孫藝 趙曉航 葉紅禹 楊初見 易兵 馬建安

中節(jié)指動脈終末背側(cè)穿支筋膜瓣+植皮修復(fù)甲床缺損

孫藝 趙曉航 葉紅禹 楊初見 易兵 馬建安

目的 觀察中節(jié)指動脈終末背側(cè)筋膜瓣+植皮修復(fù)甲床缺損的療效。方法 回顧性分析2013年6月至2016年3月17例示中環(huán)小指甲床壞死、缺損患者采用中節(jié)指動脈終末背側(cè)穿支筋膜瓣+植皮修復(fù)，筋膜瓣供區(qū)直接縫合。結(jié)果 術(shù)后17例皮片均成活，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。隨訪3～24個月，平均16個月。其中1例術(shù)后3個月創(chuàng)面筋膜瓣修復(fù)處紅腫，有殘甲生長，再次手術(shù)去除殘甲，術(shù)后創(chuàng)口愈合良好。其余筋膜瓣+植皮處外形滿意，質(zhì)地柔軟，不臃腫，供區(qū)僅遺留線性瘢痕。結(jié)論 中節(jié)指動脈終末背側(cè)穿支筋膜瓣+植皮修復(fù)甲床缺損，對供區(qū)和手的外形損傷小，符合手部創(chuàng)面修復(fù)原則。血供可靠，不破壞重要血管，操作簡單，手術(shù)風(fēng)險低，外觀良好，滿足患者要求，是修復(fù)指甲床缺損、壞死較好的治療方法。

指筋膜瓣 移植 指動脈終末穿支

Objective To observe the curative effect of mid-terminal dorsal fascia flap and skin grafting on the repair of nail bed defect.Methods Retrospective analysis of 17 cases with a ring nail nail bed necrosis and defect who underwent middle fi nger[] artery end dorsal perforation fascia fl ap + skin graft repair，fascia fl ap for direct suture from June 2013 to March 2016 was performed. Results 17 cases of skin were survived and the incisions were the fi rst stage of healing. They were all followed up for 3 to 24 months，an average of 16 months. One case had wound fascia fl ap repair swelling and residual armor growth after 3 months later，wound healed after re-operation to remove residual arm. The other fascia fl ap + skin graft shape satisfaction，soft texture，not bloated，for the area only left a linear scar. Conclusion The midpoint of the infarcted dorsal metacarpal fascia fl ap and the skin graft repair the nail bed defect，and the damage to the donor area and hand shape is small，which is in accordance with the principle of hand wound repair. Blood supply is reliable and not destroy the important blood vessels，simple operation，low risk of surgery，good appearance to meet the requirements of patients is to repair nail bed defects，necrosis better treatment.

Refers to the fascia fl ap transplantation refers to the terminal terminal perforation

外傷性手指甲床缺損或甲床缺損伴末節(jié)指骨骨折比較常見，治療常用近節(jié)指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)及交腹皮瓣或趾甲瓣移植修復(fù)［1-2］。均可獲得滿意的臨床效果，但手術(shù)操作復(fù)雜、損傷大、要求高。2014年10月至2016年12月，作者采用中節(jié)指動脈終末背側(cè)穿支筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)修復(fù)指甲缺損創(chuàng)面+中厚層皮片植皮覆蓋筋膜瓣，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17例，男13例，女4例，年齡17～60歲，平均38歲。受傷原因：電刨傷10例、切割傷4例、沖壓傷3例。均為末節(jié)指甲脫落、甲床缺損，其中4例伴末節(jié)指骨骨折。均為外傷，急診Ⅰ期修復(fù)，筋膜切取面積約為1.0 cm×1.0cm～1.0cm×1.5cm。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒整個上肢，鋪巾后上彈力止血帶，壓力適中，術(shù)中采取平臥位。術(shù)中徹底清創(chuàng)，如有甲基質(zhì)殘留需完全切除，創(chuàng)面反復(fù)沖洗，雙氧水及高效碘沖洗，創(chuàng)面周緣電刀充分止血，6例合并末節(jié)指骨骨折均采用1.0mm或0.8mm克氏針固定。測量創(chuàng)面缺損面積，然后在中節(jié)背側(cè)一側(cè)赤白線作一約3cm“C”切口，切開皮膚、銳性分離中節(jié)背側(cè)皮膚至真皮層，保留皮下組織及血管網(wǎng)，筋膜血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處指動脈終末穿支發(fā)出點(diǎn)，顯微鏡下在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處找到指動脈終末穿支血管，以穿支血管及中心切取皮下組織和深筋膜，從深筋膜下間隙連帶部分疏松組織，切取層次為伸肌腱腱膜淺層，由近到遠(yuǎn)向遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)部掀起，將組織瓣向末節(jié)遠(yuǎn)端創(chuàng)面翻轉(zhuǎn)180°，皮下筋膜層向下，覆蓋于末節(jié)甲床缺損創(chuàng)面，筋膜組織瓣與創(chuàng)緣縫合數(shù)針固定，防止筋膜成團(tuán)回縮。術(shù)中松止血帶，觀察筋膜瓣滲血。于上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片，修剪成中厚皮片，植于翻轉(zhuǎn)筋膜瓣覆蓋創(chuàng)面上，打包加壓包扎，依次縫合手部創(chuàng)面，關(guān)閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

17例手指組織瓣植皮及中節(jié)背側(cè)皮膚全部成活，隨訪3～24個月，其中1例術(shù)后3個月末節(jié)筋膜瓣植皮區(qū)出現(xiàn)反復(fù)紅腫，滲液。再次入院擴(kuò)創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)甲根部分殘甲生長，術(shù)后再次徹底切除殘甲，電刀灼燒，術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，2年未復(fù)發(fā)。其余患者術(shù)后皮瓣外形良好，無臃腫，外觀滿意、顏色于手指周圍皮膚接近，各指各關(guān)節(jié)活動正常。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定［3］：優(yōu)11例、良5例、可1例，優(yōu)良率為94%。

3 討論

筋膜皮下組織瓣是指組織瓣的構(gòu)成除筋膜瓣外，還包括較多較厚的皮下疏松脂肪組織，其解剖的深淺平面分別是深筋膜下間隙和皮下疏松組織的淺層［4］。臨床手術(shù)及手指灌注解剖發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈尺側(cè)各發(fā)出一條指動脈終末背側(cè)支并與指動脈網(wǎng)相互吻合，該穿支恒定、變異少［5］。該穿支走行至伸肌腱側(cè)方并分別發(fā)出一條升支和降支，兩側(cè)血管在指背中節(jié)相互交通，吻合成血管網(wǎng)［6］，供應(yīng)中節(jié)指背筋膜及皮膚，皮瓣及筋膜的回流為動脈蒂中的伴行靜脈。筋膜皮下組織瓣不包括皮膚，營養(yǎng)的組織也相應(yīng)減少，所以成活的面積和長度較筋膜皮瓣為大。本組術(shù)中也證實中節(jié)指背逆行筋膜瓣的血液供應(yīng)的可靠性。

手指外傷致指甲床缺損患者較多，修復(fù)方法也較多［7-9］。如腹部帶蒂皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、 甲瓣，各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。腹部皮瓣手術(shù)風(fēng)險較低，但需固定時間較長，患者比較痛苦，還需要二期斷蒂術(shù)；指背筋膜蒂皮瓣皮質(zhì)比較接近，效果良好，指背供區(qū)還需植皮，同一手指背側(cè)兩個瘢痕創(chuàng)面，損傷較大。選擇甲瓣移植效果較理想，但手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，風(fēng)險較大，顯微技術(shù)高。Kwang等［10］于2001年首先成功設(shè)計指動脈終末背側(cè)支逆行島狀筋膜蒂皮瓣，之后同指帶真皮血管網(wǎng)指背筋膜蒂皮瓣及筋膜皮下組織瓣修復(fù)皮膚缺損應(yīng)用于臨床［11-12］。較多是取近節(jié)指背筋膜瓣加植皮修復(fù)背側(cè)皮膚缺損，有學(xué)者多以中節(jié)指動脈終末背側(cè)穿支為蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，均建議不暴露該血管，以該血管為蒂切取筋膜瓣。本組患者，首先暴露中節(jié)指動脈終末背側(cè)穿支，然后以該穿支為中心切取筋膜瓣，最后旋轉(zhuǎn)覆蓋甲床缺損區(qū)。

末節(jié)指甲的缺損，部分患者伴末節(jié)指骨骨折需要行骨折克氏針內(nèi)固定，骨質(zhì)層無軟組織覆蓋，血運(yùn)差，無法行斷層甲床移植修復(fù)。設(shè)計以中節(jié)指背動脈為蒂的筋膜瓣加植皮修復(fù)創(chuàng)面，筋膜瓣血運(yùn)可靠，遵照皮瓣修復(fù)應(yīng)用：“寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能同勿異，能帶蒂勿游離”的原則［13］。

筋膜瓣加植皮的優(yōu)點(diǎn)是：（1）血管恒定，中節(jié)背側(cè)筋膜供血營養(yǎng)完全。（2）筋膜瓣比組織瓣更柔軟，伸屈性和適應(yīng)性好，與創(chuàng)面緊貼，不臃腫，富有彈性，不存在貓耳畸形。（3）筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋末節(jié)指骨外露，可以營養(yǎng)末節(jié)指骨，防止末節(jié)指骨缺血壞死，如果末節(jié)骨折，可促進(jìn)骨折愈合。（4）解剖表淺，操作容易，供區(qū)損傷小，位于同指，于中節(jié)處僅殘留側(cè)方切口，患者心理較易接受。（5）筋膜皮下組織瓣翻轉(zhuǎn)后，深筋膜面朝上，因深筋膜下疏松組織及其血管網(wǎng)，植皮更易存活［14］。（6）筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，設(shè)計靈活，操作簡單，轉(zhuǎn)移方便，皮瓣血運(yùn)可靠手術(shù)風(fēng)險較低，成活率高，患者比較滿意。其缺點(diǎn)有：（1）中節(jié)筋膜瓣切口后會留下瘢痕，影響手指外觀。（2）穿支血管相對較細(xì)，切取有一定風(fēng)險，需要熟練掌握顯微外科技術(shù)。（3）創(chuàng)面修復(fù)后只有軟組織覆蓋，無指甲，外形略欠缺。（4）筋膜瓣處植皮如果處理不當(dāng)，植皮處會起水皰，皮質(zhì)質(zhì)量下降。（5）術(shù)中甲基質(zhì)如果處理不徹底，會誘發(fā)甲根紅腫等感染癥狀。

筋膜瓣加植皮操作簡單，成活率高，但在手術(shù)過程中應(yīng)注意：（1）術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查傷指的兩側(cè)指動脈有無損傷。（2）術(shù)中需先在頭戴放大鏡下尋找到指動脈終末背側(cè)穿支而不是避開該血管穿支。（3）筋膜瓣切取時注意保留少許脂肪顆粒于皮瓣上，在真皮層下銳性分離，防止損傷真皮下血管網(wǎng)，影響供區(qū)皮膚血運(yùn)［15］。（4）在筋膜瓣上植皮后打包時，壓力均勻，力量要適宜，以在植皮包裹里能放一把彎鉗為宜，因術(shù)后3d是組織腫脹期，防止壓力太大影響筋膜血運(yùn)。

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