成星函 程 蕾 張繼梅 左欣曌 孔 偉 熊光武

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦兒中心，重慶 401120)

·臨床研究·

腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂

成星函 程 蕾 張繼梅 左欣曌 孔 偉 熊光武*

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦兒中心，重慶 401120)

目的探討腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)(laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension，LPASLS)治療盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的安全性和可行性。方法回顧性分析2016年11月～2017年7月9例LPASLS治療盆腔器官脫垂的臨床資料。7例為POP-Q分度Ⅲ度，2例為網(wǎng)片懸吊術(shù)后并發(fā)癥。主觀治愈定義為術(shù)后患者無任何自覺癥狀；客觀治愈定義為術(shù)后盆腔器官脫垂POP-Q分度為0度。結(jié)果腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)均順利完成，其中7例同時行全子宮切除，8例行陰道前壁修補，1例行陰道后壁修補，3例行會陰修補。手術(shù)時間90～140(117.8±20.0)min。術(shù)中出血30～100(54.9±24.2)ml。術(shù)中并發(fā)癥3例，包括1例乙狀結(jié)腸漿肌層損傷，1例膀胱漿肌層損傷，1例盆底血管損傷。術(shù)后5例骶尾部疼痛不適感，均在3～4天自行緩解。術(shù)后隨訪1～8(4.3±2.1)月，主觀治愈率和客觀治愈率均為100%(9/9)。結(jié)論對于盆腔器官脫垂，腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)是安全、可行的。

盆腔器官脫垂； 腹腔鏡手術(shù)； 骶棘韌帶懸吊術(shù)

腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)曾廣泛應(yīng)用于治療盆腔器官脫垂，通過分離恥骨后和盆側(cè)壁間隙暴露骶棘韌帶[1]，但剝離面廣，出血風(fēng)險高，手術(shù)時間長。我們改變?nèi)肼罚ㄟ^分離直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)之間的疏松組織暴露骶棘韌帶，即腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)，2016年11月～2017年7月施行9例，操作簡單，可以維持陰道的正常解剖軸向，術(shù)后隨訪1～8(4.3±2.1)月，均獲治愈，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡45～66(54.8±7.0)歲。妊娠1～5(3.6±1.3)次；分娩1～3次，無巨大兒陰道產(chǎn)史。7例因自覺陰道脫出物就診，婦科檢查3例為子宮脫垂合并陰道前壁和后壁脫垂，3例子宮脫垂合并陰道前壁脫垂，1例僅有子宮脫垂，均為POP-Q分度(Pelvic Organ Prolapse Quantification System)Ⅲ度；另外2例為網(wǎng)片懸吊術(shù)后并發(fā)癥，其中1例腹腔鏡宮頸骶前懸吊術(shù)后3年，腰骶部疼痛2個月，陰道壁再次膨出，POP-QⅡ度，另1例腹腔鏡全子宮、雙側(cè)輸卵管切除、陰道骶前懸吊術(shù)后2年，陰道異常出血9個月，診為術(shù)后網(wǎng)片侵蝕。

4例有腹部手術(shù)史，其中1例因子宮肌瘤、膽囊結(jié)石先后行開腹全子宮、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例因腹痛行腹腔鏡探查，1例因子宮脫垂行腹腔鏡陰道前壁懸吊、宮頸骶前懸吊術(shù)，1例因子宮脫垂、子宮肌瘤和闌尾炎先后行腹腔鏡全子宮、雙側(cè)輸卵管切除、陰道骶前懸吊術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)。絕經(jīng)后6例。合并高血壓1例，子宮肌瘤、宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變1例。

病例選擇標準：脫垂超出處女膜且有癥狀；無生育要求，不要求保留子宮；排除有嚴重心肺疾病等合并癥無法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前3 d常規(guī)碘伏陰道擦洗每日2次，1例絕經(jīng)后陰道黏膜有明顯萎縮者同時予以局部涂抹雌三醇軟膏。術(shù)前晚甘油灌腸劑清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)步驟 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，膀胱截石位。在臍孔穿刺建立人工氣腹，置入10 mm trocar和腹腔鏡，改頭低臀高位。左側(cè)中下腹置入2個5 mm trocar，右側(cè)麥氏點置入1個5 mm trocar。

有子宮者常規(guī)切除子宮，根據(jù)患者要求切除雙側(cè)附件或輸卵管，合并陰道前壁膨出、陰道后壁膨出或會陰體薄弱者常規(guī)行傳統(tǒng)陰道前壁修補、陰道后壁修補或會陰修補術(shù)，之后行骶棘韌帶懸吊術(shù)。

后路骶棘韌帶懸吊術(shù)：①辨認右側(cè)輸尿管位置，于右側(cè)直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)1～2 cm縱向打開后腹膜長約8 cm，逐層鈍銳結(jié)合分離疏松組織，暴露右側(cè)骶棘韌帶內(nèi)側(cè)段，助手從陰道觸及坐骨棘，尋找骶棘韌帶，術(shù)者于腹腔鏡下左手用分離鉗輕輕牽拉骶棘韌帶，進一步確認骶棘韌帶。②暴露骶棘韌帶后，于韌帶內(nèi)側(cè)段的上緣，用0號愛惜邦不可吸收線間斷垂直縫合2針，深3～5 mm，2針間距5～6 mm。助手用卵圓鉗夾紗布團伸入陰道，抬高右側(cè)穹隆和陰道頂端，愛惜邦線穿過已縫合關(guān)閉的陰道頂端全層，勿縫穿黏膜層，拉緊縫線，牽拉陰道頂端至距離骶棘韌帶1.5～2 cm處打結(jié)，將陰道殘端懸吊于骶棘韌帶。③卵圓鉗夾紗布團再次伸入陰道，將陰道殘端抬高再放松，檢查陰道頂端活動度為1～2 cm。消毒陰道，檢查陰道殘端及陰道前后壁無膨出、出血。④可吸收線關(guān)閉盆腹膜。術(shù)中如有出血用雙極電凝止血。

1.2.3 術(shù)后處理 按全子宮切除、陰道前后壁修補術(shù)后常規(guī)護理，根據(jù)陰道前后壁修補及術(shù)中具體情況，酌情保留尿管2～5 d，適當使用抗生素，拔除尿管后觀察排尿情況，必要時測定殘余尿或再次留置尿管。

術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，了解排尿情況、陰道內(nèi)有無腫塊脫出感或壓迫感，婦科檢查及POP-Q分度，測量陰道軸向偏離度(陰道軸向定義為從陰道頂端中點至陰道口中心點的方向軸，患者取截石位，以水平面和矢狀切面為參照面，分別測量陰道軸向與兩個參照面之間的最小夾角并記錄)。主觀治愈定義為術(shù)后患者無任何自覺癥狀；客觀治愈定義為術(shù)后POP-Q分度為0度[1]。

2 結(jié)果

均行腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)，其中7例行全子宮切除術(shù)，8例行陰道前壁修補，1例行陰道后壁修補，3例行會陰修補術(shù)，手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間90～140(117.8±20.0)min。術(shù)中出血30～100(54.9±24.2)ml。因網(wǎng)片懸吊術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的2例，術(shù)中均見網(wǎng)片與周圍組織粘連嚴重，在分離腹膜時，1例損傷乙狀結(jié)腸漿肌層，1例損傷膀胱漿肌層，均在腹腔鏡下修補成功。1例縫合骶棘韌帶時發(fā)生盆底血管損傷，直接將懸吊線打結(jié)后出血停止。未發(fā)生其他術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后肛門排氣時間1～2 d，保留尿管時間1～12(5.8±3.4)d，術(shù)后住院日4～12(7.1±2.7)d，出院時均大小便正常。5例術(shù)后骶尾部疼痛不適感，下肢感覺及肌張力均正常，外陰感覺無異常，未予以特殊干預(yù)，疼痛不適感均在3～4天后自行緩解。

術(shù)后隨訪1～8(4.3±2.1)月。主觀、客觀治愈率均為100%(9/9)。均無陰道頂端脫出癥狀和體征，無尿潴留和尿失禁，2例已開始性生活，無性交困難和性交痛主訴。婦科檢查：按照POP-Q分度均為0度，陰道軸向偏離度：向右側(cè)偏離5°～15°，向背側(cè)偏離5°～10°。

3 討論

3.1 腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)的優(yōu)勢

骶棘韌帶位于盆腔后半部，位置恒定，粗壯有力，是陰道殘端懸吊的有效附著點[2]。骶棘韌帶懸吊術(shù)是將陰道頂端懸吊于骶棘韌帶，同時將陰道上段提高至肛提肌板以上，治療陰道穹隆和子宮脫垂短期有效率達90%以上[3,4]。骶棘韌帶懸吊術(shù)可作為子宮切除術(shù)的一種輔助手段以防止術(shù)后發(fā)生陰道穹隆膨出[5]。

由于骶棘韌帶位于盆腔后側(cè)壁，位置較深，經(jīng)陰道行骶棘韌帶懸吊暴露困難，需要特殊的縫合器械，主要靠術(shù)者觸摸引導(dǎo)下縫合，容易損傷坐骨神經(jīng)和陰部內(nèi)血管、骶叢血管出現(xiàn)大出血[6]。有文獻報道，經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)有約4.3%的患者需要輸血，坐骨神經(jīng)損傷率約為3%，發(fā)熱的患者高達10%[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下盆底結(jié)構(gòu)重建手術(shù)逐步得到開展，與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)相比，腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù)保留了開放恥骨后術(shù)式暴露好、可直視下縫合、不易損傷坐骨神經(jīng)、止血容易等優(yōu)點，同時腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，可接受性強[1]。若病情需要，術(shù)中可同時行Burch懸吊和陰道旁懸吊。

3.2 腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)的區(qū)別和技術(shù)要點

腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)通過分離恥骨后和盆側(cè)壁間隙暴露骶棘韌帶，打開腹膜的位置選擇在恥骨聯(lián)合上1～2 cm，腹膜打開后用鉗子鈍性分離恥骨后間隙、盆側(cè)壁和陰道旁間隙，向后分離至坐骨棘處，暴露閉孔神經(jīng)和血管，明確坐骨棘后，用分離鉗向后內(nèi)側(cè)方鈍性分離，清楚暴露骶棘韌帶外側(cè)段，而后分別縫合兩側(cè)的骶棘韌帶和陰道殘端側(cè)壁[1]。手術(shù)剝離面廣，步驟較繁瑣，術(shù)中易損傷膀胱和輸尿管，且術(shù)中將陰道殘端側(cè)壁的一側(cè)或兩側(cè)分別懸吊于同側(cè)骶棘韌帶，陰道側(cè)壁較薄者容易引起陰道壁撕脫、縫線穿透陰道壁、縫線裸露引起感染等，若術(shù)中縫合兩側(cè)骶棘韌帶，手術(shù)時間較長。

后路術(shù)式有兩個要點：一是骶棘韌帶分離暴露；二是縫合。骶棘韌帶走行于尾骨肌后方，從坐骨棘向后延伸到骶骨，雖然位置較深，靠近盆腔后壁，但通過改變?nèi)肼吠緩?，使術(shù)中暴露骶棘韌帶更容易，更快捷。于右側(cè)直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)直接打開腹膜，逐步暴露骶棘韌帶，剝離面相對小了很多，而且此處為疏松組織，避開主要的陰部血管和神經(jīng)區(qū)域，減少大出血的機率。

縫合骶棘韌帶是關(guān)鍵，其縫合深度及寬度必須合適?？p合過淺，可能造成強度不夠，容易發(fā)生韌帶撕裂而導(dǎo)致手術(shù)失??；縫合過深容易損傷骶骨側(cè)方和骶棘韌帶后方的血管和神經(jīng)。我們的體會是縫針穿過骶棘韌帶的1/2寬度即可，縫針穿過后可提拉縫線，查看韌帶縫合部位的寬度和厚度，測試縫線能否從骶棘韌帶上撕脫，以確定縫合的牢靠程度。

縫合陰道頂端時，深度必須足夠，需穿過已經(jīng)縫合關(guān)閉的陰道前壁和后壁全層，縫合就更為牢固、不易撕脫；然而，切忌縫線從已關(guān)閉的陰道殘端的可吸收線下方穿過，以防縫線暴露和感染。縫線的張力必須適度，張力過小則達不到懸吊的效果；張力過大，不僅可能引起縫線割裂陰道或韌帶組織而致懸吊失敗，而且可能發(fā)生術(shù)后疼痛或性交疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是性生活質(zhì)量。我們建議術(shù)中使用卵圓鉗夾紗布團伸入陰道，將陰道殘端抬高再松弛，使懸吊后陰道頂端活動度達1～2 cm為宜。

3.3 腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)的思考

腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)經(jīng)后路分離腹膜，打開骶前側(cè)方的后腹膜暴露骶棘韌帶，只需縫合一側(cè)的骶棘韌帶內(nèi)側(cè)段和陰道頂端即可達到很好的療效。術(shù)中可直視下檢查和確定韌帶和陰道頂端縫合的牢靠程度，有利于確保懸吊效果；檢查陰道頂端活動度，盡可能恢復(fù)陰道頂端正常的解剖位置，保證懸吊的陰道頂端有一定的活動度，可避免患者術(shù)后出現(xiàn)因過度牽拉引起的臀部疼痛不適感、性交疼痛和縫線割裂組織而致懸吊失敗。該術(shù)式術(shù)后陰道軸向改變小，僅向右側(cè)偏離5°～15°，向背側(cè)偏離5°～10°。該術(shù)式入路途徑避開了盆腔內(nèi)血管和神經(jīng)的豐富區(qū)域，術(shù)中發(fā)生大出血和神經(jīng)損傷的機率較小。本組9例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)中縫合骶棘韌帶時有1例發(fā)生盆底血管損傷出血，止血順利，無一例發(fā)生大出血；9例中，除5例術(shù)后出現(xiàn)骶尾部疼痛不適感均在3～4天后自行緩解外，無外陰感覺異常和下肢感覺及肌張力異常出現(xiàn)。此外，本組隨訪1～8(4.3±2.1)月，主觀、客觀治愈率均為100%(9/9)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，療效好。

由此可見，腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)在治療中盆腔臟器脫垂中安全、可行，是合并中盆腔臟器脫垂者的又一選擇，但需擴大樣本和長期隨訪加以證實。對于需要保留子宮的患者，此術(shù)式是否合適尚需進一步探索。

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LaparoscopicPosteriorApproachSacrospinousLigamentSuspensionforPelvicOrganProlapse

ChengXinghan,ChengLei,ZhangJimei,etal.

Women&ChildrenHealthCentre,TheThirdAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401120,China

XiongGuangwu,E-mail:xiong-gw@163.com

ObjectiveTo explore the safety and feasibility of laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension (LPASLS) in the treatment of pelvic organ prolapse (POP).MethodsClinical data of 9 patients with POP treated by LPASLS in our hospital from November 2016 to July 2017 were analyzed retrospectively. All the patients have clinical symptoms. Seven cases were stage Ⅲ on Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q), and the other 2 cases had complications after mesh surgery. The subjective cure was defined as no conscious symptom after the operation; the objective cure was defined as postoperative POP-Q stage being 0.ResultsAll the operations were completed successfully. The operative time was 90-140 min (mean, 117.8±20.0 min). The intraoperative blood loss was 30-100 ml (mean, 54.9±24.2 ml). Intraoperative complications occurred in 3 cases. The postoperative sacrococcygeal pain occurred in 5 cases and relieved in 3-4 days. After follow-ups for 4.3±2.1 months (range, 1-8 months), the subjective and objective cure rate were both 100% (9/9).ConclusionLPASLS is safe and feasible in the treatment of pelvic organ prolapse.

Pelvic organ prolapse; Laparoscopy; Sacrospinous ligament suspension

A

1009-6604(2017)12-1094-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.012

*通訊作者，E-mail：xiong-gw@163.com

2017-07-28)

2017-08-25)

王惠群)