孫媛媛 湯麗榮

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院婦科，北京 100006)

·臨床研究·

腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉26例報告

孫媛媛 湯麗榮*

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院婦科，北京 100006)

目的探討腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的經驗。方法2009年1月～2016年12月對26 例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉急診行腹腔鏡手術，根據術中情況，腹腔鏡下行囊腫剝除術或患側附件切除術。術后早期妊娠患者黃體酮20～40 mg肌肉內注射，1 次/d，連續(xù)3 d；中晚期妊娠患者硫酸鎂靜脈滴注，5 g/d，連續(xù)3 d。通過患者再次入院記錄、門診或電話隨訪妊娠結局。結果26 例均完成腹腔鏡手術。術中發(fā)現11 例卵巢壞死行患側附件切除術，其余15 例行患側卵巢腫物剝除術。手術時間20～60 min，平均47.8 min。術中出血10～400 ml，平均88.8 ml。住院時間2～16 d，平均5.8 d。術后21 例(80.8%)保胎治療。術后26 例均未出現流產、早產癥狀，繼續(xù)妊娠至足月分娩，13 例順產，13 例剖腹產；新生兒出生后1、5 min Apgar評分8～10分。結論腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉對妊娠是安全的，但對于大囊腫、妊娠晚期患者手術困難。

妊娠； 卵巢囊腫蒂扭轉； 妊娠結局

妊娠期是女性的特殊生理時期，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉是不容忽視的急腹癥，如何正確處理是臨床上一個很棘手的問題。妊娠期腹部增大，卵巢在腹腔內的活動余地增大，卵巢囊腫蒂扭轉的發(fā)生率較非孕期高2～3倍[1]。妊娠合并卵巢囊腫的并發(fā)癥發(fā)生率較非孕期高，也更容易發(fā)生破裂等并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～5%，較非妊娠期增加3～5倍[2]。卵巢囊腫破裂后，會出現腹腔內出血、腹膜炎、感染、感染中毒性休克，并可能導致胎兒流產、早產、宮內窘迫，甚至死胎，胎兒死亡率明顯升高[2]。在妊娠期這一特殊時期，卵巢囊腫蒂扭轉的處理與非妊娠期有顯著差別[3]，妊娠期卵巢囊腫蒂扭轉通常需要急診手術治療，但手術可能引起流產、早產。腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的報道不多，缺乏對術后妊娠結局的隨訪[4～6]。本文回顧分析我院2009年1月～2016年12月26例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉采用腹腔鏡手術治療的臨床資料，觀察妊娠結局，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26 例，年齡22～39 歲，中位年齡26 歲。7～34 孕周，中位數14孕周；15 例早期妊娠(7～12孕周)，8 例為中期妊娠(14～20孕周)，3 例晚期妊娠(30孕周2例，34孕周1例)。初產婦17 例，經產婦9 例。20 例術前1 周內發(fā)現卵巢囊腫，6 例術前4 周發(fā)現卵巢囊腫。均有腹痛發(fā)作。14 例惡心嘔吐，其余患者無明顯消化道癥狀。21 例婦科查體發(fā)現盆腔包塊，5例查體未發(fā)現明顯包塊。術前常規(guī)超聲檢查提示宮內妊娠存活和存在盆腔包塊。術前血白細胞(7.2～15.8)×109/L，中位數9.5×109/L，其中12 例術前血白細胞高于正常[(9.5～15.8)×109/L]。確診到手術時間2～19 h，平均5.6 h。

病例選擇標準：診斷卵巢囊腫蒂扭轉明確，并簽署腹腔鏡知情同意書。

排除標準：腹部手術史；合并心肺疾病不能耐受腹腔鏡；妊娠足月。

1.2 方法

全身麻醉。消毒后留置尿管。先取平臥位，經臍或臍上方切開1 cm，從切開處穿刺建立氣腹(氣腹壓力12 mm Hg)，置入10 mm trocar和30°腹腔鏡。探查腹腔改頭低腳高位，根據卵巢囊腫和子宮的位置，第二、三穿刺孔置入5 mm trocar，一般選擇左右下腹部相當于麥氏點和反麥氏點的部位，但要根據囊腫和子宮大小，調整1.5～2 cm。囊腫剝除術：卵巢囊腫蒂扭轉卵巢未壞死者沿蒂部輕柔恢復囊腫位置，為防止栓子脫落，可以先結扎卵巢靜脈和動脈。于囊腫壁最薄無血管處，切開卵巢皮質，吸凈囊液。提起卵巢皮質邊緣，逐漸分離囊壁，直到囊壁完全游離出來，將囊壁取出。附件切除術：卵巢已壞死行患側附件切除術。超聲刀沿輸卵管峽部、卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶切除，斷端加固電凝。術中避免觸碰子宮。所有標本術中送冰凍病理切片。術中常規(guī)行腹腔沖洗液細胞學檢查及冰凍病理檢查。

術后處理：早期妊娠患者黃體酮20～40 mg肌肉內注射，1 次/d，連續(xù)3 d；中晚期妊娠患者硫酸鎂靜脈滴注，5 g/d，連續(xù)3 d。術后密切觀察有無陰道流血、子宮收縮情況。通過患者再次入院記錄、門診或電話隨訪妊娠結局。

2 結果

囊腫直徑6～11 cm，其中≤10 cm 22例，>10 cm 4例。蒂扭轉180°～1080°，其中扭轉≤360°15 例，>360°～720° 9 例，扭轉1080° 2 例。囊腫呈黑紫色并壞死11 例，呈淺紫色15 例。11 例卵巢壞死行患側附件切除術，其余15 例行患側卵巢囊腫剔除術。手術時間20～60 min，平均47.8 min；術中出血10～400 ml，平均88.8 ml；住院時間2～16 d，平均5.8 d。腹水細胞學檢查結果顯示創(chuàng)傷間皮細胞，積血。術后病理：卵巢單純性囊腫12 例，卵巢黃體囊腫4 例，卵巢漿液性畸胎瘤2 例，卵巢漿液性囊腺瘤2 例，卵巢黏液性囊腺瘤2 例，卵巢單純性囊腫出血梗死2 例，黃體囊腫合并出血1 例，輸卵管系膜囊腫1 例。

26 例門診和電話隨訪至妊娠足月分娩。術后均未出現流產、早產癥狀，均繼續(xù)妊娠至足月分娩(順產13 例，剖宮產13 例)，新生兒均無畸形及窒息，新生兒出生后1、5 min Apgar評分8～10 分，新生兒體重3.10～4.21 kg，平均3.5 kg。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉是妊娠期的急癥，非孕期卵巢囊腫蒂扭轉發(fā)生率2%，妊娠期高達11%～50%[1]。妊娠后孕婦內分泌功能旺盛，囊內容物增加，易造成卵囊破裂或扭轉[2]。孕晚期一旦卵巢囊腫嵌頓于盆腔，可能會堵塞產道，甚至造成梗阻性難產，造成胎兒窘迫并增加剖宮產率[3]，一旦確診需要立即手術。本組26 例均急診手術，未發(fā)生破裂出血或者腹膜炎等情況，主要依賴于臨床的快速和準確診斷以及腹腔鏡手術及時處理。本組4例外院確診后轉診我院，確診后未立即手術，扭轉嚴重造成壞死，11 例(42.3%)卵巢壞死行患側附件切除術，其余15 例行患側卵巢囊腫剝除術。

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉我院以往采用開腹手術較多，開腹手術具有以下優(yōu)勢：直視下手術，學習曲線短，對于妊娠晚期在處理扭轉囊腫的同時行剖腹產。然而隨著技術進步，腹腔鏡手術安全性和有效性得到國內外研究印證。蔣成芳等[7]報道腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉6 例(年齡23～31 歲，平均27 歲；囊腫直徑范圍5～12 cm；初產婦5 例，經產婦1 例)，5 例行患側附件切除術，1 例行患側卵巢囊腫剝除術，手術順利，術后均無腹痛及陰道流血，未發(fā)生感染，切口愈合佳；所有患者均足月分娩，其中1 例因持續(xù)性枕橫位行剖宮產，1 例知情選擇剖宮產，其余均順利分娩，新生兒健康狀況良好。本研究顯示26 例術后均未出現流產、早產癥狀，均繼續(xù)妊娠至足月分娩，新生兒健康。Minig等[8]報道13 例卵巢囊腫蒂扭轉(孕周5～12 孕周，中位數7 孕周)接受腹腔鏡手術，均未出現手術并發(fā)癥和自然流產，無胎兒宮內發(fā)育遲緩、早產、先天性缺陷或新生兒并發(fā)癥。Mathevet等[9]報道47例腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉，其中46例無明顯并發(fā)癥，1例術后4 d發(fā)生流產。在胚胎發(fā)育處于穩(wěn)定期，子宮未過度增大，腹腔鏡下視野清楚，腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉是安全有效的。然而，對于妊娠晚期卵巢囊腫蒂扭轉建議選擇開腹手術，同期行卵巢囊腫手術和剖宮產，因為子宮占據腹腔空間，腹腔鏡手術十分困難，術后患者可能再次剖宮產?？梢?，腹腔鏡手術操作的順利與否常常受到子宮和卵巢尺寸的影響，手術成功與否直接影響術后妊娠結局，要掌握嚴格適應證。

腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉在一定條件下可保留卵巢。張斌等[10]對62 例卵巢囊腫蒂扭轉(蒂扭轉180°～1080°，其中<360° 19 例，360°～720° 21 例，>720° 22 例；顏色紫黑色26 例，紫色或正常36 例)行腹腔鏡下高位結扎卵巢動、靜脈，再將扭轉的卵巢復位，剔除卵巢囊腫，均成功保留患側卵巢。術后無血栓形成、感染等。術后l～3個月性激素水平恢復正常，6～43個月43 例患側卵巢有排卵。其中12 例孕婦，無流產，1 例早產，其余患者均足月分娩，母兒預后好?？梢姡谳^大的中心醫(yī)院，術后良好隨訪，患者有相關意愿可以在卵巢缺血情況下保留附件，但術前要充分與患者溝通知情，術中為防止栓子脫落，可以先結扎卵巢靜脈和動脈，再沿蒂部輕柔恢復囊腫位置，術后要密切觀察病情和隨訪。

術前急診超聲對于診斷有重要意義。本組術前超聲陽性率100%，診斷卵巢囊腫蒂扭轉及時準確，還可以判斷卵巢血運，對于妊娠合并闌尾炎、子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉、子宮肌瘤變性有一定鑒別診斷的意義。結合腹痛等臨床表現，B超提示有卵巢囊腫和宮內妊娠時，應高度懷疑妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的可能[11]。

綜上，腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉對妊娠是安全的，妊娠結局未受影響，但對于大囊腫、妊娠晚期患者手術困難，術前要有充分準備和預判。

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Experienceof26CasesofLaparoscopicSurgeryforPedicleTorsionofOvarianCystwithPregnancy

SunYuanyuan,TangLirong.

DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

TangLirong,E-mail:tlr1225@sina.com

ObjectiveTo investigate the experience of laparoscopic surgery for pedicle torsion of ovarian cyst with pregnancy.MethodsA retrospective analysis was made on 26 cases of pregnancy complicated with pedicle torsion of ovarian cyst receiving emergency laparoscopic surgery from January 2009 to December 2016 in our hospital. After the establishment of pneumoperitoneum, laparoscopic cyst dissection or accessory resection of the affected side was performed according to intraoperative conditions. Patients with early pregnancy were given progesterone 20-40 mg intramuscular injection, once a day for 3 days. Patients with late pregnancy were given intravenous drip of magnesium sulfate, 5 g daily for 3 days. The pregnancy outcome was recorded by readmission records, outpatient visits, or telephone follow-ups.ResultsLaparoscopic surgery was performed in all the 26 patients. During operation, 11 patients with ovarian necrosis underwent affected side resection, and the remaining 15 patients underwent enucleation of the affected ovary. The operation time was 20-60 min (average, 47.8 min). The intraoperative bleeding was 10-400 ml (average, 88.8 ml). The hospitalization time was 2-16 d (average, 5.8 d). There were 21 cases of postoperative tocolytic therapy (80.8%). All the 26 patients had no symptoms of miscarriage or premature delivery. They continued to term delivery, including 13 cases of spontaneous labor and 13 cases of caesarean section. The newborns were healthy, with 1- and 5-min Apgar scores of 8-10 points.ConclusionsIt is safe to treat the pregnancy complicated with pedicle torsion of ovarian cyst by laparoscopic surgery. Surgery is difficult for large cysts and late pregnancy.

Pregnancy; Pedicle torsion of ovarian cyst; Pregnancy outcome

A

1009-6604(2017)12-1091-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.011

*通訊作者，E-mail：tlr1225@sina.com

2017-09-28)

2017-10-17)

李賀瓊)