謝軍 張榮超 劉展飛 安代富

尿激酶灌洗在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后的應用價值

謝軍 張榮超 劉展飛 安代富

目的 分析慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)后腔內(nèi)尿激酶灌注沖洗的應用價值。方法 回顧性分析2010年1月至2016年8月51例慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)后加用腔內(nèi)尿激酶沖洗及灌注的臨床資料。結(jié)果 本組患者經(jīng)治療后癥狀緩解、恢復良好，治愈50例、復發(fā)1例，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)后加用腔內(nèi)尿激酶灌注沖洗是一種簡單，安全，創(chuàng)傷小的治療方法。能夠改善引流效果、減少復發(fā)、促進患者早日康復、提高患者生活質(zhì)量。

慢性硬膜下血腫 鉆孔引流 尿激酶灌洗

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural heamatoma，CSDH）是指發(fā)?。?周硬膜下出血，是臨床老年人好發(fā)的顱內(nèi)血腫之一，其發(fā)病率占顱內(nèi)血腫總數(shù)的10%左右，約占硬膜下血腫的25%。鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH的首選方法［1］，術(shù)中、術(shù)后沖洗并保持術(shù)后通暢引流使含纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物的血腫液充分引流是減少復發(fā)、改善預后的關(guān)鍵。作者自2010年1月至2016年8月，對51例CSDH患者采取鉆孔引流術(shù)，術(shù)后予腔內(nèi)沖洗和灌注尿激酶，并加強引流管護理，改善引流等綜合治療，取得滿意療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 慢性硬膜下血腫患者 51 例，其中男40例，女11例；年齡54～92歲。其中有明確外傷史32例，無明顯外傷史11例，不明原因8例。發(fā)病至就醫(yī)時間 20～63d?；颊咄鈧范鄶?shù)輕微，故患者及家屬大多未予以重視。臨床癥狀表現(xiàn)：早期僅有輕度頭痛、頭昏，休息后好轉(zhuǎn)；后期漸出現(xiàn)偏側(cè)肢體乏力行走不穩(wěn)、情緒性情改變、精神行為異常甚至大小便失禁等明顯癥狀后就醫(yī)。所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷，其中雙側(cè)血腫 6 例，單側(cè)血腫45例；腦中線結(jié)構(gòu)均有不同程度移位。顱內(nèi)血腫經(jīng)多田氏公式計算血腫量約60～130ml不等。

1.2 方法 51例患者均采取常規(guī)病側(cè)鉆單孔沖洗引流術(shù)（雙側(cè)血腫患者以血腫量多少及臨床癥狀表現(xiàn)是否明顯選取手術(shù)側(cè)，后期隨診復查對側(cè)血腫情況），根據(jù)影像學檢查于血腫最厚層面定位縱形切口線約3～4cm，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪無菌巾單，麻醉滿意后切開頭皮顯露顱骨、鉆單孔約0.8cm、電凝硬膜后十字切開，置入硅膠腦科用引流管，以無菌生理鹽水沖洗血腫腔至流出液清亮，縫合切口并將引流管固定于頭皮，外接無菌引流瓶或無菌引流袋。術(shù)后自第2天起先予低濃度尿激酶液（100ml生理鹽水內(nèi)含尿激酶3萬U），自引流管沖洗血腫腔置換殘余血腫液，沖液及抽吸均應緩慢并保持出入液量大致相等，不要求勉強全量沖洗；再予高濃度尿激酶液（2ml生理鹽水內(nèi)含尿激酶2萬U），注入血腫腔留置3～4h后打開引流管。若見有暗褐色陳舊性血腫液或含血凝塊樣絮狀物及包膜碎片引出，繼前方法持續(xù)引流2～4d；如引流管無明顯液體引出或沖洗引流液呈淡黃清亮后，且患者臨床癥狀明顯改善，復查頭顱CT血腫消失或殘余少量硬膜下積液，腦組織復位良好后可拔除引流管。引流管留置時間2～7d。在此期間注意監(jiān)測生命體征及臨床癥狀變化情況，要求患者絕對臥床體位引流，給予適量補液、并行預防感染及并發(fā)癥、改善腦功能等綜合治療措施，同時進行凝血功能的檢驗監(jiān)測。術(shù)后加強引流管的觀察和護理管理、控制引流速度、保持引流管通暢；向患者及家屬交代注意事項、防止非醫(yī)源性意外拔管；護理記錄每日引流出的液體量并注意觀察引流液的性狀，頭顱CT動態(tài)復查。

2 結(jié)果

本組患者頭痛、頭昏，偏側(cè)肢體乏力、行走不穩(wěn)，情緒精神行為異常、大小便失禁等臨床癥狀均消失或明顯改善后消失。隨訪治愈50例，復發(fā)1例（復發(fā)1例患者系高齡、腦萎縮明顯，術(shù)后腦復張不良，膨起困難）?；颊咂骄≡?0d；其中23例患者并發(fā)顱內(nèi)少量積氣、復查后均吸收；無張力性氣顱、顱內(nèi)感染及急性出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；無癲癇發(fā)作和醫(yī)源性腦損傷。

3 討論

慢性硬膜下血腫老年人多發(fā)，多數(shù)有輕微頭部外傷病史，早期時癥狀輕且患者及家屬對疾病的重視及認識不足、或因獨居未告知其子女致就醫(yī)較晚，就診時癥狀明顯，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查即可確診。目前認為由于老年人腦組織萎縮、蛛網(wǎng)膜下腔擴大，使橋靜脈相對延長并充盈，增加血管易損性；當前額部或枕后部著力時腦組織在顱內(nèi)的移動幅度相對較大，從而輕微的頭部外傷便可以引起橋靜脈的撕裂、靜脈竇和硬膜蛛網(wǎng)膜粒的損傷而導致硬膜下出血。慢性硬膜下血腫擴大的原因可能與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關(guān)［2］。

目前鉆孔引流是對CSDH主要的治療方法。該方法具有操作簡單、效果明確、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，成為治療CSDH的首選手術(shù)方法，但對于 CT 及MRI 檢查發(fā)現(xiàn)血腫包膜機化或鈣化及血腫腔內(nèi)有明顯的多房分隔影像的患者，因術(shù)后包膜限制了腦復張且多房分隔不能相通，引流效果多不理想，則不宜行鉆孔引流術(shù)，應行骨瓣開顱術(shù)，清除陳舊性血腫及肥厚、鈣化的包膜。雖然術(shù)前已經(jīng)仔細篩查、嚴格遵循手術(shù)適應證，但慢性硬膜下血腫患者術(shù)后仍有5%～33%［3］的血腫復發(fā)率。在常規(guī)鉆孔引流術(shù)的臨床操作過程中，因操作空間有限且器械較難進入血腫腔內(nèi)，致使血腫腔內(nèi)的纖維分隔不能夠被充分打開，而導致引流不暢或僅能部分引流，近年來雖有神經(jīng)內(nèi)鏡應用于慢性硬膜下血腫鉆孔手術(shù)病例報道，但因其設(shè)備精密、昂貴、操作技術(shù)要求高、不能夠在基層醫(yī)院普及應用，存在使用局限性。由于老年患者的顱腔容積的代償間隙增大，致本病患者起病隱匿，臨床癥狀進展緩慢，病程較長，且反復慢性出血，血腫腔內(nèi)小血凝塊、破碎纖維分隔物、纖維蛋白降解產(chǎn)物不斷累積混雜導致血腫液粘稠使術(shù)后常引流不暢致殘留，是復發(fā)的主因之一。雖然鉆孔引流術(shù)強調(diào)術(shù)中生理鹽水沖洗，但為防止誘發(fā)腦組織損傷和出血，沖洗壓力不能過大、速度不能過快、液體量不能過多；致使血腫腔內(nèi)有形成分的小血凝塊、纖維蛋白包膜碎片仍不能夠得到有效清除，因此減少復發(fā)的關(guān)鍵是術(shù)后保證能夠通暢引流、最大限度的清除血腫腔內(nèi)的纖維降解產(chǎn)物和纖溶物質(zhì)。為改善療效，有學者認為：術(shù)中均用生理鹽水沖洗血腫腔，術(shù)后充分引流，如引流液粘稠或有血凝塊，可以從引流管注入尿激酶將血腫液化［4］。應用尿激酶沖洗后引流通暢，復查CT血腫和積液快速明顯減少，且無再出血現(xiàn)象發(fā)生［5］。尿激酶具有纖溶酶原激活物的藥理特性，灌洗尿激酶后能夠促使纖維蛋白向纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變，促進并加速血腫腔內(nèi)存在的血凝塊溶解和纖維蛋白的降解，可以降低血腫液粘稠度使引流通暢，從而提高血凝塊溶解物及血腫包膜溶解碎片的引流效果，減少殘留。尿激酶自身抗原性小，在血液中可被α-巨球蛋白抑制使其失去酶蛋白活性。體外實驗研究證明，將尿激酶直接作用于血凝塊，相比靜脈用藥，可以提高藥效［6］；局部用藥后，不會產(chǎn)生較為嚴重的全身性不良反應，因而不會受到尿激酶的影響出現(xiàn)全身或局部出血癥狀［7］。在注射尿激酶生理鹽水溶液時要注意：應緩慢、輕柔、低壓平穩(wěn)沖洗，同時配合抽吸動作，將包含小血凝塊及包膜碎片的粘稠血腫液抽出，但要避免顱內(nèi)壓力的過度過劇波動變化或沖洗時水壓過大造成的顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜沖破腦脊液漏、腦組織繼發(fā)性損害等并發(fā)癥。灌洗尿激酶溶液時強調(diào)無菌操作，操作完成后引流管接口轉(zhuǎn)換部位要用無菌敷料包扎，并且要注意觀察，嚴防引流管脫落、滲漏及污染；每次沖管前要求常規(guī)消毒3次方可打開接口，沖管完畢后更換新引流袋［8］。在無菌操作同時也要注意觀察血腫腔內(nèi)壓力變化，開放引流管時要防止引流液倒流及氣體逆流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染、再出血、張力性氣顱等并發(fā)癥的發(fā)生。低濃度尿激酶液沖洗可以利用液體流動特性，使尿激酶在血腫腔內(nèi)充分彌散并進一步稀釋殘余血腫液濃度利于引流，同時帶走血腫腔內(nèi)絮狀包膜碎片沉積物及小血凝塊。灌注高濃度尿激酶液使腔內(nèi)局部保持尿激酶有效濃度充分發(fā)揮尿激酶的藥理特性，促使血凝塊溶解及纖維蛋白的降解，能夠防止血腫包膜包繞阻塞引流管側(cè)孔［9］并溶解血腫腔內(nèi)纖維包膜及分隔，使術(shù)后引流通暢。如此反復可以使引流更加充分，能夠最大限度的減少血腫腔內(nèi)的纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物的殘留，有利于患者的康復，減少復發(fā)。

尿激酶臨床常見的不良反應是出血傾向，術(shù)后應對凝血功能、血常規(guī)及引流液性狀進行監(jiān)測和觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)異常、及時處理，本組患者未見明顯異常。小劑量多次應用尿激酶液化血腫，即可充分將血腫溶解引流，又能避免顱內(nèi)再出血［10］。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學.第1版.武漢：湖北科學技術(shù)出版社,2005：442.

［2］ 張建寧.神經(jīng)外科學高級教程.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2015：156.

［3］ 江基堯.現(xiàn)代顱腦損傷學.第3版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2010：180-182.

［4］ 魏進旺,何家驥,賈創(chuàng)創(chuàng).鉆孔引流治療87例慢性硬膜下血腫. 中華神經(jīng)外科雜志,2010,26：646.

［5］ 董亞平,喬瑞華,陳建華,等.慢性硬膜下血腫治療方法改進.中國醫(yī)藥與臨床,2014,14(11)：1541-1543.

［6］ 王亮,趙憲林,姜宏舟,等.尿激酶體外溶凝量效與時效的實驗觀察.山西醫(yī)藥雜志,2010,39：198.

［7］ 孔剛,祝海平,封碩,等.硬通道微創(chuàng)穿刺與鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效對比觀察.臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(5)：378-381.

［8］ 周鋒,張毅,方永軍,等.尿激酶灌注配合腦室外引流治療腦室出血30例分析.臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9 (1)：45.

［9］ 謝軍,劉展飛,陳衛(wèi)民,等.慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)后引流不暢原因分析.臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(4)：309-311.

［10］ 葉磊,汪海關(guān),許群峰,等.應用Subdural引流管及尿激酶治療慢性硬膜下血腫.臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(3)：177.

Objective To analyze the clinical effects of postoperative urokinase instillation in treating chronic subdural hematoma. Methods 51 cases of chronic subdural hematoma treated in our hospital between January 2010 and August 2016. were retrospectively reviewed. All patients were treated by urokinase instillation after drilling drainage. Recurrence of chronic subdural hematoma and complications were also recorded. Results 50 patients were completely and partly cured. Recurrence was observed in only one patient post-operation. No one was found serious complications.Conclusions Postoperative urokinase instillation may be a safer，simpler，and faster mini-invasive surgical procedure for chronic subdural hematoma treatment. Postoperative drainage with instillation of urokinase can dramatically increase effect of drainage，decrease recurrence rate，promote patients early restoration and improve patients quality of life.

Chronic subdural hematoma Drilling drainage Urokinase instillation

223900 江蘇省宿遷市泗洪縣分金亭醫(yī)院