張艷飛 綜述 丁士剛 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，呼和浩特 010050)

·文獻(xiàn)綜述·

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診斷及內(nèi)鏡治療進(jìn)展*

張艷飛 綜述 丁士剛①**審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，呼和浩特 010050)

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST) 最早于1993年由日本學(xué)者Kudo提出，它是結(jié)直腸的一種特殊平坦型病變，直徑>1 cm，傾向于沿腸壁側(cè)向生長或環(huán)腸壁生長，而不是向腸壁深部垂直生長[1]。LST形態(tài)多樣，病理亞型較多，常規(guī)內(nèi)鏡下很容易漏診。LST與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，隨著病變直徑增加，黏膜下浸潤癌的發(fā)生率為4.4%～20.6%，其中混合結(jié)節(jié)型和假凹陷型惡變率較高[2]。因此，對LST的診斷與治療進(jìn)行深入研究具有重要意義。

1 內(nèi)鏡下分型

1996年Kudo[3]根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)將LST分為顆粒型(granular type，LST-G)和非顆粒型(non-granular type，LST-NG)，前者表面有均一或不均一結(jié)節(jié)，后者表面光滑。LST-G分為均一結(jié)節(jié)型(homogeneous type，LST-GH)和混合結(jié)節(jié)型(nodular mixed type，LST-GM)。LST-NG分為平坦隆起型(flat elevated type，NG-F)和假凹陷型(pseudodepressed type，NG-PD)。但LST-GM有多種形態(tài)，有時LST-GH和LST-GM很難區(qū)別，Shigita等[4]提出根據(jù)顆粒和結(jié)節(jié)的大小，LST-G可分為以下三型:1型，形態(tài)均一的顆粒中含有均一的直徑<5 mm的小結(jié)節(jié)；2型，顆粒和直徑5～10 mm的小結(jié)節(jié)混合存在；3型，合并直徑≥10 mm的大結(jié)節(jié)。近年來，Miyamoto等[5]提出“skirt”的概念，主要見于直腸LST-GM，內(nèi)鏡下具有以下特點：①見于LST病變邊緣；②表現(xiàn)為幾乎沒有隆起的扁平病變；③可見寬廣小凹?！皊kirt”是一種新發(fā)現(xiàn)的病變，有別于增生性息肉和低級別異型增生。普通內(nèi)鏡很難發(fā)現(xiàn)“skirt”，而“skirt”的出現(xiàn)預(yù)示內(nèi)鏡下治療后局部有復(fù)發(fā)可能[6]。

2 診斷

在臨床實踐中，雖然常規(guī)內(nèi)鏡檢查后可能出現(xiàn)間期癌，但是對于LST認(rèn)識不足甚至漏診也容易導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生。因此，如何在常規(guī)結(jié)腸鏡基礎(chǔ)上結(jié)合其他檢查提高LST的檢出率值得研究。

2.1 放大內(nèi)鏡(magnify endoscopy，ME)聯(lián)合染色內(nèi)鏡(staining endoscopy，SE)

LST為平坦型病變，內(nèi)鏡下可能僅見到病變部位黏膜形態(tài)異常、色澤輕度發(fā)紅或蒼白、血管網(wǎng)不清或消失、黏膜易出血或無名溝中斷。對可疑病變進(jìn)行0.4%靛胭脂或0.05%結(jié)晶紫染色，再使用放大內(nèi)鏡將圖像放大到75～90倍進(jìn)行pit分型，可通過腺管開口形態(tài)判斷病變是否具有侵襲性[7]。放大內(nèi)鏡下腺管開口類型對鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變意義重大，同時還可以大致判斷浸潤深度。Kudo等[8]研究顯示對于NG-F和NG-PD病變，Ⅲ、Ⅴ型腺管開口診斷侵襲性癌變的敏感性分別為55.5% 和63.6%，特異性分別為92.6%和83.3%，準(zhǔn)確性分別為83.3%和75.9%。

電子染色內(nèi)鏡的優(yōu)點為結(jié)合放大內(nèi)鏡與染色技術(shù)，可以清晰地觀察腸道黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)，根據(jù)pit分型判斷腺管開口類型，初步確定病變類型。放大內(nèi)鏡聯(lián)合可擴(kuò)展電子分光色彩強(qiáng)調(diào)技術(shù)(flexible spectral imaging color enhancement，F(xiàn)ICE)對LST的診斷和治療具有較高的臨床價值，其判斷LST中腺瘤性病變的敏感性為75%，特異性為89.5%，準(zhǔn)確率為87%[9]。近年來，通過窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察微血管形態(tài)和表面微結(jié)構(gòu)，已廣泛用于上消化道早期腫瘤的判斷，在對大腸腺瘤的診斷、性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性及特異性方面NBI與FICE效果相當(dāng)[10，11]。Takata等[12]研究顯示NBI放大內(nèi)鏡下，不管何種組織類型，表面微結(jié)構(gòu)不清更多見于LST-NG，在管狀腺瘤和黏膜層或黏膜下淺層浸潤癌，微血管密集和扭曲更多見于LST-G，而蜂窩狀微血管和微血管中斷或消失更多見于LST-NG。但Hayashi等[13]研究顯示，NBI放大內(nèi)鏡觀察到的表面微結(jié)構(gòu)與染色后放大內(nèi)鏡觀察到的pit分型并不完全一致，對于表面結(jié)構(gòu)規(guī)則的病變，二者具有很好的一致性，對于表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則的病變，通過染色后放大內(nèi)鏡觀察到的pit分型更加精細(xì)。

2.2 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)

CLE是將電子內(nèi)鏡和共聚焦顯微鏡相結(jié)合的一種特殊內(nèi)鏡，也稱為“細(xì)胞學(xué)內(nèi)鏡”或“顯微內(nèi)鏡”。Kudo等[8]研究顯示在NG-F和NG-PD類型中檢出EC3b型病變，細(xì)胞內(nèi)鏡和組織病理具有很好一致性，敏感性分別為66.7%和72.7%，特異性分別96.3%和94.4%，準(zhǔn)確率分別為88.9% 和86.2%。

2.3 計算機(jī)斷層結(jié)腸成像(computed tomographic colonography，CTC)

CTC通過對腸道各個層面的影像進(jìn)行重建產(chǎn)生三維圖像，與結(jié)腸鏡相比，具有無創(chuàng)、節(jié)約人力等優(yōu)點。Kakugawa等[14]報道結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的LST，CTC的檢出率為86% (LST-G占97%， LST-NG占71%)，其中20～29 mm病變檢出率為73%，30～39 mm病變檢出率為83%，40～59 mm病變檢出率為88%，≥60 mm病變檢出率為97%。Togashi等[15]研究顯示60%的LST可通過CTC準(zhǔn)確檢出，大多數(shù)形態(tài)與內(nèi)鏡下表現(xiàn)一致，但LST-G的檢出率明顯高于LST-NG(71% vs. 31%，P=0.013)，鑒于LST-NG較低的檢出率，選擇CTC時應(yīng)注意。

3 內(nèi)鏡治療

LST由于形態(tài)特殊，內(nèi)鏡下治療較其他帶蒂、亞蒂及較小的息肉困難，原則上，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低采用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除，殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。結(jié)腸鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)LST，不主張組織活檢，因為組織活檢不能反映病變?nèi)?，還有可能導(dǎo)致病變組織與黏膜下層或肌層粘連，給隨后的內(nèi)鏡下治療造成困難[16]。腸壁浸潤深度影響LST的治療，對于顆粒型出現(xiàn)大結(jié)節(jié)或凹陷及非顆粒型LST，有黏膜下浸潤和多灶浸潤的風(fēng)險，應(yīng)該行內(nèi)鏡下整塊切除[17]。

3.1 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)

EMR常見的方法有標(biāo)準(zhǔn)EMR、分片EMR (endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)、透明帽輔助法EMR等。2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)推薦整塊EMR切除法應(yīng)限于結(jié)腸病變≤20 mm及直腸病變≤25 mm，不能完整切除或局部復(fù)發(fā)的危險因素包括病變>40 mm、位于回盲瓣及之前切除失敗[18]。對于直徑>2 cm的病變，標(biāo)準(zhǔn)EMR無法整塊切除病灶，Salyers等[19]采用對邊緣的殘留病變進(jìn)行氬離子凝固治療，Petruzziello等[20]選擇EPMR。但EPMR常缺乏完整的組織病理學(xué)評估，還可能殘留病變，引起復(fù)發(fā)，同時由于瘢痕組織形成，復(fù)發(fā)病變再做EMR、EPMR或ESD都較困難，易發(fā)生出血和穿孔。Shigita等[4]研究顯示LST-G中1型病變發(fā)生癌變或黏膜下浸潤的風(fēng)險較低，可選擇EPMR。當(dāng)選擇EPMR時，切除的片數(shù)應(yīng)盡可能少。Oka等[21]報道EPMR超過3片的復(fù)發(fā)率(10.3%～25.5%)高于2片或整塊切除的復(fù)發(fā)率(2.3%～4.9%)，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.013)。

3.2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)

為一次性完整切除病變，多數(shù)學(xué)者主張巨大LST要行ESD治療。張海平等[22]meta分析顯示，ESD較EMR在整塊切除率(OR=15.45，P<0.00001)、完整切除率(OR=8.44，P<0.0001)、局部復(fù)發(fā)率(OR=0.06，P<0.001)方面存在顯著優(yōu)勢，且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對于直徑>2 cm的大腸LST，可優(yōu)先選擇ESD。張晨等[23]對120例直腸 LST行ESD，整塊切除率為98.3%，完整切除率為95.0%，完整治愈切除率為90.8%，術(shù)后出血發(fā)生率為4.2%，穿孔率為3.3%，平均隨訪32.6月的復(fù)發(fā)率為0.8%。Shigita等[4]報道LST-G中2、3型發(fā)生癌變的風(fēng)險較高，3型發(fā)生SM深層浸潤的風(fēng)險高于2型，ESD可對這兩類病變進(jìn)行整塊切除。Cipolletta等[24]研究顯示對于直腸較大病變，ESD具有很好的安全性?？紤]到患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對于一些術(shù)前難以確診的直腸LST，診斷性ESD通常也被認(rèn)可[25]。但對位于游離腸段、病變累及≥2個皺襞、巨大病變、有瘢痕病變或局部復(fù)發(fā)病變，ESD難度加大，需要特別注意[26]。

3.3 預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Pre-cut-EMR)

隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)有部分改良，病灶環(huán)周切開再行部分黏膜下剝離而后圈套切除的技術(shù)被國外稱作優(yōu)化的混合ESD(optimized hybrid ESD)。Pre-cut-EMR可一次性整塊切除直徑>2 cm的LST，與EPMR相比，能避免病灶殘留及復(fù)發(fā)；與ESD相比，Pre-cut-EMR所致的出血及穿孔風(fēng)險低，且手術(shù)操作時間短，技術(shù)難度低。Bae等[27]一項前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，Pre-cut-EMR平均操作時間短于ESD(27.4 min vs. 40.6 min，P=0.005)，2組整塊切除率(94.1% vs. 100%，P=0.493)、完整切除率(91.2% vs. 93.5%，P>0.999) 和穿孔率 (8.8% vs. 6.5%，P>0.999)均相似。金燕等[28]通過Pre-cut-EMR治療65例直徑(2.4±1.7)cm的 LST，整塊切除率和完整切除率均達(dá)100.0%，無 一例發(fā)生穿孔。

3.4 內(nèi)鏡黏膜下隧道法剝離術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)

2009年令狐恩強(qiáng)[29]率先將“內(nèi)鏡隧道技術(shù)”應(yīng)用于食管大面積早期癌及癌前病變的治療，并于2016年創(chuàng)立了以黏膜下隧道為基礎(chǔ)的改良ESTD，用于結(jié)腸巨大LST的內(nèi)鏡下治療[30]。丁小云等[31]報道2例ESTD治療直腸LST，通過內(nèi)鏡在腸黏膜下建立隧道，降低直腸LST內(nèi)鏡下黏膜剝離難度，縮短操作時間，保證病變完整大塊切除。Sakamoto等[32]對78例隧道法ESD和57例常規(guī)ESD治療LST-NG進(jìn)行對比，隧道法與常規(guī)法的整塊切除率[100.0% (78/78) vs. 91.2% (52/57)，P=0.02]及切除速度[(20.4±10.2)mm2/min vs.(16.2±10.2)mm2/min，P=0.02]均有統(tǒng)計學(xué)差異，常規(guī)法對嚴(yán)重纖維化病變的整塊切除率僅為50.0%，且并發(fā)癥發(fā)生率高于隧道法。

3.5 反轉(zhuǎn)法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(retroflex endoscopic mucosal resection，REMR)

對于距肛緣2 cm以內(nèi)的病變，由于受肛管收縮的影響，軟式內(nèi)鏡無法提供良好視野，還有隱藏于升結(jié)腸深大皺襞口側(cè)盲區(qū)的病變，均可以通過反轉(zhuǎn)法進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。Yang等[33]提出采用REMR對超低位直腸大型平坦型病變進(jìn)行微創(chuàng)切除，18例應(yīng)用該術(shù)式后16例(88.8%)腫瘤完整切除，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)利用軟式內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)的反轉(zhuǎn)提供對病變的良好視野，選擇在內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)時能順利通過內(nèi)鏡鉗孔道的常規(guī)EMR附件進(jìn)行治療，具有操作方法簡單，手術(shù)視野清晰，評價效果準(zhǔn)確和完美保全肛門等優(yōu)點，具有推廣價值。

3.6 多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)(multi-band mucosectomy，MBM)

利用套扎技術(shù)內(nèi)鏡下切除病變組織在國內(nèi)外均有報道，主要應(yīng)用于上消化道病變。對于結(jié)腸某些特殊部位，如回盲部、肝曲、脾曲、乙狀結(jié)腸等, 易造成病變隱蔽, 內(nèi)鏡視野不能完整暴露，ESD操作困難，尤其是較大病變，即使采用EPMR仍耗時較長, 出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。賈愛芹等[34]報道1例結(jié)腸鏡下MBM治療巨大結(jié)腸LST，完整切除病變, 無并發(fā)癥發(fā)生, 為此類病變提供內(nèi)鏡下治療的新方法，值得探索研究。由于該方法不能完整切除病灶，無法對側(cè)切緣進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)判斷，術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪非常重要。

3.7 注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(underwater endoscopic mucosal resection，UEMR)

結(jié)直腸LST行EPMR術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，日本學(xué)者推薦ESD作為內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸病變后復(fù)發(fā)或殘留的標(biāo)準(zhǔn)治療，但對于EPMR術(shù)后復(fù)發(fā)的腺瘤，EMR和ESD的整塊切除率均較低，分別為39%和56%[35]。2012年Binmoeller等[36]首次報道UEMR切除較大的結(jié)直腸扁平息肉，60例62處病變均完整切除，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，54例隨訪中僅1例在手術(shù)瘢痕外發(fā)現(xiàn)<5 mm腺瘤。Kim等[37]報道，UEMR作為一種有效的補(bǔ)救措施，比EMR有更高的整塊切除率(47.2% vs. 15.9%)和完整切除率(88.9% vs. 31.8%)，復(fù)發(fā)率也顯著低于EMR (10% vs. 39.4%)。

3.8 腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合結(jié)直腸手術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative colorectal surgery，LESC-CR)

國內(nèi)稱其為雙鏡聯(lián)合技術(shù)，其在胃腸道的應(yīng)用有2種形式：腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)和內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)[38]。盡管結(jié)直腸ESD已經(jīng)相當(dāng)成熟，但對于有些情況仍然比較棘手，比如病變周圍多發(fā)憩室、既往EMR或活檢導(dǎo)致漿膜下較硬的纖維化改變。因此，有學(xué)者提出LESC-CR治療內(nèi)鏡下難以完整切除的結(jié)直腸LST，在完整切除病變同時，盡可能少地切除正常腸段[39]。曹廣等[40]認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡應(yīng)用于特殊部位直徑小的良性病變及Tis～T2期惡性結(jié)直腸腫瘤，可發(fā)揮雙鏡優(yōu)勢，尤其適用于單鏡難以定位或完全切除的病變，可提高定位精確性，術(shù)中結(jié)腸鏡探查和活檢可避免病變遺漏，提高手術(shù)安全性。

4 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對大腸LST的檢出率提高，如何完整切除病變、減少并發(fā)癥及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為關(guān)注點，具體處理策略依賴于病變類型、大小、位置、操作技術(shù)難度及當(dāng)?shù)丶夹g(shù)等因素，需要根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

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A

1009-6604(2017)12-1117-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.018

北京大學(xué)“985工程”(臨床醫(yī)院合作專項)建設(shè)項目(2014-3-1)

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，E-mail：dingshigang222@163.com

①(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

2017-01-09)

2017-04-16)

李賀瓊)