孫佳 鄭鳳燕 鄭瓊

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合

孫佳 鄭鳳燕 鄭瓊

目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合。方法 回顧性分析2013年8月至2016年10月150例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的臨床及護(hù)理資料。結(jié)果 150例患者手術(shù)均順利完成，無圍術(shù)期死亡，其中1例患者因病灶與氣管粘連緊密無法在腔鏡下完成食管游離，開胸后仍無法完成游離，僅行姑息性切除，3例患者因誤斷胃網(wǎng)膜右血管中轉(zhuǎn)開腹，其余手術(shù)順利完成。手術(shù)時間2～6h，平均4h。結(jié)論 熟知手術(shù)步驟，掌握手術(shù)中的要點，密切配合才能保證手術(shù)順利完成，時間縮短，手術(shù)并發(fā)癥降低，效果提高。

胸腹腔鏡 食管癌 手術(shù)配合

Objective To investigate the operative coordination of radical resction of esophageal carcinoma under combination of thoracoscopy and laparoscopy c. Methods The clinical and nursing data of 150 cases undergoing radical resction of esophageal carcinoma under combination of thoracoscopy and laparoscopy from August 2013 to October 2016 were analyzed retrospectively. Results All the operations of 150 cases were performed successfully and no perioperative mortality. One of the patients with the lesion adhered to the trachea closely could not be operated under the endoscope or the thoracotomy，Instead，the palliative resection had been operated. 3 patients had to be conversion to open surgery because of the division of the right gastroepiploic artery by mistake. The time of operation was 2 to 6hours，with an average of 4 hours. Conclusions It is important to be familiar with the operation procedure，master the key points of the operation and cooperate properly to ensure the successful operation，shorten the operative time，reduce the operative complications and improve the effect.

Thoracoscopy Laparoscopy Esophageal carcinoma Operative cooperation

食管癌是我國消化道惡性腫瘤之一，病死率高。目前根治性手術(shù)仍然是主要治療手段［1］。傳統(tǒng)開胸食管癌三切口手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及腔鏡器械的快速發(fā)展，食管癌的外科治療已逐漸由傳統(tǒng)開胸手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)腔鏡手術(shù)。食管癌的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點逐漸被接受和應(yīng)用［2］。但因該手術(shù)難度大，復(fù)雜，涉及胸腔腹腔的血管多，且手術(shù)時間長，術(shù)中需更換體位等問題，故手術(shù)風(fēng)險大，技術(shù)要求高，對護(hù)理配合要求也較高。2013年8月至2016年10月本院成功為150例患者實施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)，術(shù)中護(hù)理效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組食管癌患者150例（中上段食管癌：腫瘤直徑不＞5cm，并無明顯外侵及轉(zhuǎn)移。下段食管癌：不能耐受開胸者）。男101例，女49例；年齡46～78歲，平均65歲。有糖尿病病史21例，高血壓病史48例，冠心病病史12例，同時伴有冠心病，糖尿病，高血壓病史5例，既往均無胸部手術(shù)史，2例患者有膽囊切除手術(shù)史，術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理活檢明確食管癌診斷。并檢查確定胃的可用性，同時行肺功能 、腹部超聲、胸腹部增強(qiáng)CT、心電圖及肝腎功能 、血常規(guī)檢查。所有患者均無腫瘤明顯外侵和其它臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)口單腔氣管插管全身麻醉后，取左側(cè)75°側(cè)俯臥位，經(jīng)右胸腋后線第8肋間置入胸腔鏡，腋中線第6肋間作一12mm操作孔置入器械，腋前線第4肋間、 腋中線3肋間各一5mm操作孔，右側(cè)胸腔建立胸腔鏡系統(tǒng)。自上段開始游離食管，奇靜脈弓用血管夾夾閉后離斷。超聲刀游離食管，注意燒灼食管滋養(yǎng)血管。清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、隆突下、食管旁淋巴結(jié)。沖洗胸腔，放置引流管2條，清點無誤后關(guān)閉各小切口。取平臥位，頭面部向右后仰，左肩頸部墊一沙墊暴露左側(cè)頸部。分別在劍突下、臍上、右鎖骨中線肋緣下及與臍上中點、左鎖骨中線肋 緣下各做一5～12mm操作孔，上腹建立腹腔鏡系統(tǒng)。游離肝緣韌帶、大網(wǎng)膜，注意保留胃網(wǎng)膜右血管，超聲刀處理胃網(wǎng)膜左血管，游離脾胃韌帶，超聲刀處理胃短血管。打開網(wǎng)膜囊，游離小彎側(cè)，清掃胃左動脈旁淋巴結(jié)，血管夾處理胃左動脈。直線切割閉合器聯(lián)排切割處理賁門小彎側(cè)，將殘胃處理成管狀。取左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口，游離頸段食管，切斷頸橫肌，經(jīng)食管床將胃送至頸部，和食管用吻合器機(jī)械吻合。沖洗切口，頸部放置負(fù)壓引流，清點無誤關(guān)閉各切口。

1.3 結(jié)果 1例患者因病灶與氣管粘連緊密無法在腔鏡下完成食管游離，開胸后仍無法完成游離，只能行姑息性切除，3例患者因誤斷胃網(wǎng)膜右血管中轉(zhuǎn)開腹，其余手術(shù)順利完成。手術(shù)時間為2～6h，平均4h。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前訪視：手術(shù)室巡回護(hù)士提前1d下午查閱電子版病歷，了解患者基本情況和各項術(shù)前檢查的結(jié)果，了解患者文化程度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況。向患者及家屬講解手術(shù)治療的必要性，用通俗的語言解釋腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性和安全性，以減輕患者的緊張恐懼感，穩(wěn)定患者情緒。評估患者腸道準(zhǔn)備及禁飲禁食情況，由于手術(shù)時間相對偏長，著重評估術(shù)中受壓點的皮膚。（2）物品準(zhǔn)備：常規(guī)敷料包2套、頸部切口包、腹腔鏡切口包、胸腔鏡切口包，特殊物品如12mm穿刺器2個、Hem-lock結(jié)扎釘、可吸收鈦夾、微喬VCP771D、吻合器、切割閉合器、荷包針、切口保護(hù)器、線帶、負(fù)壓吸引球、腔鏡紗條等，止血海綿備用。高頻電刀、高清雙屏腔鏡機(jī)組（攝像頭，二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，冷光源）、超聲刀機(jī)組、溫控毯、遙控床。約束帶、側(cè)臥位手架、側(cè)臥位軟枕、沙墊等。

2.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合：① 患者入手術(shù)室前調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫至24～26℃，保持濕度40%～60%。②巡回護(hù)士核對患者無誤后推入手術(shù)間，與手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師三方分別在麻醉前、手術(shù)切皮前、手術(shù)結(jié)束時按《三方安全核查表》內(nèi)容核對患者信息。③建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師行全身麻醉，右頸部深靜脈穿刺，橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測建立，將各輸液通路連接固定并做好標(biāo)記，保證術(shù)中通暢。④在麻醉醫(yī)師的協(xié)助下置入胃管并接負(fù)壓胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。儀器設(shè)備擺放到位，檢查電源。⑤安置體位，因該手術(shù)需要術(shù)中更換體位，先左側(cè)75°側(cè)俯臥位后平臥頸部向后仰臥位，準(zhǔn)備好相應(yīng)的體位用物外還需另一套敷料包重新消毒鋪巾用。全身麻醉后由于患者肌肉完全松弛，脊柱和肢體各大小關(guān)節(jié)均處于無支撐無保護(hù)狀態(tài)。擺放側(cè)俯臥位時，保持各身體部位處于功能位置，放置腋下墊以防神經(jīng)血管受壓，手臂外展不＞90°以免損傷腋神經(jīng)，腿部受壓部位軟墊保護(hù)，頭部墊頭圈，注意檢查眼部、耳廓、女性乳房、男性生殖器是否受壓。擺放平臥頸部向右后仰臥位時，雙上肢固定于身體兩側(cè)，右肩胛骨處墊一沙袋，頭枕頭圈向右后仰。體位擺放好后檢查各種導(dǎo)管是否通暢在位，各種導(dǎo)線有否受壓。⑥各儀器擺放到位，高清腔鏡一體機(jī)組擺放在患者右側(cè)，另一顯示屏移到患者左側(cè)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的站位調(diào)整顯示屏的角度和遠(yuǎn)近度。連接目鏡和攝像頭，氣腹導(dǎo)管，冷光源線，電凝線、電極電刀、超聲刀頭，攝像頭導(dǎo)線和超聲刀導(dǎo)線采用無菌透明塑料套保護(hù)保持無菌狀態(tài)。⑦手術(shù)有胸部操作切口，腹部操作切口，頸部操作切口，為嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和無瘤原則三個部位的包應(yīng)分類擺放，不同切口用物清點需分別記錄。每一個切口手術(shù)開始前、切口關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同清點，特別是縫針，紗布，腔鏡紗條，線帶，腔鏡小配件的數(shù)量和完整性，確保清點無誤。⑧監(jiān)測患者體溫，鼻孔置入鼻溫探頭，溫控毯溫度設(shè)置38～40℃。⑨注意觀察手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對呼氣末CO2的監(jiān)測及皮下氣腫的觀察。胸腔CO2氣腹壓力設(shè)置7～8mmHg，腹腔CO2氣腹壓力設(shè)置12～14mmHg，術(shù)中所需高值耗材由總務(wù)護(hù)士配齊供應(yīng)，手術(shù)當(dāng)日交班給巡回護(hù)士，備物要充分，減少術(shù)中頻繁出入手術(shù)間影響手術(shù)進(jìn)展和空氣質(zhì)量；高值耗材打開前需再次與手術(shù)醫(yī)師核對。（2）器械護(hù)士配合：①器械護(hù)士核查好所有器械包，手術(shù)耗材滅菌有效后，建立器械無菌臺。提前30min與巡回護(hù)士共同清點紗布敷料、縫針、器械等手術(shù)用品，并共同檢查器械的完整性和有效性。器械按照手術(shù)過程合理擺放，有利傳遞有序，提高手術(shù)效率。②協(xié)助醫(yī)師鋪巾，佩戴手套，固定攝像系統(tǒng)，冷光源，氣腹管，電凝線，吸引器，連接目鏡，超聲刀。③術(shù)中嚴(yán)密觀察手術(shù)過程，及時擦拭超聲刀上的血痂保證超聲刀的性能良好。游離組織過程中備好Hem-lock結(jié)扎釘，用于血管的夾閉。④術(shù)中無菌操作，防止器械污染。⑤更換手術(shù)切口時應(yīng)及時更換無菌衣、手套、器械物品，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。⑥手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)裝入手套的指套中取出，每個淋巴結(jié)單獨使用一個指套，不宜重復(fù)使用，淋巴結(jié)取出后及時交巡回護(hù)士保管，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同與醫(yī)師核對標(biāo)本名稱，做好標(biāo)記，避免混淆［3］。⑦術(shù)畢關(guān)閉切口，及時與巡回護(hù)士共同清點手術(shù)物品。

3 討論

3.1 防止CO2并發(fā)癥 利用氣腹機(jī)實施胸腔內(nèi)正壓，胸腹腔鏡聯(lián)合，時間長，術(shù)中CO2易吸收入血，造成高碳酸血癥，因此術(shù)中應(yīng)及時觀察氣末CO2的變化，及時血氣監(jiān)測。

3.2 嚴(yán)密病情觀察 胸腔適度正壓（7～8mmHg），充分暴露手術(shù)視野的同時會使術(shù)中呼吸機(jī)通氣壓力有所增加、干擾血液循環(huán)，需嚴(yán)密觀察生命體征，必要時予干預(yù)糾正。但胸腔操作時間多數(shù)在1h左右，大多數(shù)患者可耐受［4］。3.3 預(yù)防醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和種植 腫瘤處理過程中，規(guī)范進(jìn)行無瘤技術(shù)操作可以避免腫瘤細(xì)胞的種植、擴(kuò)散，以提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量及生存率。合理安排好手術(shù)器械及特殊物品。術(shù)中合理安排器械使用，建立腫瘤區(qū)與非腫瘤區(qū)，手術(shù)有胸部操作切口，腹部操作切口，頸部操作切口，為嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和無瘤原則三個部位的包應(yīng)分類擺放，嚴(yán)禁手術(shù)器械、敷料通用，避免手術(shù)醫(yī)師在操作時對腫瘤的擠壓與牽拉。

胸腹腔鏡聯(lián)合下的微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，因其手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、更有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及咳嗽，咳痰［5］，且生理功能干擾少、手術(shù)并發(fā)癥及病死率較低等優(yōu)點，越來越受到患者的認(rèn)可。隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡器械設(shè)備也在日益更新，要求手術(shù)室護(hù)士不僅要掌握熟練的配合技術(shù)，且要掌握術(shù)中可能出現(xiàn)的問題要有預(yù)見性評估，并做好一切應(yīng)對措施的準(zhǔn)備。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密的醫(yī)護(hù)之間配合是極其重要的。能有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)費用。降低患者住院周期，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 中國醫(yī)師協(xié)會食管外科專家委員會. 微創(chuàng)食管癌切除術(shù)EJI. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(7)： 1.

［2］ Gao Y, Wang Y, Chen L, et al. Compar is on of open three field and minimal invassi vees ophagect omy for esophageal cancer.Interact Cardiovasc Thor ac Surg, 2011, 12(3)：366-36.

［3］ 伊蓓,孟靜.淋巴結(jié)清掃根治術(shù)治療中上段食管癌32例護(hù)理配合.齊魯護(hù)理雜志.2013.19(2)：67-68.

［4］ 陳煥文, 杜銘, 吳慶琛, 等. 人工氣胸在腔鏡食管癌切除術(shù)中的臨床分析. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2012, 34(8)： 789-791.

［5］ 陳效穎,陳蓉,邵敏.腹腔鏡輔助下全胃切除并D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)配合.中國實用護(hù)理雜志,2013,29(22)：30-31.

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院