48%[1]。多數(shù)造口旁疝患者可以保守治療，不需要手術(shù)治療，保守方式一般有應(yīng)用疝帶、減肥、腹帶加壓包扎、避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)等。對(duì)于因疝囊過(guò)大導(dǎo)致排便困難、腸道梗阻、疝嵌頓，或影響造口袋密封者，可手術(shù)治療。造瘺口旁疝發(fā)生的最主要原因是造瘺口導(dǎo)致局部的腹壁缺損，特別是當(dāng)用于造瘺的腹壁造口的孔洞偏大時(shí)更容易形成疝?；颊吆喜I(yíng)養(yǎng)狀況不良、腹脹、劇烈咳嗽、排尿困難等使腹內(nèi)壓升高的因素時(shí)，會(huì)增加造瘺口旁疝的發(fā)生率。

在疝外科，腹腔鏡逐漸得到更多的應(yīng)用，目前腹腔鏡造瘺口旁疝修補(bǔ)術(shù)主要有3 種方法[2]：①Sugarbaker法，與腹腔鏡切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)有相似之處，用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片將造瘺口腸管及其旁疝同時(shí)予以覆蓋修補(bǔ)。②鑰匙孔法。 將補(bǔ)片剪一個(gè)側(cè)口，近補(bǔ)片中央處剪一與造口腸管相當(dāng)?shù)目紫?，補(bǔ)片圍繞造口腸管將疝環(huán)予以修補(bǔ)[3]。本組患者采取此法。③三明治法。先用一適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片用鑰匙孔法將旁疝予以修補(bǔ)， 再使用Sugarbaker法用一略大的補(bǔ)片將造口腸管及另一張補(bǔ)片全部覆蓋[4]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)一定要開(kāi)放建立氣腹，由于既往手術(shù)的影響，患者一般都有腹腔內(nèi)的粘連，采取密閉的方式建立氣腹損傷腸管的幾率較大，如果腸管損傷有糞便流出，就會(huì)污染腹腔，需要放置人工材料的補(bǔ)片在腹腔內(nèi)，若引起補(bǔ)片感染，可能給患者帶來(lái)更大的痛苦。分離腹腔內(nèi)粘連的時(shí)候，建議用超聲刀。用超聲刀松解造瘺腸管周?chē)c腹壁及網(wǎng)膜粘連的腸管時(shí)，粘連較為致密，難以辨認(rèn)腸管與腹壁間的間隙，松解的時(shí)候一般遠(yuǎn)離腸管，且采取銳性分離，超聲刀過(guò)于靠近腸管易導(dǎo)致?lián)p傷。同時(shí)要注意造瘺腸管系膜血管的保護(hù)，以免損傷后造瘺口缺血。補(bǔ)片在修建時(shí)，中間的孔一定要仔細(xì)測(cè)量，孔太大容易導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)，孔太小容易導(dǎo)致術(shù)后出血補(bǔ)片擠壓腸管，引起患者排便不暢。對(duì)于補(bǔ)片的固定，目前大多采取在疝環(huán)邊緣和補(bǔ)片邊緣各釘合的方式固定[5]，我們用絲線打結(jié)的方式固定，這種固定方式既可以為患者節(jié)省螺旋釘槍相應(yīng)的費(fèi)用，也避免釘合補(bǔ)片的釘子脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝以及造口旁疝較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率[6]。術(shù)中修建出大小合適的孔，補(bǔ)片的妥善固定，術(shù)后腹帶保護(hù)有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為腹腔鏡造瘺口旁疝修補(bǔ)的學(xué)習(xí)曲線雖較長(zhǎng)，但通過(guò)一定的訓(xùn)練，能夠熟練掌握。腹腔鏡造瘺口旁疝修補(bǔ)安全、可行，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)突出，臨床效果滿意，值得推廣。

1 Leblanc KA，Bcellanger DE. Laparoscopic repair of paraostomy hernias：early results.J Am Coll Surg，2002，194(2)：232-239.

2 姚琪遠(yuǎn).腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2009，14(7)：487-489.

3 LeBlane KA，Bellanger DE．Laparoscopic repair of paraostomy hernias：early results．J Am Coil Surg，2002，194(2)：232-239.

4 Berger D，Bientzle M．Laparoscopic repair of parastomal hernias：a single surgeon’s experience in 66 patients．Dis Colon Rectum，2007，50(10)：1668-1673．

5 胡炳仁，唐 兵，蔣飛照，等. 腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)13例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):1034-1036.

6 Pierce RA，Spitler JA，F(xiàn)risella MM，et al．Pooled data analysis of laparoscopic vs．open ventral hernia repair：14 years of patient data accrual．Surg Endosc，2007，21(3)：378-386．

B

1009-6604(2017)12-1140-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.024

*通訊作者,E-mail:yangzhidoc@163.com

2016-09-09)

2017-03-15)

李賀瓊)