蔣博，蓋魯粵，孫志軍，王志國，劉長福

· 論著 ·

不穩(wěn)定心絞痛罪犯斑塊冠狀動脈CT造影與光學(xué)相干成像的相關(guān)性研究

蔣博1，蓋魯粵1，孫志軍1，王志國1，劉長福1

目的 觀察不穩(wěn)定心絞痛患者的罪犯斑塊的冠狀動脈CT造影（CTCA）和光學(xué)相干成像（OCT）特征的相關(guān)性。方法 入選2012年6月～2014年2月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并行CTCA、OCT檢查的不穩(wěn)定心絞痛患者，常規(guī)獲取病史和臨床檢驗指標(biāo)。分析CTCA顯示罪犯病變最小CT值、CT重構(gòu)指數(shù)和OCT顯示罪犯斑塊最薄纖維帽厚度、內(nèi)膜撕裂和血栓的關(guān)系。依據(jù)最薄纖維帽厚度分將患者為≤65μm和＞65μm兩組，比較兩組患者最小CT值、CT重構(gòu)指數(shù)、內(nèi)膜撕裂及血栓發(fā)生率情況。結(jié)果 最薄纖維帽厚度與對應(yīng)截面最小CT值之間正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.627，P＜0.001；而CT重構(gòu)指數(shù)與最薄纖維帽厚度負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.45，P=0.006。最薄纖維帽厚度≤65μm和＞65μm兩組患者CTCA顯示的最小CT值（50.7±25.5 vs. 78.7±29.8，P=0.006）、CT重構(gòu)指數(shù)（1.34±0.22 vs. 1.12±0.15，P=0.0013）、內(nèi)膜撕裂（78.6% vs. 19%，P=0.001）均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；血栓發(fā)生率有差別（50.0% vs. 14.3%，P=0.053），但未達統(tǒng)計學(xué)差異。內(nèi)膜最薄厚度與CTCA及臨床指標(biāo)逐步回歸分析顯示內(nèi)膜厚度與斑塊最小CT值、CTRI相關(guān)，偏相關(guān)系數(shù)分別為0.64、-0.28。結(jié)論 結(jié)合CTCA最小CT值、CTRI對預(yù)測內(nèi)膜撕裂的有幫助。

64排冠狀動脈CT；光學(xué)相干成像；不穩(wěn)定心絞痛；罪犯病變

雖然近些年來對冠心病的診斷和治療有了實質(zhì)性的進步，但是冠狀動脈事件仍然在許多患者身上不斷地發(fā)生，從而讓我們認(rèn)識到冠狀動脈事件并不一定伴有嚴(yán)重的狹窄，也與可誘導(dǎo)的缺血并不必然相關(guān)，進而發(fā)現(xiàn)易損冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂是急性冠狀動脈綜合征（ACS）的主要發(fā)病機制［1，2］。經(jīng)典的不穩(wěn)定斑塊形態(tài)學(xué)特征包括：大的脂核、薄的纖維帽和正性重構(gòu)［3，4］。國外有研究表明，多排CT冠狀動脈造影（CTCA）在識別冠狀動脈斑塊形態(tài)學(xué)方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。光學(xué)相干成像（OCT）成像由于其具有很高的空間分辨率，對評價易損斑塊方面具有明顯優(yōu)勢。本研究就兩種方法識別不穩(wěn)定心絞痛罪犯病變的情況進行相關(guān)性研究。

1　資料與方法

1.1研究對象 2012年6月～2014年2月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為冠心病患者，符合2007《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南》的不穩(wěn)定性心絞痛患者；同意進行CTCA和OCT檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全（血肌酐＞132.6 μmol/L），臨床病情不穩(wěn)定患者；充血性心功能衰竭，LVEF＜50%；對碘造影劑過敏患者。所有患者在進行CTCA和OCT檢查之前均行知情同意并簽署知情同意書。共入選35例患者，平均年齡（55.1±9.9）歲，男性22例，女性13例，合并高血壓18例（51.4%），吸煙13例（37%），糖尿病12例（34.2%）。

1.2方法

1.2.164層冠狀動脈CT檢查方法 所有患者禁食水4 h，檢查前1 h檢查心率，大于80 次/min者給予口服倍他樂克25～50 mg，必要時靜脈應(yīng)用美托洛爾注射液5～10 g，確保患者為竇性心律且心率小于70 次/min。入選患者使用的冠狀動脈CT掃描儀為美國GE公司的64層冠狀動脈CT（GE，DiseoveryVCT，Germany）。使用自帶分析軟件分析相關(guān)參數(shù)。

1.2.2CTCA的測量 斑塊與血管狹窄的測量：管腔、斑塊的測量在斑塊最明顯的部位進行，采用0.3～1 mm層厚的MPR模式圖像手工測量。CT值的測量：使用MPR橫斷面圖像，以清晰顯示斑塊的形態(tài)，在斑塊明顯部位以不同方向采5個感興趣區(qū)（ROI）測量CT值，取點面積 =1 mm2，測量2次獲得最小CT值，取其平均值。重構(gòu)指數(shù)：RI=病變處血管面積/近遠端參考血管面積的平均值，＞1.05為正性重構(gòu)，0.95～1.05之間為無重構(gòu)，＜0.95為負性重構(gòu)。

1.2.3OCT的檢查及測量 采用M2x Coronary Imaging System（LightLab Imaging，Inc）OCT檢查系統(tǒng)。所有患者在介入治療前進行OCT檢查，應(yīng)用OCT系統(tǒng)自帶分析軟件進行測量。根據(jù)文獻報道的方法測量纖維帽最薄厚度（TFCT）、內(nèi)膜撕裂、血栓等指標(biāo)［6，7］。脂池的測量采用半定量方法，如果在脂池最大的OCT截面圖像上脂池的范圍超過2個象限，定義為Lipid-rich斑塊。所有數(shù)據(jù)測量三次，取其平均值作為最后數(shù)據(jù)。依據(jù)最薄纖維帽厚度分將患者為TFCT≤65μm和TFCT＞65μm兩組，比較兩組患者最小CT值、CT重構(gòu)指數(shù)、內(nèi)膜撕裂及血栓發(fā)生率情況。

1.2.4不穩(wěn)定心絞痛患者的罪犯病變的定義 此病變分類方法參考Udo Hoffmann等發(fā)表的方法［8］。1.2.5 統(tǒng)計方法 所有統(tǒng)計應(yīng)用SPSS13.0軟件完成。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗；定性數(shù)據(jù)以例數(shù)（百分比）表示，兩組率的比較采用卡方檢驗。多變量間關(guān)系采用回歸分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1最薄纖維帽厚度與CTCA的關(guān)系 最薄纖維帽厚度與對應(yīng)截面最小CT值之間進行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，二者呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.627，P ＜0.001；CT重構(gòu)指數(shù)與最薄纖維帽厚度負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.45，P=0.006（圖1， 2）。

圖1　最薄纖維帽厚度與CT重構(gòu)指數(shù)相關(guān)分析

最薄纖維帽厚度≤65μm和＞65μm兩組患者最小CT值（50.7±25.5 vs. 78.7±29.8，P=0.006）、CT重構(gòu)指數(shù)（1.34±0.22 vs. 1.12± 0.15，P=0.0013）、內(nèi)膜撕裂（78.6% vs. 19%，P=0.001）均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，血栓發(fā)生率有差別（50.0% vs. 14.3%，P=0.053），但未達統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

2.2斑塊纖維帽厚度相關(guān)因素的回歸分析 內(nèi)膜

最薄厚度與CTCA及臨床指標(biāo)的回歸分析顯示與最小CT值有關(guān)；逐步回歸分析顯示內(nèi)膜厚度與最小CT值、CTRI相關(guān)，偏相關(guān)系數(shù)分別為0.64、-0.28（表2）。

表1　薄纖維帽與一般資料、CTCA和OCT指標(biāo)比較

3　討論

研究顯示易損斑塊的病理特征為大的脂質(zhì)核心（占斑塊面積40%以上），表面有薄的纖維帽（＜65μm），并有大量包括巨噬細胞在內(nèi)的炎癥細胞浸潤，平滑肌細胞少。目前這一理論為大多數(shù)心臟學(xué)家所接受。

Raffel等［9］報道應(yīng)用OCT對20例急性心肌梗死、20例急性冠狀動脈綜合征和17例穩(wěn)定心絞痛患者的冠狀動脈粥樣斑塊特征進行分析，結(jié)果顯示急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征患者，與穩(wěn)定心絞痛患者相比，其斑塊的脂質(zhì)含量較高而纖維帽明顯變薄。急性心肌梗死患者中有易損斑塊的占72%，急性冠狀動脈綜合征為50%，穩(wěn)定性心絞痛只有20%。對于急性冠狀動脈綜合征患者，一個患者可見到一個或多個易損斑塊，臨床上觀察到前降支近中段的病變最多，右冠次之，回旋支最少，而有癥狀的不穩(wěn)定心絞痛患者極少見到大冠狀動脈遠端的問題，與流行病學(xué)觀察一致。CTCA可以顯示斑塊的重構(gòu)程度，斑塊的大小和范圍等特征。

因此我們的研究以O(shè)CT發(fā)現(xiàn)的斑塊薄纖維帽作為標(biāo)準(zhǔn)，探討CTCA特征與其的關(guān)系。利用CTCA和OCT評估不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊的特征，同時比較UAP患者罪犯病變的CTCA和OCT表現(xiàn)的關(guān)系，進而評價CTCA識別易損斑塊的可行性及其與斑塊OCT表現(xiàn)的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛患者罪犯斑塊的最薄纖維帽厚度與對應(yīng)截面最小CT值之間進行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)二者正相關(guān)；而CT重構(gòu)指數(shù)與最薄纖維帽厚度負相關(guān)。最薄纖維帽厚度≤65μm和＞65μm兩組患者CTCA顯示的最小CT值（50.7 ±25.5 vs. 78.7±29.8，P=0.006）、CT重構(gòu)指數(shù)（1.34±0.22 vs. 1.12±0.15，P=0.0013）、內(nèi)膜撕裂（78.6% vs. 19%，P=0.001）均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，血栓發(fā)生率有差別（50.0% vs. 14.3%，P=0.053），接近統(tǒng)計學(xué)差異。近年來，國外也有研究利用CTCA識別易損斑塊的特性及其在冠心病危險分層中的價值。Sadak motoyama等［10］利用CTCA分析ACS患者的斑塊特征，認(rèn)為ACS患者易損病變的特點為：明顯的正性重構(gòu)，以脂質(zhì)的軟斑塊為主，同時認(rèn)為點狀鈣化是斑塊不穩(wěn)定的一個重要因素。Hoffmann等［11，12］研究認(rèn)為：ACS患者的罪犯病變的重構(gòu)指數(shù)是明顯大于穩(wěn)定病變，CTCA有助于識別易損斑塊的正性重構(gòu)。Mario-Petretta等［13］綜述了無創(chuàng)性評估冠狀動脈粥樣硬化特征的手段，認(rèn)為CTCA可用于評價斑塊的類型及組成成分，且精確性較高，非鈣化斑塊動脈粥樣硬化的范圍與其死亡率成相關(guān)性。Petretta等［14］研究認(rèn)為：CTCA能夠識別ACS患者罪犯病變，其特點為較低的CT值及明顯的正性重構(gòu)。但是都沒有直接的證據(jù)證明CT值和重構(gòu)指數(shù)與斑塊形態(tài)學(xué)方面的數(shù)據(jù)。本研究直接對比兩種影像學(xué)手段識別不穩(wěn)定斑塊的表現(xiàn)。很薄的纖維帽正是斑塊不穩(wěn)定的一個特征。從本研究中可也可以看出薄的纖維帽有更多的可能發(fā)生內(nèi)膜撕裂。而CT值和CT重構(gòu)指數(shù)均與薄的纖維帽有關(guān)。CTCA上發(fā)現(xiàn)斑塊具有較低的CT值和斑塊有明顯的正性重構(gòu)預(yù)示著斑塊趨向不穩(wěn)定。

綜上所述，CTCA顯示明顯的正性重構(gòu)，低CT值的斑塊，與斑塊內(nèi)膜撕裂和纖維帽厚度具有一定的相關(guān)性，通過CTCA的這些特征，可以對冠狀動脈斑塊的危險分層具有一定的預(yù)測作用。但本研究有一定局限性，研究為非隨機、對照研究，樣本量還較少，可能會有一定的結(jié)果偏倚，后續(xù)需要大樣本的研究進一步驗證。

表2　膜最薄厚度與CTCA及臨床指標(biāo)的回歸分析

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本文編輯：田國祥

The correlational study of computer tomographic coronary angiography （CTCA） and optical coherence tomography （OCT） to identify culprit plaques in unstable angina

JIANG Bo*， GAI Lu-yue， SUN Zhi-jun，WANG Zhi-guo， LIU Chang-fu.*Department of Cardiology， Chinese PLA General Hospital No 28 FuXing Road Beijing， 100853， China.

JIANG Bo， E-mail: wrinds@163.com

Objective To study the correlation of computer tomographic coronary angiography （CTCA） and optical coherence tomography （OCT） characteristics to identify culprit plaques in patients with unstable angina. Methods From Aug 2012 to Feb 2014， patients with unstable angina in department of cardiology of Chinese PLA general hospital receiving CTCA and OCT were enrolled to the study. Medical history and clinical examination indicators were collected as normal. Relationship among minimum computer tomographic （CT） value of the culprit lesion， CT reconstruction index （CTRI）， the thinnest fibrous cap thickness， intima tear and thrombus were analyzed. Patients were separated into two groups based on the thinnest fibrous cap thickness （≤65μm or ＞65μm）， and minimum CT value of the culprit lesion， CTRI， incidence of intima tear and thrombus were compared. Resluts 1. Positive correlation between thinnest fibrous cap thickness and the minimal CT value of corresponding crosssection was shown， r=0.627， P＜0.001； but negative correlation was found between thinnest fibrous cap thickness and CTRI， r= -0.45， P=0.006. 2. Significant differences between the two groups of followed characteristics were foun： Minimum CT value （50.7±25.5 vs. 78.7±29.8，P=0.006）， CTRI （1.34 ± 0.22 vs. 1.12 ± 0.15，P=0.0013），intima tear （78.6% vs. 19%，P=0.001）. The incidence of thrombosis （50% vs. 14.3%，P=0.053） showed no significant difference. 3. Stepwise regression analysis showed that minimum CT value and CTRI are related to the fibrous cap thickness， partial correlation coefficients were 0.64 and -0.28. Conclusions Combined with minimum CT value and CTRI in CTCA may be useful to predict intima tear.

64-CTCA； Optical cohorence tomography； Unstable angina； Cuprit lesion.

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R445.3

A

1674-4055（2016）04-0497-03

1100853 北京，解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

蔣博，E-mail：wrinds@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.35