張麗瓊，周曉娜，季文凱，楊春鑫，陳 劍，劉訓(xùn)強(qiáng)

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 1．超聲科；2．血管外科，云南 昆明 650051）

近年來(lái)，隨著各科室介人手術(shù)量的不斷增多，股肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤（femoral artery pseudoaneurysm，F(xiàn)AP） 并發(fā)癥患者相對(duì)增多，采用瘺口壓迫加超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶（ultrasound guided percutaneous thrombin injection，UGTI） 治療股肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤具有壓迫時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、無(wú)創(chuàng)傷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院超聲科及血管外科于2015年6月-2019年9月間采用瘺口壓迫加UGTI 治療股肱動(dòng)脈FAP17例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17 例，男性12 例，女性5 例，平均年56.7 歲（38～86 歲）。單純型（只有1 個(gè)瘺口） 15例，復(fù)雜型（有2 個(gè)瘺口） 2 例。其中右股動(dòng)脈FAP6 列，左股動(dòng)脈FAP5 列，右肱動(dòng)脈FAP4 列，左肱動(dòng)脈FAP2 列。FAP 平均體積為6.4cm3，瘺口平均直徑約為2.40mm。所有患者均先行超聲檢查，明確FAP 的位置、大小、瘤腔體積及漏口大小及漏口個(gè)數(shù)，見(jiàn)表1、圖1、2，并使用超聲探頭壓迫瘺口明確動(dòng)脈內(nèi)血流不能再進(jìn)入FAP 腔內(nèi)才在瘺口加UGTI 聯(lián)合治療。

圖1 假性動(dòng)脈瘤形成

圖2 超聲下假性動(dòng)脈瘤瘺口

表1 患者基本資料及假性動(dòng)脈瘤的相關(guān)參數(shù)

1.2 手術(shù)方法

先在超聲下確定FAP 的位置、大小及瘤頸位置、直徑、血流速度及打注射用血凝酶最佳進(jìn)針點(diǎn)、方向，并在體表標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，使用超聲探頭壓迫FAP 瘺口確定能完全壓住瘺口。常規(guī)消毒，不需局麻，將注射用凝血酶粉500 單位用0.9%生理鹽水3mL 溶解后抽入5mL 注射器備用，無(wú)菌手套內(nèi)擠入耦合劑，超聲探頭置于無(wú)菌手套內(nèi)，手套外再涂上無(wú)菌耦合劑，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下，使用超聲探頭壓住FAP 瘺口，在超聲監(jiān)視下將5mL注射器針頭經(jīng)皮預(yù)先定位點(diǎn)及方向穿刺進(jìn)入FAP瘤腔內(nèi)，見(jiàn)圖3、4，此時(shí)注射器內(nèi)有鮮血進(jìn)入注射器內(nèi)，根據(jù)FAP 的大小向瘤腔內(nèi)注入300～1000U 的血凝酶后拔除注射器針頭，繼續(xù)使用超聲探頭壓迫住FAP 瘺口5min 后緩慢放松超聲探頭，再行超聲檢查明確FAP 瘺口已無(wú)血流進(jìn)入瘤腔及瘤腔內(nèi)完全形成血栓，見(jiàn)圖5，動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段血流良好，穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌紗布無(wú)張力包扎，該部位關(guān)節(jié)制動(dòng)24h 術(shù)后觀(guān)察FAP 位置青紫、包塊有無(wú)增大，肢體遠(yuǎn)端皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)、聽(tīng)診有無(wú)雜音。術(shù)后24～72h 復(fù)查血管彩超。

圖3 操作時(shí)超聲醫(yī)師壓住瘺口

圖4 彩超下針頭進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤內(nèi)

圖5 操作完成后彩超假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，瘺口消失。

2 結(jié)果

本組17 例股肱FAP 患者均在瘺口局部壓迫加UGTI 聯(lián)合治療均一次性治療成功，成功率為100%，注射凝血酶總劑量為300～1000U，平均為530U，其中1 例復(fù)雜型因FAP 體積大，有2 個(gè)瘺口，操作完成后仍有另一瘺口漏血，再次瘺口局部壓迫加UGTI 聯(lián)合治療后成功，所需凝血酶劑量更多。術(shù)中術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)段動(dòng)脈血栓形成、感染、復(fù)發(fā)、大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后24～72h 復(fù)查彩超提示FAP 瘤腔內(nèi)及瘺口為疏密不均血栓回聲，遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流通暢。術(shù)后隨訪(fǎng)1 個(gè)月行超聲檢查無(wú)復(fù)發(fā)，F(xiàn)AP 腔明顯縮小，瘤腔內(nèi)血栓化，瘺口消失。

3 討論

近年來(lái)，隨著各科室微創(chuàng)介人手術(shù)量的不斷增多，由于股肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)大動(dòng)脈鞘、血管閉合器的應(yīng)用、置管溶栓手術(shù)動(dòng)脈鞘留置、穿刺點(diǎn)壓迫松弛、過(guò)早彎曲下地活動(dòng)以及圍手術(shù)期抗血小板聚集藥、抗凝藥物的應(yīng)用等原因，發(fā)生醫(yī)源性FAP 并發(fā)癥患者明顯增加[1]。有報(bào)道稱(chēng)發(fā)生率為1.0%～7.7%[2]。股肱FAP 彩超檢查準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%[3]，由于FAP 一般不能自愈，可導(dǎo)致破裂、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞或壓迫神經(jīng)，因此應(yīng)盡早采取治療。FAP 不包含動(dòng)脈壁的所有層[4]。FAP 有外科手術(shù)、介入下覆膜支架封堵瘺口、單純壓迫，超聲下壓迫、凝血酶注射栓塞等多種治療方法。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療包括假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[5]；介入下覆膜支架封堵瘺口因股肱動(dòng)脈位于關(guān)節(jié)處，會(huì)覆蓋分支動(dòng)脈，費(fèi)用高昂，且以后有形成血栓可能；單純壓迫往往因不能準(zhǔn)確壓迫到瘺口處而效果欠佳；Fellmeth 等首先報(bào)道了在超聲下瘺口局部壓迫治療，取得滿(mǎn)意效果，其治愈率為87%[6]，但使醫(yī)生勞累，并引起患者疼痛，復(fù)發(fā)率偏高；采用UGTI治療可使瘤腔內(nèi)血液快速凝固血栓化，臨床效果良好[7]，具有較高的成功率。但凝血酶可能會(huì)通過(guò)瘤頸進(jìn)入動(dòng)脈遠(yuǎn)段而形成血栓。結(jié)合FAP 上述后兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我們使用超聲探頭局部壓迫FAP 瘺口加UGTI 治療股肱FAP 既使瘤腔內(nèi)血液全部快速凝固血栓化，又可防止推入瘤腔的凝血酶及血凝塊通過(guò)瘺口進(jìn)入動(dòng)脈。

我們采用局部壓迫瘺口加UGTI 治療股肱FAP操作中需注意以下幾點(diǎn)：(1)操作前需先使用超聲探頭明確能壓住FAP 瘺口才可以進(jìn)行此方法治療，我院有3 例FAP 因瘺口較大超聲探頭不能完全壓住FAP 瘺口而采取外科開(kāi)刀修補(bǔ)手術(shù)治療；(2)UGTI 完成拔出針頭后仍需繼續(xù)使用超聲探頭完全壓迫住瘺口5min 以上，若超聲檢查FAP 瘤腔內(nèi)未完全血栓化及瘺口仍有血流進(jìn)入瘤腔，需延長(zhǎng)壓迫或再次在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療；(3)操作治療結(jié)束后瘺口處無(wú)需加壓包扎，穿刺點(diǎn)關(guān)節(jié)需避免彎曲6～24h；(4)停用抗凝藥物[8]，合并動(dòng)靜脈瘺被視為UGTI 的禁忌癥[9]；⑸操作后細(xì)心觀(guān)察病變處大小變化、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及聽(tīng)診有無(wú)再出現(xiàn)血管雜音。

綜上所述，采用局部瘺口壓迫加UGTI 治療股肱動(dòng)脈FAP 具有壓迫時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣。