嚴維高 姜 濤 拜 晶 郝昆林 曹春美 蔣紅微 蔡培菊

(江蘇省泰州婦產醫(yī)院婦科，泰州 225300)

·臨床研究·

改良經陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁30例

嚴維高 姜 濤 拜 晶 郝昆林*曹春美 蔣紅微 蔡培菊

(江蘇省泰州婦產醫(yī)院婦科，泰州 225300)

目的探討改良經陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal tape-obturator，TVT-O)治療女性壓力性尿失禁(female stress urinary incontinence，F(xiàn)SUI)的臨床效果。方法2015年11月～2016年6月對30例FSUI實施改良TVT-O，利用聚丙烯網片根據患者骨盆大小術中自制成相應的吊帶，10號絲線固定于兩端；尿道中段寬約1.2 cm切開陰道黏膜及黏膜下層為入口，向恥骨降支方向鈍性分離陰道黏膜下層與尿道、膀胱的間隙，經恥骨降支的后緣達閉孔膜所形成的隧道為路徑，陰蒂的水平與大腿內側皮膚皺褶交界處為出口；利用螺旋穿刺針及其頭部“L”形的卡槽，以及10號絲線牽引、放置、調整吊帶。結果30例手術成功，1例術后出現(xiàn)尿潴留后經吊帶松解術治愈。手術時間25～130 min，(43.9±17.8)min；術中出血5～100 ml，(28.3±20.8)ml；術后住院3～10 d，(4.0±1.7)d。術中未發(fā)生膀胱、輸尿管、神經等損傷，術后無尿失禁復發(fā)，也無慢性腿部疼痛、吊帶侵蝕及網片排異反應等。29例隨訪3～10個月，手術治愈率90.0%(27/30)，改善率6.7%(2/30)。結論改良TVT-O治療FSUI療效確切，安全可靠，操作簡便、微創(chuàng)，值得臨床應用。

改良經陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術； 女性壓力性尿失禁

女性壓力性尿失禁(female stress urinary incontinence，F(xiàn)SUI)是一種常見的婦科泌尿疾病，表現(xiàn)為腹壓突然增加時，尿液不自主自尿道外口漏出，是一種盆底功能障礙性疾病，隨年齡的增長其患病率也隨之上升。中國FSUI患病率最高，50～59歲為28%[1]，嚴重影響女性的生活質量及身心健康，是突出的社會問題[2，3]。隨著生活水平不斷提高，人們對生活質量的要求也越來越高，F(xiàn)SUI的就診率相比10年前明顯提高[4]。臨床上也出現(xiàn)多種手術方式，不同手術方式的療效也存在一定的差異，無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal tape，TVT)逐漸成為治療FSUI的金標準，但在吊帶穿刺過程中血管、膀胱、神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生促進了陰道TVT、經陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal tape-obturator，TVT-O)的改良。2015年11月～2016年6月我院采用改良TVT-O治療30例FSUI，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡43～70歲，平均53歲。體重53～70 kg，平均60.5 kg。病程1.5～14年，中位數(shù)4.6年。均為經產婦，產次1～4次，平均2次；絕經15例。SUI分度(采用Ingelman-Sundberg分度法[3]：輕度發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時，不需要使用尿墊；中度發(fā)生在跑跳快走等日?；顒訒r，需要使用尿墊；重度發(fā)生在輕微活動、平臥位改變時)：輕度1例，中度21例，重度8例。合并癥17例：子宮肌瘤4例，子宮腺肌癥3例，Ⅳ度(POP-Q分度法)子宮脫垂1例，陰道前壁膨出9例。既往有手術史7例：2例行陰式子宮切除術，3例行陰式全子宮切除和陰道前后壁修補，1例行陰式子宮切除和前盆底網片懸吊術，1例行宮頸懸吊術。

病例選擇標準[3]：張力試驗及指壓試驗陽性，同時ICIQ-SF(國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表)答案符合FSUI而非其他類型的尿失禁。結合病史排除充盈性尿失禁、急迫性尿失禁、神經系統(tǒng)疾患、尿道憩室等原因引起的尿失禁。

1.2 方法

使用的吊帶材料為大孔徑(孔徑>75 μm)單股纖維編織的聚丙烯網片[法國ASPIDE MEDICAL公司,批文號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第3460781號]，術中自制成吊帶大小為15 cm×1 cm或12 cm×1 cm(目測患者盆腔大小而選擇其中的一種)。膀胱截石位，放置尿管。于陰蒂的水平與大腿內側皮膚皺褶交界處標記做皮膚穿刺點，切開皮膚約0.5 cm，水壓分離陰道黏膜與膀胱間隙，在距尿道外口下約1.5 cm處沿中線切開陰道前壁，長約1.2 cm縱切口，薄彎組織剪(腦膜剪)分別向左右兩側恥骨降支方向邊前進邊撐開來鈍性分離陰道黏膜下層與尿道、膀胱的間隙，經恥骨降支的后緣達閉孔膜，形成人工隧道。注意剪刀水平略向上方向，角度與尿道矢狀面成45°。插入翼狀擋板(亦稱蝶形導引器)于分離好的右側隧道中(與尿道矢狀面成45°)，達閉孔膜，固定導引器，術者手持螺旋穿刺針沿蝶形導引器穿刺導入，按照“引導、穿刺、停止、突破、停止、手柄降低至中心位置、旋轉、環(huán)繞恥骨降支”的穿刺技巧，依次穿過閉孔內肌、閉孔膜、閉孔外肌，直至從大腿根部皮膚切口處穿出(突破閉孔膜時，取出蝶形引導器)。將10號絲線對稱等長置于螺旋穿刺針的頭部“L”形的卡槽內，回撤穿刺針同時帶回10號絲線的一端，帶回的一端10號絲線固定于懸吊帶的一端，同法處理左側。在尿道內放置7～7.5號宮頸擴張棒，調整懸吊帶，取出宮頸擴棒，必要時術中做人工壓力試驗，查創(chuàng)面無出血后，4號絲線荷包縫合陰道黏膜下組織，以包埋切口下懸吊帶，2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁黏膜，剪斷外露皮膚處多余10號絲線，皮膚小切口貼上創(chuàng)口貼。紗布填塞陰道24 h，術后72 h拔除尿管，常規(guī)應用抗生素2 d。術后配合心理疏導，調整患者的精神狀態(tài)。術后可進行日?；顒?如步行等)，但6個月內禁止重體力勞動，3個月內禁止性生活[3]。

1.3 判定標準

以壓力誘發(fā)試驗、指壓試驗的客觀評價和患者主觀感覺為評判標準。若出現(xiàn)FSUI，隨時復診并根據癥狀及術后時間予以相應處理，必要時行膀胱鏡或再次尿動力學檢查，考慮再次抗尿失禁手術。每次隨訪均填寫ICIQ-SF調查簡表，術后3個月進行壓力誘發(fā)試驗和指壓試驗，并同時進行療效評定[5]：治愈，咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿，平時無須使用護墊；改善，咳嗽等腹壓增高情況下有少許漏尿，但較術前明顯減輕，患者對手術效果滿意；無效，咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，與術前相比無任何改善。復發(fā)：術后半年內咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿，半年后咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，基本如術前。

2 結果

30例手術成功，其中9例同時行前盆底網片懸吊術，1例行陰式全子宮切除聯(lián)合全盆底網片懸吊術。手術時間25～130 min，(43.9±17.8)min；術中出血5～100 ml，(28.3±20.8)ml；術后住院3～10 d，(4.0±1.7)d。未發(fā)生大腿內側疼痛、尿道損傷、膀胱損傷、神經損傷、切口感染、血腫等并發(fā)癥；1例術后拔尿管后尿潴留，保守治療1個月無效后行吊帶松解術后治愈，未出現(xiàn)尿失禁。29例隨訪3～10個月：無慢性大腿部疼痛、吊帶侵蝕及網片排異反應等并發(fā)癥；隨訪≥6個月23例：治愈且無復發(fā)22例、改善1例；隨訪<6個月6例，無壓力性尿失禁，也無須使用護墊5例，改善1例，此6例的療效有待進一步隨訪。

3 討論

FSUI的發(fā)病基礎為控尿解剖結構缺陷或功能障礙導致的尿道閉合障礙[3，6]，病理機制包括膀胱頸及近端尿道下移，尿道黏膜的封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降，支配控尿組織的神經系統(tǒng)功能障礙。

FSUI的治療方法主要有保守治療和手術治療，輕度患者以保守治療為主，中、重度患者以手術治療為主。目前，經尿道中段懸吊治療FSUI的手術中，TVT-O是一種療效比較確切的經陰道閉孔手術，具有操作簡單、創(chuàng)傷較小、術中不需要常規(guī)膀胱鏡檢查的特點。因此，頗受臨床醫(yī)生的歡迎。然而，TVT-O也有不足之處，如大腿內側疼痛、術中感染、術后膀胱出口梗阻、術中偶發(fā)大出血等。Bianchi-Ferraro等[7]報道術后尿潴留率7.1%，大腿疼痛率26.7%，網帶暴露率2.7%；Serati等[8]報道近期并發(fā)癥如術中膀胱穿孔率0.5%，術后尿潴留率5.8%，遠期并發(fā)癥如陰道侵蝕率1.0%，腹股溝疼痛24 h內發(fā)生率9.9%、1個月后3.1%、1年后1.0%。本組30例術中均未發(fā)生膀胱、輸尿管、大血管、神經損傷，1例發(fā)生尿潴留，遠期效果及并發(fā)癥還在隨訪之中。

術后發(fā)生排尿困難或尿潴留多由于：①術后膀胱尿道水腫、痙攣、感染；②術前存在逼尿肌功能低下，術后尿道阻力增加，逼尿肌功能的建立需要一段時間；③懸吊過緊。我們在預防排尿障礙方面的經驗：①注意術前診斷的準確性，排除充盈性尿失禁、神經源性尿失禁等其他情況的尿失禁；是否有糖尿病，是否存在外陰陰道萎縮，術前尿動力學檢查。②術前若合并陰道前壁膨出及子宮脫垂，應考慮同時手術，可避免因尿道膀胱后角變銳而出現(xiàn)排尿困難。③吊帶放置后調節(jié)時，在尿道內放置一7～7.5號宮頸擴棒，使放置的吊帶不至于吊緊而擠壓尿道組織。本組1例術后出現(xiàn)尿潴留是由于放置的吊帶擠壓游離的尿道組織過緊，保守治療1個月無效后經陰道吊帶松解后尿潴留消失，也未出現(xiàn)尿失禁，該病例隨訪已8個月,目前正常。④術后加強宣教，使其認知逼尿肌功能的恢復需要一段時間，讓病人樹立信心。

TVT-O大腿內側疼痛或腹股溝區(qū)疼痛最高可達13%～16%，甚至26.7%[7],本組未發(fā)生，我們的經驗是：①對懸吊帶進行改良，吊帶大小為15 cm×1 cm或12 cm×1 cm(目測患者盆腔大小而擇其一種)，使吊帶長度由20 cm縮短至12 cm或15 cm，通過減少兩側的網帶，縮短大腿內收肌群的吊帶長度[9]，減小對內收肌的損傷從而減少大腿疼痛的發(fā)生。同時通過調節(jié)兩端固定的10號絲線維持吊帶的正確路徑及懸吊狀態(tài)(無張力性)。②在閉孔穿刺時，穿刺針盡量緊貼恥骨降支緣(即閉孔的內側緣)旋轉，靠中線穿出皮膚遠離閉膜管，從而避免傷及閉孔神經及閉孔血管。③我們把皮膚出點設于陰蒂水平與大腿內側皮膚褶皺交界處，這樣可盡量減少損傷內收肌，減少大腿疼痛發(fā)生。因此，我們改良TVT-O術在治療過程中不僅保留TVT-O的優(yōu)點，同時在一定程度上也彌補TVT-O的缺點。

在治療效果方面，Bianchi-Ferraro等[7]、Tommaselli等[10]、陳慧興等[11]報道1年治愈為83.9%～92.3%，本組29例隨訪時間較短，目前治愈率可達100 %。在提高療效、減少失敗和復發(fā)的方面我們的經驗是：①排除其他類型的尿失禁，如充盈性或急迫性尿失禁。②病例的選擇。既往抗FSUI手術的失敗是再次手術失敗的獨立危險因素[11]，多由于尿道內括約肌功能障礙(intrinsic sphincter deficiency, ISD)而非解剖結構的移位，所以我們對這類病例考慮行TVT[12]，TVT使患者尿道阻力及尿道括約肌壓力得到提高，但未改變近端尿道的活動度。③術中確保吊帶放置在尿道中段，而非尿道下1/3或膀胱頸以上。④對肥胖、強體力勞動者或最大尿道閉合壓<30 cm H2O、腹壓漏尿點壓<60 cm H2O[13]的患者首選TVT，因為此類患者由ISD引起的FSUI可能性大。⑤術中同時處理盆底其他器官膨出時，均先完成其他盆底器官膨出的問題，再行改良TVT-O。

在吊帶侵蝕和暴露方面，國內學者認為使用吊帶抗尿失禁手術遠期并發(fā)癥主要是網片的外露問題，發(fā)生率1.6%～12.27%，多發(fā)生在術后6個月內，臨床處理頗為棘手[14]，其發(fā)生與陰道壁局部感染、補片或吊帶的材質、手術方式、縫合技巧以及出院宣教是否到位有關[13，14]，我們操作體會如下：①吊帶材料采用大孔徑(孔徑>75 μm)單股纖維編織的聚丙烯網片，術中自制吊帶而成(個體化吊帶)，有助于組織長入網孔內，同時具有更大的延伸性；②改良后吊帶留在患者體內的異物減少，以期降低排斥反應及腹股溝區(qū)疼痛；③分離放置吊帶的隧道位于陰道黏膜下層與膀胱尿道間隙，而非黏膜與黏膜下層之間；④吊帶對整個隧道組織均處于平坦而無皺疊的狀態(tài)；⑤縫合陰道黏膜切口之前先用4號絲線荷包縫合陰道黏膜下層，再用2-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層，關閉隧道的入口；⑥加強出院宣教，術后6個月避免重力勞動，術后3個月避免性生活[3]。

綜上所述，改良TVT-O術后配合心理疏導在有效改善臨床療效的同時[15]，安全可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有操作簡便、微創(chuàng)等優(yōu)點，值得臨床應用。由于我們目前開展的病例不多，隨訪時間短，有待開展更多的病例和更長時間的隨訪。雖然改良TVT-O在FSUI治療中具有理想的療效，但在進行治療前，仍需對患者進行評估，嚴格按照手術適應證選擇病例。

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ImprovedTensionFreeVaginalTape-obturatorfor30CasesofFemaleStressUrinaryIncontinence

YanWeigao,JiangTao,BaiJing,etal.

DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecology’sHospitalofTaizhou,Taizhou225300,China

HaoKunlin,E-mail: 869754897@qq.com

ObjectiveTo observe clinical effects of the improved tension free vaginal tape-obturator (improved TVT-O) in the treatment of female stress urinary incontinence (FSUI).MethodsFrom November 2015 to June 2016, the improved TVT-O was performed in 30 women with FSUI in our hospital. According to patient’s pelvic size, a corresponding tape was made by using polypropylene mesh intraoperatively and fixed at both ends with the 10#silk thread. The middle urethra was opened with a width of 1.2 cm through the vaginal mucosa and submucosa as the entrance. Blunt separation to the pubic descending direction of vaginal and urethral submucosa and bladder gap to the rear of the pubic descending branch of the obturator membrane was performed to make the tunnel path. The exit was located at the level of the clitoris and thigh skin creases junction. By using spiral puncture needle and "L" shaped slot and silk thread, the tape was drawn, implanted and adjusted.ResultsThe surgery was successfully completed in the 30 cases. Postoperative urinary retention appeared in 1 case and was cured after release treatment. The operating time was 25-130 min (mean, 43.9±17.8 min), the intraoperative blood loss was 5-100 ml (mean, 28.3±20.8 ml), the length of hospital stay after surgery was 3-10 d (mean, 4.0±1.7 d). There was no injury of the bladder, ureter or nerve during operation. No recurrence of urinary incontinence, chronic leg pain, erosion of tape, or mesh rejection after surgery occurred. A total of 29 cases were followed up for 3-10 months. The cure rate was 90.0% (27/30) and the improvement rate was 6.7% (2/30).ConclusionsThe improved TVT-O is reliable to treat FSUI, which reaches a high cure rate and has advantages of safety, simple performance, and minimal invasion. It is worthy of clinical application.

Improved tension free vaginal tape-obturator; Female stress urinary incontinence

A

1009-6604(2017)12-1097-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.013

*通訊作者，E-mail:869754897@qq.com

2016-10-07)

2017-05-18)

李賀瓊)