王冠男，張健，石宇杰，李俊峽

直徑分型法及其指導(dǎo)下的冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療臨床觀察

王冠男1，張健2，石宇杰2，李俊峽2

目的 探討冠狀動(dòng)脈分叉主支與分支血管的直徑關(guān)系并提出一種新的分型方法——直徑分型法，進(jìn)而采用直徑分型法指導(dǎo)術(shù)式選擇并觀察介入治療效果。方法 入選2011年3月～2015年4月中國(guó)部分北方地區(qū)包括北京軍區(qū)總醫(yī)院在內(nèi)的5個(gè)心臟中心冠狀動(dòng)脈造影或支架術(shù)中觀察的361例1080處冠狀動(dòng)脈分叉及分叉病變，于術(shù)中測(cè)量冠狀動(dòng)脈主支近段血管直徑（Dp）、主支遠(yuǎn)段血管直徑（Dd）及分支血管直徑（Ds），記錄所有直徑≥2.5 mm的主支及邊支血管情況，觀察三者的直徑關(guān)系及其出現(xiàn)的頻次，分為4型，直徑分型法1型（ZJ1型）：Dp=Dd＞Ds；直徑分型法2型（ZJ2型）：Dp=Dd=Ds；直徑分型法3型（ZJ3型）：Dp=Dd+Ds 且Dd=Ds；直徑分型法4型（ZJ4型）：不符合上述分型條件者。其中189例冠脈分叉病變患者按照直徑分型法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈支架治療，均采用了雙支架策略。直徑分型法1型采用DK mini-Crush支架術(shù)，直徑分型法2型采用DK mini-Culotte支架術(shù)，直徑分型法3型采用SKS/V支架術(shù)，觀察3組術(shù)后1個(gè)月及1年的主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率，包括病死率、心肌梗死復(fù)發(fā)率、冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓發(fā)生率及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。結(jié)果 361例患者1080處冠脈分叉及分叉病變按照直徑分型法分型：ZJ1型病變469處（43.4%）；ZJ2型病變305處（28.2%）； ZJ3型病變248處（23%）；ZJ4型病變58處（5.4%）。其中189例分叉病變患者行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，手術(shù)成功率為100%。隨訪結(jié)果顯示，ZJ1型、ZJ2型、ZJ3型病變患者術(shù)后1個(gè)月三組MACE發(fā)生率分別為12.6%、5.4%、12.7%，其中病死率分別為2.3%、0%、2.1%；心肌梗死復(fù)發(fā)率分別為4.6%、3.6%、6.4%；支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為3.4%、0%、2.1%；支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率分別為2.3%、1.8%、2.1%；術(shù)后1年三組MACE發(fā)生率分別為28.7%、23.6%、23.4%，其中死亡率分別為8.0%、9.1%、6.4%；心肌梗死復(fù)發(fā)率分別為10.3%、7.3%、8.5%；支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為4.6%、3.6%、4.3%；支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率分別為5.7%、3.6%、4.3%。結(jié)論 直徑分型法簡(jiǎn)便、直觀、操作性強(qiáng)，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)式選擇隨訪心臟事件發(fā)生率低，對(duì)于分叉病變的介入治療具有臨床意義。

冠狀動(dòng)脈分叉病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；直徑分型法；冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈分叉病變是國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種復(fù)雜病變類型，是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的重要挑戰(zhàn)之一［1］。由于血管分叉處血流渦流及切變力的增加使粥樣硬化斑塊的形成及發(fā)展加速，因此分叉病變PCI治療后遠(yuǎn)期死亡率、血管內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓發(fā)生率均較普通病變高。分叉病變復(fù)雜，需要的分叉病變介入技術(shù)更加復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，成功率低［2］，術(shù)后并發(fā)癥多且發(fā)生率高，臨床預(yù)后較差。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于分叉病變的分型較多，包括Lefevre分型［3］、Safian分型［4］、Duke分型［5］、Medina分型［6］、陳氏分型［7］等，但這些分型方法紛繁復(fù)雜不易記憶，存在著很多缺陷和不足，而且分型指導(dǎo)下的分叉病變術(shù)式選擇多且復(fù)雜，并未在分型與術(shù)式選擇之間搭起一座橋梁，所以不同PCI術(shù)者根據(jù)何種分型方法，選用何種支架技術(shù)處理分叉病變也不盡相同。本研究基于上述分型方法的不足，提出一種新的分叉病變分型方法——直徑分型法及其指導(dǎo)下的術(shù)式選擇，并隨訪分叉病變患者雙支架術(shù)后近期及遠(yuǎn)期心臟事件發(fā)生率，取得了良好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選2011年3月～2015年4月中國(guó)部分北方地區(qū)包括北京軍區(qū)總醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、天津市第五中心醫(yī)院、山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、山東省菏澤市魯心醫(yī)院在內(nèi)的5個(gè)醫(yī)院的心臟中心冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)中觀察的361例1080處冠狀動(dòng)脈分叉及分叉病變，其中分叉病變患者189例，男性96例，女性93例，年齡45～70 （55.8±6.2）歲。合并高血壓113例，合并糖尿病97例，合并高脂血癥117例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈主支及分支血管直徑≤2.5 mm；②分叉病變患者術(shù)中未置入支架或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥；③對(duì)阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或藥物洗脫支架過(guò)敏；④依從性差，無(wú)后期隨訪結(jié)果患者；預(yù)期壽命＜1年。入選患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2冠狀動(dòng)脈造影及測(cè)量方法 選擇橈動(dòng)脈徑路，按Judkin's方法，6F造影導(dǎo)管或者指引導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影或者介入治療。直徑及角度等血管測(cè)量均采用定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）［8，9］方法。PCI術(shù)中記錄分叉病變部位及主支近段、遠(yuǎn)段及分支血管直徑、分叉角度等。

1.3冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)及分型方法

1.3.1冠心病分叉病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合冠狀動(dòng)脈分叉病變的定義：即冠狀動(dòng)脈主支及分支血管開(kāi)口5 mm范圍內(nèi)同時(shí)或分別存在的大于50%的狹窄病變［10］。

1.3.2直徑分型法的分型標(biāo)準(zhǔn) 忽略分叉夾角僅根據(jù)主支及分支血管直徑分型，分叉前主支近段直徑用Dp表示，分叉前主支遠(yuǎn)段直徑用Dd表示，分支血管直徑用Ds表示。若主支近段、主支遠(yuǎn)段及分支血管直徑差別小于0.5 mm，則定義為三者中任兩者直徑相等，若三者直徑差別大于0.5 mm，則定義為任兩者直徑不相等。根據(jù)三者直徑關(guān)系出現(xiàn)頻次的多少定義為4型。①直徑分型法1型（ZJ1）：Dp=Dd＞Ds（圖1）；②直徑分型法2型（ZJ2）：Dp=Dd=Ds（圖2）；③直徑分型法3型（ZJ3）：Dp=Dd+Ds 且Dd=Ds（圖3）；④直徑分型法4型（ZJ4）：不符合上述分型條件者。

1.4分組及干預(yù)方法 將189例冠狀動(dòng)脈分叉病變擬行冠狀動(dòng)脈支架置入治療患者按照直徑分型法前3型分為ZJ1組、ZJ2組、ZJ3組三個(gè)亞組，三亞組患者在分型指導(dǎo)下均采用Crush支架［11］技術(shù)或?qū)ξ侵Ъ埽?2，13］技術(shù)（KST）等主支分支同時(shí)干預(yù)的雙支架策略。直ZJ1組給予DK mini-Crush支架術(shù)（圖4）；ZJ2組給予DK mini-Culotte支架術(shù)（圖5）；ZJ3組給予SKS/V支架術(shù)。術(shù)前及術(shù)中三組患者均按照100～150 IU/kg經(jīng)橈動(dòng)脈鞘給予肝素抗凝治療，血小板膜蛋白受體拮抗劑為術(shù)中經(jīng)常用到的抗血小板藥物，主要針對(duì)易發(fā)生血栓的中高?；颊?，如“替羅非班”，為目前臨床廣泛使用的Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，術(shù)者會(huì)根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否使用。術(shù)后三組患者均遵醫(yī)囑常規(guī)服用阿司匹林100 mg 1/日、氯吡格雷75 mg 1/日雙聯(lián)抗血小板藥物至少1年，并積極控制高血壓、高血糖等冠心病危險(xiǎn)因素。

圖1　冠狀動(dòng)脈分叉病變ZJ1型

圖2　冠狀動(dòng)脈分叉病變ZJ2型

圖3　冠狀動(dòng)脈分叉病變ZJ3型

圖4　DK mini-Crush術(shù)式示意圖

圖5　DK mini-Culotte術(shù)式示意圖

1.5觀察指標(biāo) 電話和門診隨訪三組患者PCI術(shù)后1個(gè)月及1年的主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況，包括心源性死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)、支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄。如果患者術(shù)后出現(xiàn)典型的“絞痛”或“壓榨樣”缺血性胸痛癥狀或復(fù)查心電圖存在ST段壓低等確切的心肌缺血證據(jù)時(shí)可提前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，及時(shí)觀察是否存在冠脈內(nèi)血管再狹窄或支架內(nèi)血栓等情況。早期觀察終點(diǎn)為術(shù)后1個(gè)月，晚期觀察終點(diǎn)為術(shù)后1年。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1直徑分型法的分型結(jié)果 361例患者1080處冠狀動(dòng)脈分叉及分叉病變按照直徑分型法進(jìn)行分型，其中直徑分型法1型（ZJ1型 Dp=Dd＞Ds）病變469處，占所有分叉的43.4%；直徑分型法2型（ZJ2型 Dp=Dd=Ds）病變305處，占所有分叉的28.2%；直徑分型法3型（ZJ3型 Dp=Dd+Ds且Dd=Ds）病變248處，占所有分叉的23.0%；直徑分型法4型（ZJ4型 均不符合上述條件者）病變58處，占所有分叉的5.4%（圖6）。

圖6　冠狀動(dòng)脈分叉病變采用直徑分型法各型所占比例

2.2狀動(dòng)脈支架治療患者一般臨床特征 189例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者行冠狀動(dòng)脈支架治療，其中符合ZJ1型患者87例，符合ZJ2型患者55例，符合ZJ3型患者47例。三組患者的性別、體重指數(shù)（BMI）、年齡、吸煙情況，高血壓、糖尿病、高脂血癥等伴隨疾病情況等一般基線資料指標(biāo)差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1　直徑分型組間患者的一般基線資料比較

2.3冠狀動(dòng)脈支架治療患者PCI術(shù)后1個(gè)月心臟事件發(fā)生率比較 三組患者手術(shù)成功率均為100%，術(shù)后1個(gè)月ZJ1組死亡2例（2.3%）；心肌梗死復(fù)發(fā)4例（4.6%）；支架內(nèi)血栓3例（3.4%）；支架內(nèi)再狹窄2例（2.3%）；ZJ2組死亡0例（0%）；心肌梗死復(fù)發(fā)2例（3.6%）；支架內(nèi)血栓0例（0%）；支架內(nèi)再狹窄1例（1.8%）；ZJ3組死亡1例（2.1%）；心肌梗死復(fù)發(fā)3例（6.4%）；支架內(nèi)血栓1例（2.1%）；支架內(nèi)再狹窄1例（2.1%）（表2）。ZJ2組患者術(shù)后1個(gè)月總的心臟不良事件發(fā)生率低于ZJ1組及ZJ3組。

2.4冠狀動(dòng)脈支架治療患者PCI術(shù)后1年心臟事件發(fā)生率比較 PCI術(shù)后1年ZJ1組死亡7例（8.0%）；心肌梗死復(fù)發(fā)9例（10.3%）；支架內(nèi)血栓4例（4.6%）；支架內(nèi)再狹窄5例（5.7%）；ZJ2組死亡5例（9.1%）；心肌梗死復(fù)發(fā)4例（7.3%）；支架內(nèi)血栓2例（3.6%）；支架內(nèi)再狹窄2例（3.6%）；ZJ3組死亡3例（6.4%）；心肌梗死復(fù)發(fā)4例（8.5%）；支架內(nèi)血栓2例（4.3%）；支架內(nèi)再狹窄2例（4.3%）（表3）。ZJ3組患者術(shù)后1年總的心臟不良事件發(fā)生率低于ZJ1組及ZJ2組患者。

2.5冠狀動(dòng)脈支架治療患者PCI術(shù)后1個(gè)月及1年總的心臟事件發(fā)生率比較 PCI術(shù)后1個(gè)月共死亡3例（1.6%），心肌梗死復(fù)發(fā)9例（4.8%），支架內(nèi)血栓4例（2.1%），支架內(nèi)再狹窄4例（2.1%）；術(shù)后1年共死亡15例（7.9%），心肌梗死復(fù)發(fā)17例（9.0%），支架內(nèi)血栓8例（4.2%），支架內(nèi)再狹窄9例（4.8%），術(shù)后1年三組平均死亡率7.8%，心肌梗死復(fù)發(fā)率5.7%，支架內(nèi)血栓發(fā)生率4.1%，支架內(nèi)再狹窄率4.17%（表4）。

表2　PCI術(shù)后1個(gè)月主要心臟不良事件發(fā)生率比較（n，%）

表3　PCI術(shù)后1年主要心臟不良事件發(fā)生率比較（n，%）

表4　冠狀動(dòng)脈支架治療患者PCI術(shù)后1個(gè)月及1年總的心臟事件發(fā)生率（n，%）

3　討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變是冠心病常見(jiàn)的復(fù)雜病變類型，是目前國(guó)內(nèi)外需要攻克的一個(gè)重要難題，也是冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)及處理策略的重要研究方向。對(duì)于PCI術(shù)者而言，分叉病變的分型及術(shù)式選擇對(duì)于治療具有重要指導(dǎo)意義。目前國(guó)內(nèi)外分叉病變分型種類較多，每個(gè)分叉病變不僅具有不同的解剖特點(diǎn)（如斑塊分布、斑塊負(fù)荷、分叉夾角、血管直徑等）［14］，也在PCI治療中會(huì)出現(xiàn)不同的動(dòng)態(tài)變化（夾層、閉塞或重構(gòu)等），因此與簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變的PCI治療相比，分叉病變介入治療手術(shù)遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率、術(shù)后再狹窄率及血栓發(fā)生率均較高，而臨床預(yù)后較差、手術(shù)成功率較低［15］。

目前臨床應(yīng)用較為廣泛的冠狀動(dòng)脈分叉病變分型方法主要有Lefevre分型［3］、Safian分型［4］、Duke分型［5］、Medina分型［6］、陳氏分型［7］等。這些分型方法存在著很多缺陷和不足，按照他們的分型依據(jù)主要概況為以下幾個(gè)方面［16］：①根據(jù)是否發(fā)現(xiàn)分叉病變進(jìn)行分型；此方法對(duì)于分叉病變的很多重要特征評(píng)價(jià)不夠，實(shí)際操作的指導(dǎo)意義有所欠缺；②根據(jù)分支血管直徑的分叉角度進(jìn)行分型：這種分型方法不能反映血管分叉處病變的分布特征、斑塊的負(fù)荷特征、參考血管粗細(xì)特征、斑塊與各分支的相互關(guān)系等，只能用于對(duì)分叉病變的初步分型和評(píng)價(jià)；③根據(jù)斑塊的分布特征進(jìn)行分型即Lefevre分型［3］：此方法對(duì)于分支血管參考直徑和非病變分支的特點(diǎn)評(píng)價(jià)不夠；④根據(jù)病變部位系統(tǒng)分型即陳氏分型：此方法也沒(méi)有強(qiáng)調(diào)分支參考直徑的重要性；⑤Medina分型［6］因?yàn)榉奖阌洃浽趪?guó)際PCI醫(yī)生中是最普遍選用的，但是Medina分型［6］并未給出分型方法對(duì)應(yīng)的術(shù)式選擇策略，它并未在分型方法及術(shù)式選擇上為PCI術(shù)者搭起一座橋梁。

PCI術(shù)者處理分叉病變應(yīng)用雙支架技術(shù)有兩點(diǎn)需要考慮，一個(gè)是支架的直徑（根據(jù)血管的直徑），一個(gè)是是否完全覆蓋邊支開(kāi)口，有臨床證據(jù)表明，是否完全覆蓋邊支開(kāi)口對(duì)于術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄幾率的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)主支與邊支的夾角，所以更多的關(guān)注冠脈大小，尤其是直徑，而忽略?shī)A角顯得更為重要且合理。

基于這個(gè)想法及上述傳統(tǒng)分型方法的不足，我們開(kāi)啟了目前這個(gè)只考慮直徑的新的分型方法的研究。根據(jù)分叉病變主支近段、主支遠(yuǎn)段及分支血管直徑的相互關(guān)系及出現(xiàn)的頻次，在部分北方中國(guó)人中總結(jié)了3種主要的直徑類型，直徑1型，2型和3型，并在此直徑分型法指導(dǎo)下采用對(duì)吻支架［12，13］技術(shù)及Crush支架［11］技術(shù)的雙支架策略，同時(shí)隨訪術(shù)后1個(gè)月及1年的心臟事件發(fā)生率。結(jié)果表明，直徑分型法簡(jiǎn)單，容易被術(shù)者記憶，將分支血管參考直徑［16］考慮在內(nèi)，對(duì)于介入操作指導(dǎo)性強(qiáng)，并且在分型與術(shù)式選擇之間連接了一座橋梁，且隨訪心臟事件發(fā)生率低，這更加說(shuō)明直徑分型法在簡(jiǎn)便、易記、指導(dǎo)性強(qiáng)的同時(shí)，還可減少分叉病變術(shù)后心臟事件的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期死亡率，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，直徑分型法較傳統(tǒng)分型方法直觀、系統(tǒng)、簡(jiǎn)便易記、容易掌握和應(yīng)用，對(duì)于支架植入技術(shù)的選擇指導(dǎo)性強(qiáng)，實(shí)際可操作性強(qiáng)，且近期及遠(yuǎn)期心臟事件發(fā)生率低，對(duì)于國(guó)內(nèi)外PCI術(shù)者治療分叉病變具有指導(dǎo)意義。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，僅為初期的多中心注冊(cè)研究，缺乏臨床大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，存在不足和局限性，直徑分型法對(duì)于分叉病變的治療指導(dǎo)意義尚需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)。

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本文編輯：田國(guó)祥

Study of diameter classification system and its guidance for PCI of coronary bifurcation lesions

WANG Guan-nan*， ZHANG Jian， SHI Yu-jie， LI Jun-xia.*Clinical School， Anhui Medical University， Beijing Military General Hospital， Beijing， 100700， China.

ZHANG Jian， E-mail： menc1iuszhang@sina.com

Objective To investigate the diameter relationship between main branch and side branch of coronary bifurcation to put forward a new classification method——diameter classification system， then use the method to guide operation selection and evaluate treatment effect. Methods 361 patients with 1080 bifurcation lesions or bifurcated coronary arteries from five heart centers in north of China including Beijing military region general hospital， were selected from March 2011 to April 2015. The diameter of proximal main branch （Dp）， the distal main branch （Dd） and the side branch （Ds） were measured during operation. All of main branch and side branch of coronary bifurcation with diameter over 2.5 mm were recorded. According to relationship and frequency among Dp， Dd and Ds， patients were divided into four groups， type 1 （ZJ1） ： Dp = Dd ＞ Ds； type 2 （ZJ2） ： Dp = Dd = Ds； type 3 （ZJ3） ： Dp = Dd and Dd + Ds = Ds； type 4 （ZJ4）： do not meet any types above. 189 patients with bifurcation lesions were all given two-stent strategy. ZJ1 were given DK mini - Crush stent strategy， ZJ2 were given DK mini - Culotte stent strategy， ZJ3 were given SKS/V stent strategy. Incidence rates of major adverse cardiac events， including mortality， myocardial infarction relapse rate， the incidence rates of coronary stent thrombosis and in-stent restenosis were observed at 1 month and 1 year after operation. Results 361 patients with 1080 bifurcation lesions or bifurcated coronary arteries were divided into four types according to the diameter classification system：469 lesion of ZJ1 （43.4%）， 305 lesion of ZJ2 （28.2%），248 lesion of ZJ3 （23%） and 58 lesion of ZJ4 （5.4%）. 189 patients received operation with 100% succeeded. The incidence of heart attacks of three groups after 1 month were12.6%， 5.4% and 12.7% respectively. The fatality rates were 2.3%， 0% and 2.1%. The myocardial infarctionrecurrence rates were 4.6%， 3.6% and 6.4%. The incidences of stent thrombosis were 3.4%， 0% and 2.1%. The stent restenosis rates were2.3%， 1.8% and 2.1%. The incidences of heart attacks of two groups after 1 year were 28.7%， 23.6% and 23.4% respectively. The fatality rates were 8.0%， 9.1% and 6.4%. The myocardial infarction recurrence rates were 10.3%， 7.3% and 8.5%. The incidences of stent thrombosis were 4.6%， 3.6% and 4.3%. The stent restenosis rates were 5.7%， 3.6% and 4.3%. Conclusion The new classification system is simple， intuitive，high maneuverability and lower incidence of heart attacks. It is of great significance in the interventional therapy for bifurcation lesions.

Coronary bifurcation lesions； Percutaneous coronary intervention； Diameter classification system；Coronary angiography

R816.2

A

1674-4055（2016）04-0403-05

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助（32067001173）

1100700 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院；2100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所二區(qū)

張健，E-mail：menc1iuszhang@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.06