陳曉鋒 何尉娜 韋柳艷 邱莉芳 吳世嫦 毛嘉媛

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院530011南寧市華東路10號(hào)

·理論探討·

中醫(yī)五臟圖在神經(jīng)內(nèi)科疾病中的運(yùn)用

陳曉鋒 何尉娜 韋柳艷 邱莉芳 吳世嫦 毛嘉媛

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院530011南寧市華東路10號(hào)

中醫(yī)五臟圖；神經(jīng)內(nèi)科疾??；理論探討

中醫(yī)認(rèn)為人體疾病產(chǎn)生的最根本原因是人體陰陽失去了平衡?！秲?nèi)經(jīng)》云：“偏陰偏陽謂之疾”［1］13。中醫(yī)治病養(yǎng)生的大法就是通過藥物、針灸、推拿等多種方法糾正人體的偏陰偏陽，使人體重新恢復(fù)平衡，人的疾病自然康復(fù)?，F(xiàn)代人因?yàn)樯罟?jié)奏快、工作壓力大、不良的生活習(xí)慣以及自然環(huán)境的污染等致使人的元陽耗損過多，引起正氣不足，邪氣易侵，導(dǎo)致疾病產(chǎn)生，而且病情頑固，難以治愈。所以能夠知道哪些情況會(huì)耗損人的元陽、正氣，懂得開源節(jié)流在人的養(yǎng)生立命中就顯得很關(guān)鍵。開源節(jié)流固護(hù)陽氣，在預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科疾病方面是至關(guān)重要的。

1 中醫(yī)五臟圖與“三個(gè)平衡”的關(guān)系

筆者根據(jù)五行配屬五臟的位置關(guān)系繪制出中醫(yī)五行圖。在五行圖中有兩條通路，一條為“陽路”，“陽路”即陽氣生長(zhǎng)化收藏的通路，肝木生心火，火能生脾土，脾土生肺金，肺宣發(fā)和肅降，通過肺的宣發(fā)功能將陽氣宣發(fā)到四肢百骸，肺的肅降金生水，陽氣回納歸元于腎及命門則生生不息。陽路要保持通暢最關(guān)鍵的是陽氣能通過中焦脾胃，中焦是五臟的交通樞紐，腎陽及命門之火是人生命中的太陽，萬物生長(zhǎng)靠太陽，腎陽及命門之火為五臟之根、生命之根。另一條為“陰路”，“陰路”指水谷之精在腎陽推動(dòng)下氣化蒸騰的過程。給大家一個(gè)比喻，我們煮菜時(shí)將水和菜放在鍋里，中焦如釜，中焦是受納食物和腐熟食物的地方，但是如果沒有火，菜是煮不熟的，下焦如灶，下焦的火非常重要，只有下焦火夠旺才能腐熟食物，且只有下焦火夠旺后水才會(huì)變成水蒸氣，水蒸氣通過中焦的交通樞紐滋潤(rùn)上焦，所以除了下焦之火外中焦也非常重要，如果中焦的交通樞紐擁塞，則陽氣和水氣就不能回納下焦和上達(dá)上焦。肺為華蓋，水蒸氣到肺后冷卻，金生水，水冷卻后又回到腎，這樣就形成了陰路的循環(huán)，這個(gè)過程就是中醫(yī)講的氣化和蒸騰（見圖1）。人體的陽路和陰路如果都能夠暢通無阻則身體健康，五臟安和，五臟各安其職。所以在陽路及陰路的循環(huán)中，都是陽氣起到了主導(dǎo)的作用，這就是扶陽學(xué)派所倡導(dǎo)的陽主陰從和陽生陰長(zhǎng)的理念。

圖1 中醫(yī)五臟圖

筆者從五臟圖中感悟出健康人常態(tài)應(yīng)表現(xiàn)為：①中土健旺，脾主升清胃主降濁——這是人體第一個(gè)平衡；②心腎相交，心火下降溫煦腎水，腎水蒸騰、氣化上潤(rùn)心火——這是人體第二個(gè)平衡；③肝氣左升，肺氣右降——這是人體第三個(gè)平衡；④達(dá)到三個(gè)平衡后則五臟安和，各司其職，使得身體達(dá)到平衡狀態(tài)。

現(xiàn)代人由于生活壓力大、工作競(jìng)爭(zhēng)激烈，極易煩勞?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，煩勞則張。”［1］7張就是陽氣往外發(fā)而不能夠回本位，陽氣的本位在腎及命門。雙腎及雙腎之間的命門是人一身陽氣的根本，就像一棵樹木的根一樣，根本好了自然枝繁葉茂。經(jīng)常煩勞，陽氣不能回到腎及命門，久而久之陽氣就會(huì)慢慢耗竭。筆者臨床觀察到很多患者在體質(zhì)上往往表現(xiàn)為上焦熱、下焦寒、中焦不暢的身體格局。現(xiàn)代人常過食肥甘厚膩，肥甘厚膩之品容易阻礙中焦，脾主升清胃主降濁，中焦脾胃是五臟的升降樞紐，是溝通上下左右的樞紐，中焦不暢直接影響到心腎相交及肝左升、肺右降。肥甘厚膩還會(huì)助痰濕，抑扼陽氣，現(xiàn)代人易患的高血脂、高粘血癥、腦血栓等疾病都跟過食肥甘厚膩有很大關(guān)系?，F(xiàn)代人還常熬夜、嗜食生冷、缺乏運(yùn)動(dòng)等，這些不良的生活習(xí)慣都容易導(dǎo)致人體三個(gè)平衡被破壞。

2 根據(jù)五臟圖調(diào)整人體陰陽平衡的五個(gè)治療大法

筆者在臨床工作中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)辨證總結(jié)出五個(gè)治療大法，現(xiàn)介紹如下。

①調(diào)中法。該法具有坐鎮(zhèn)中焦、五臟同調(diào)之功效。代表方為自擬調(diào)中湯，藥物組成：白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、砂仁、法半夏、炙甘草。古有建中（大、小建中湯）、理中（理中丸）、補(bǔ)中（補(bǔ)中益氣湯），自擬調(diào)中湯，能恢復(fù)中土溝通上下（心、腎）左右（肝、肺）的平衡功能。方中白術(shù)健脾；蒼術(shù)運(yùn)脾；茯苓健脾祛濕；砂仁健脾和胃有助陽氣納腎；半夏和胃降胃氣；炙甘草中和脾土。調(diào)中法以脾胃中焦為基礎(chǔ)，能恢復(fù)脾主升清胃主降濁的功能，為歸根納下法創(chuàng)造條件。

②清上溫中扶下法。現(xiàn)代很多人的體質(zhì)表現(xiàn)為上焦熱、下焦寒、中焦不暢的身體病理格局。上焦熱主要表現(xiàn)為經(jīng)?？谇粷儭⑿臒⑺哒系K、頭痛、血壓高、一吃熱氣東西就上火等；下焦寒主要表現(xiàn)為手足冷、膝蓋和腰冷或酸軟、夜尿多；中焦不暢主要表現(xiàn)為脾胃功能差、舌苔厚膩。脈象多呈現(xiàn)心脈亢、腎脈弱、脾脈滑，心火越亢則下焦越寒。此證可妙用烏梅丸治療，藥物組成：烏梅、細(xì)辛、附子、干姜、黃連、黃柏、當(dāng)歸、桂枝、人參、蜀椒。方中黃連清上焦心火；干姜溫中焦；附子及桂枝溫扶下焦元陽；黃柏苦寒清熱；蜀椒祛寒；細(xì)辛溫腎暖脾；人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，諸藥共奏清上溫中扶下之效。

③溫潛肝陽法。臨床上許多患者主要表現(xiàn)為肝陽偏亢，多由腎陽不足陰火夾肝陽上逆所致，此類患者肝脈亢、好發(fā)脾氣、易怒、易睡眠障礙、易出現(xiàn)高血壓，但是腎脈弱、手足冷、夜尿多、背寒等。筆者自擬溫潛肝陽方治療，藥物組成：龜板、砂仁、制附子、炙甘草、白術(shù)、茯苓、白豆蔻、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、茵陳、生麥芽、杜仲、懷牛膝。該方以潛陽丹（龜板、砂仁、制附子、炙甘草）為基本方，使肝陽溫潛、陽氣歸位；白術(shù)、茯苓、白豆蔻加強(qiáng)暢中焦；生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤加強(qiáng)潛肝陽；杜仲、懷牛膝助制附子加強(qiáng)溫納腎陽，助引陽氣歸腎及命門；借張錫純建瓴湯及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的方義，肝為將軍之官，必須恩威并重，對(duì)肝陽升發(fā)太過除溫潛外還需佐以茵陳、生麥芽等條暢肝氣之品。

④調(diào)達(dá)肝陽、肝氣法。該法以桂枝法、吳茱萸湯、小柴胡湯、柴胡舒肝散等為基本方。桂枝法是扶陽法脈之一，為通法，桂枝除能解表外還是很好調(diào)達(dá)肝氣的上品，這類患者往往左側(cè)肝脈弦及脾脈弦，出現(xiàn)善太息、雙肋部脹痛、乳房脹痛、胃痛、胃脘部痞脹、頑固性頭痛等癥狀。桂枝法、吳茱萸湯在偏于肝陽不足時(shí)使用；小柴胡湯、柴胡疏肝散在偏于肝氣失于調(diào)達(dá)、肝氣郁結(jié)、肝木乘脾土?xí)r使用。

⑤歸根納下溫潛法。上述的調(diào)中法，清上溫中扶下法，溫潛肝陽法，調(diào)達(dá)肝陽、肝氣等法都是權(quán)益之法，都是為歸根納下溫潛法做準(zhǔn)備，歸根納下溫潛法在扶陽法脈里是四逆法。老子《道德經(jīng)》云：“歸根曰靜，靜曰復(fù)命。復(fù)命曰常，知常曰明。”［2］常就是常態(tài)，歸根就是陽氣回納，引陽入舍，使陽氣歸元。四逆法以四逆湯（制附子、干姜、炙甘草）為加減，方中制附子溫散寒邪，回陽救逆為君；干姜溫中祛寒，助附子回陽為臣；炙甘草補(bǔ)脾益氣，以助溫陽，使得陽氣回納封藏，生生不息。

3 典型病例

案1肝陽不足型患者，女，55歲，因“頭痛10年”于2014年3月5日就診。患者訴10年來經(jīng)常頭痛，以頭頂脹痛為主，疼痛較劇烈，時(shí)有惡心干嘔癥狀，四處求醫(yī)，經(jīng)西醫(yī)、中藥、針灸等治療病情均未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊叩轿以荷窠?jīng)內(nèi)科求診，經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯定位體征，查頭顱核磁共振加頭顱核磁共振血管成像，結(jié)果未見異常。西醫(yī)診斷為“血管性頭痛”?；颊呱噘|(zhì)偏淡，苔薄白，左側(cè)肝脈弦。運(yùn)用五臟圖進(jìn)行分析，該患者頭痛是因?yàn)楦巫笊蛔?，陰占陽位引起。運(yùn)用調(diào)達(dá)肝陽、肝氣法，以吳茱萸湯加減，具體藥物如下：吳茱萸8 g，黨參12 g，大棗10 g，生姜10 g，制附子15 g（先煎），延胡索12 g。服至3劑時(shí)患者頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，服至7劑時(shí)頭痛消失，再在原方基礎(chǔ)上隨癥加減共服藥1個(gè)月，隨訪2年頭痛未復(fù)發(fā)。

案2肝陽偏亢型患者，男，65歲，因“頭痛6年”于2014年1月10日就診。患者訴6年來經(jīng)常頭痛，疼痛部位以頭頂部及雙顳側(cè)頭痛為主，疼痛性質(zhì)以搏動(dòng)性頭痛為主，近3年發(fā)現(xiàn)血壓升高，西醫(yī)診斷為“高血壓病、血管性頭痛”，常年服硝苯地平緩釋片，每次20 mg，每隔12 h服用1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪片每次12.5 mg，每隔12 h服用1次?；颊哐獕簳r(shí)有波動(dòng)，最高血壓達(dá)180／100 mmHg，經(jīng)西醫(yī)、中藥、針灸等治療均未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咧廖以荷窠?jīng)內(nèi)科就診后予神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯定位體征，查頭顱核磁共振加頭顱核磁共振血管成像，結(jié)果亦未見異常?；颊呱噘|(zhì)淡紅，苔厚膩，左側(cè)肝脈輕取即得、中取偏亢，雙側(cè)腎脈弱?；颊咂剿赜鍪氯菀准痹暌着?，血壓易高，易上火、出現(xiàn)口腔潰瘍等，表現(xiàn)為上焦熱，但又舌苔厚膩、脾胃虧虛、中焦不暢；夜尿多，每晚5至6次，冬天手足不溫，表現(xiàn)為下焦虛寒的癥狀。臨床上如果只是看到患者有肝陽上亢、上焦熱，而忽略中焦不暢、下焦虛寒的表現(xiàn)，臨證用藥往往效果欠佳。運(yùn)用五臟圖進(jìn)行臨床分析，該患者肝左升太過，上熱下寒，中焦不暢，心腎不交。臨證通過暢中焦引心火下行于腎，木生火，心火得降則肝陽得降。運(yùn)用溫潛肝陽法，以溫潛肝陽方加減，具體藥物如下：龜板5 g（先煎），制附子15 g（先煎），砂仁21 g，炙甘草6 g，白術(shù)30 g，蒼術(shù)25 g，石菖蒲20 g，柏子仁30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣25 g（先煎），天麻15 g。服至7劑時(shí)患者頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，服至14劑時(shí)頭痛消失，再在原方基礎(chǔ)上隨癥加減共服中藥3個(gè)月，每日1劑。后囑每周服2～3劑，又堅(jiān)持服中藥半年。隨訪2年頭痛未復(fù)發(fā)，而且血壓平穩(wěn)。

案3脾腎陽虛型患者，男，70歲，因“吞咽困難、飲水嗆咳、不能行走3個(gè)月”于2013年2月15日住院治療?；颊呒覍俅V患者3個(gè)月前在釣魚時(shí)無明顯誘因下站立起來突然出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、胸悶、聲音沙啞、吞咽困難、飲水嗆咳、流痰涎。遂在家人陪同下送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“腦干梗塞急性期”，經(jīng)治療后仍遺留吞咽困難、聲音沙啞、喉間痰鳴、流痰涎，并伴有左側(cè)肢體麻木，出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)，不能站立行走。為進(jìn)一步治療入我院神經(jīng)內(nèi)科3區(qū)住院治療。患者舌質(zhì)淡紅，舌旁有齒印，苔厚膩，舌下絡(luò)脈瘀張，雙側(cè)腎脈弱，右側(cè)脾脈弱。運(yùn)用五臟圖進(jìn)行分析，該患者因脾腎陽虛，中焦不暢，痰瘀阻塞腦絡(luò)而發(fā)中風(fēng)。治療上以自擬調(diào)達(dá)肝氣法及歸根納下溫潛法為基本治療大法，運(yùn)用桂枝法加減內(nèi)服及制作中藥藥棒進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，具體藥物如下：桂枝20 g，炙甘草10 g，蒼術(shù)25 g，白術(shù)30 g，石菖蒲30 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，地龍15 g蟲12 g，雞血藤30 g，絡(luò)石藤25 g，石南藤20 g。用藥至7劑時(shí)患者喉間痰鳴、流痰涎癥狀消失，苔厚膩明顯好轉(zhuǎn)?？紤]中焦已經(jīng)有所暢通，又給予桂枝法及四逆法加減合用，具體藥物如下：桂枝15 g，炙甘草10 g，制附子15 g（先煎），干姜30 g，蒼術(shù)20 g，白術(shù)30 g，石菖蒲25 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，地龍15 g蟲12 g，雞血藤30 g，絡(luò)石藤25 g，石南藤20 g?；颊咧委?個(gè)月后能夠拔除胃管安全進(jìn)食，并且能夠站立行走。囑出院后仍堅(jiān)持服中藥3個(gè)月，每日1劑。3個(gè)月后復(fù)診時(shí)囑服桂枝法及四逆法加減，每周服2～3劑中藥，又堅(jiān)持服半年。隨訪2年中風(fēng)未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

筆者根據(jù)中醫(yī)五臟圖原理，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，四診合參，辨證論治，歸納總結(jié)出治療疾病需要恢復(fù)人體三個(gè)平衡（脾升清胃降濁、心腎相交、肝左升肺右降），通過暢中焦、引陽入舍、宣通扶陽、氣化立極、開源節(jié)流的方法調(diào)節(jié)人體的“三個(gè)平衡”，糾正人體五臟不和的狀態(tài)，使五臟安和，臟腑各司其職，并創(chuàng)立了調(diào)中法、清上溫中扶下法、溫潛肝陽法、調(diào)達(dá)肝陽及肝氣法、歸根納下溫潛法等五個(gè)治療大法。這些方法在治療神經(jīng)內(nèi)科疾病中取得了較好的效果，有一定臨床價(jià)值，供同道參考。

［1］郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

［2］熊春錦.德道經(jīng)［M］.北京：國(guó)際文化出版社，2000：78.

（2016－07－07收稿/編輯劉強(qiáng)）

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