王瑞鈺,羅素新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶 400016)

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PCI術(shù)前應(yīng)用IABP輔助治療對(duì)于急性心肌梗死患者臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王瑞鈺,羅素新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶 400016)

[摘要]目的評(píng)價(jià)行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)之前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)輔助治療對(duì)于急性心肌梗死(AMI)患者的近遠(yuǎn)期臨床療效。 方法通過檢索PubMed、The Cochrane library、Medline、Embase、CBM、中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方、 維普等數(shù)據(jù)庫，獲取自2000年1月到2015年10月所有發(fā)表的有關(guān)急性心肌梗死患者在行PCI之前應(yīng)用IABP輔助治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，采用Review Manager5.3軟件進(jìn)行薈萃分析,采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。 結(jié)果共納入7項(xiàng)研究，樣本量1107例，行PCI之前應(yīng)用IABP不能改善AMI患者30 d及6個(gè)月的全因死亡率(RR 0.74,95%CI 0.40-1.36,P>0.05；RR 0.77,95%CI 0.40-1.48,P>0.05)；不能增加術(shù)后TIMI血流3級(jí)的人數(shù)(RR 1.03,95%CI 0.90-1.18,P>0.05)；但可減少30 d內(nèi)的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率,差異有顯著性意義(RR 0.42，95%CI 0.29-0.62,P<0.05)，出血事件發(fā)生率無顯著增加(RR 2.11,95%CI 0.95-4.70,P>0.05)。亞組分析結(jié)果顯示：早期運(yùn)用IABP不能有效降低AMI合并心源性休克患者的全因死亡率(RR 0.97,95%CI 0.52-1.82,P>0.05)，但可以減少不合并心源性休克患者的全因死亡率(RR 0.40,95%CI 0.18-0.85,P<0.05)。 結(jié)論對(duì)于急性心肌梗死患者在行PCI術(shù)前應(yīng)用IABP可以顯著減少M(fèi)ACE事件的發(fā)生，但不能顯著降低術(shù)后30 d、6個(gè)月的死亡率。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；主動(dòng)脈球囊反搏；經(jīng)皮冠脈介入治療；meta分析；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

[引用本文]王瑞鈺,羅素新.PCI術(shù)前應(yīng)用IABP輔助治療對(duì)于急性心肌梗死患者臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：237-244.

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是急性冠脈綜合征中最嚴(yán)重的一種類型，病情重，病死率高，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)能有效解除冠狀動(dòng)脈的阻塞，恢復(fù)缺血心肌的血液再灌注，是目前急性心肌梗死的主要治療方式。急性心肌梗死常合并心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者心臟射血分?jǐn)?shù)降低、血流動(dòng)力學(xué)紊亂，對(duì)于這部分患者盡管給予及時(shí)有效的PCI治療，但住院期間死亡率依然很高[1]。20世紀(jì)90年代初，主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)的出現(xiàn)為這部分患者帶來了除傳統(tǒng)藥物治療外一種新的輔助治療方法。IABP通過增加冠脈供血，減輕心臟后負(fù)荷以及減少心肌耗氧量,能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的臨床癥狀[2]，故理論上IABP可以改善急性心肌梗死尤其是伴有心源性休克等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者的預(yù)后，但目前相關(guān)臨床研究薈萃分析[3-5]顯示應(yīng)用IABP不能有效改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，尤其是2015年Cochrane協(xié)助網(wǎng)更新的關(guān)于IABP的薈萃分析[6]也同樣顯示IABP不能改善急性心肌梗死合并心源性休克患者的預(yù)后。但Acharji S等[7]指出這類薈萃分析所納入的臨床研究對(duì)于置入IABP的時(shí)間規(guī)定是不一致的，大部分都是在PCI術(shù)后或術(shù)中，很少有涉及在行PCI術(shù)前置入IABP的研究，同時(shí)主要的終點(diǎn)事件的觀察時(shí)間較短(大多數(shù)為PCI術(shù)后30 d)，此外對(duì)于IABP裝置的質(zhì)量以及植入方法也沒有詳細(xì)記錄。目前鮮有關(guān)于早期應(yīng)用IABP的薈萃分析，正是基于以上理由，本文旨在運(yùn)用meta分析方法對(duì)急性心肌梗死患者在行PCI術(shù)前應(yīng)用IABP的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，試圖明確早期使用IABP能否改善急性心肌梗死患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后，以期為IABP的臨床應(yīng)用提供更多的證據(jù)支持。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所納入文獻(xiàn)為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，有明確的實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組,語言限定為中文或者英文。(2)納入文獻(xiàn)有明確的樣本量及可供統(tǒng)計(jì)分析的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.1.2研究對(duì)象：入選人群均為臨床確診的急性心肌梗死患者，同時(shí)均行擇期或急診PCI。

1.1.3干預(yù)指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)中唯一的循環(huán)支持干預(yù)措施為主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)，其中實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施為行PCI術(shù)之前置入IABP，對(duì)照組為PCI術(shù)前不置入IABP，兩組藥物治療方案一致。

1.1.4觀察指標(biāo)

觀察的主要結(jié)局指標(biāo)為：PCI術(shù)后30 d、6個(gè)月的全因死亡率、再發(fā)心肌梗死、心肌缺血等主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)為：PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)的人數(shù)，出血事件發(fā)生率等。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表；(2)無法獲取原始數(shù)據(jù)及全文；(3)實(shí)驗(yàn)中加入了除IABP以外的其他循環(huán)支持裝置；(4)研究類型為綜述、個(gè)案報(bào)道或基礎(chǔ)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2檢索策略

使用計(jì)算機(jī)分別在萬方、維普、中國知網(wǎng)、CBM中文數(shù)據(jù)庫中檢索中文關(guān)鍵詞，包括“主動(dòng)脈球囊反搏、急性心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療”等；在PubMed、The Cochrane library、Medline、Embase英文數(shù)據(jù)庫中檢索英文關(guān)鍵詞，包括“Intra-aortic balloon pump counterpulsation；IABC；Intraaortic Balloon Pump；IABP；acute myocardial infarction；AMI；percutaneous coronary intervention；PCI”等，檢索時(shí)限2000年1月至2015年10月，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，高級(jí)檢索遵循 Cochrane協(xié)作網(wǎng)Handbook RCT檢索策略[8]。

1.3資料提取

由2名評(píng)價(jià)員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立的檢索提取并錄入文獻(xiàn)資料，若遇見分歧則通過2名研究員協(xié)商討論解決，若不能達(dá)成一致意見則提交第3 位評(píng)價(jià)員咨詢解決。首先根據(jù)關(guān)鍵詞檢索中英文數(shù)據(jù)庫，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，大致判斷可能納入的文獻(xiàn)，隨后仔細(xì)閱讀全文，明確文獻(xiàn)的具體實(shí)施措施及實(shí)驗(yàn)結(jié)果，最終納入符合要求的文獻(xiàn)。若原文仍有部分未詳細(xì)描述，則嘗試與原文作者或單位聯(lián)系以取得文獻(xiàn)的具體細(xì)節(jié)后決定是否納入，對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以排除，并說明排除理由。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9]對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，主要評(píng)估方面包括：(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏；(2)對(duì)研究者和受試者施盲；(3)研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)；(4)隨訪結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，(5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，(6)其他偏倚來源。根據(jù)以上6個(gè)方面判定文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Mannager 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，利用卡方檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究之間無明顯異質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；若異質(zhì)性顯著(P≤0.10，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并尋找異質(zhì)性來源，根據(jù)可能的異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析。療效效應(yīng)量采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)(WMD)及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)量。取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖評(píng)價(jià)各研究的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索中英文數(shù)據(jù)庫，初步檢索出文獻(xiàn)788篇，其中英文620篇，中文168篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要，并去除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，共排除763篇，剩余25篇，再仔細(xì)閱讀全文，排除不符合本研究方案的文獻(xiàn)18篇，其中13篇文獻(xiàn)所述IABP置入時(shí)機(jī)不符合本研究要求，3篇研究對(duì)象不統(tǒng)一(包含AMI外的其他研究對(duì)象)，1篇樣本量過少(少于20例)，1篇觀察結(jié)局指標(biāo)時(shí)間過短(<30 d)，其中1項(xiàng)研究[12]的亞組設(shè)計(jì)符合本研究要求，故將其中的亞組信息予以保留，共獲得符合要求的文獻(xiàn)7篇[10-17]，其中英文6篇，中文1篇。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。

2.2納入研究的特征

所納入的7項(xiàng)研究的研究對(duì)象均為急性心肌梗死患者，各研究的基線資料差異無顯著性意義(P>0.05)?？偣布{入研究對(duì)象1107例，其中實(shí)驗(yàn)組504例，對(duì)照組603例，實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施相同(均為在行PCI術(shù)前置入IABP)，對(duì)照組為在行PCI術(shù)前未置入IABP。具體各項(xiàng)研究的基本特征見表1。

表1　納入文獻(xiàn)的基本情況

AMI：急性心肌梗死;STEMI：急性ST段抬高性心肌梗死;PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療;IABP:主動(dòng)脈球囊反搏;pre-IABP:在行PCI之前應(yīng)用IABP治療;post-IABP: 在行PCI之后應(yīng)用IABP治療

2.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的7項(xiàng)研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中2項(xiàng)研究分組由臨床醫(yī)師隨機(jī)決定，其余研究提及“隨機(jī)”分組，但具體分組方法不清楚，所有研究的結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，無缺失，且預(yù)先制定的結(jié)果指標(biāo)均有報(bào)道，無其他偏倚來源，具體文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2　納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1行PCI術(shù)后30 d內(nèi)全因死亡率

共納入7項(xiàng)研究[11-17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究之間存在異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示為：RR 0.74,95%CI 0.40-1.36,P>0.05，差異無顯著性意義(圖2)。并由此繪制漏斗圖，各研究結(jié)果呈對(duì)稱性分布，未見明顯發(fā)表偏倚(圖3)。Meta分析結(jié)果顯示對(duì)于急性心肌梗死患者，PCI術(shù)前應(yīng)用IABP不能顯著改善短期(PCI術(shù)后30 d內(nèi))預(yù)后。

圖2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組30 d內(nèi)全因死亡率的meta分析Fig 2 Meta-analysis of all-cause mortality in 30 days between experimental and control groups

圖3　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組30 d內(nèi)全因死亡率的漏斗圖Fig 3 Funnel-plot of all-cause mortality in 30 days between experimental and control groups

2.4.2PCI術(shù)后6個(gè)月全因死亡率

共納入3項(xiàng)研究[11,13-14]，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究之間存在異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比PCI術(shù)前運(yùn)用IABP不能顯著改善6個(gè)月的死亡率(RR 0.77 ,95%CI 0.40-1.48,P>0.05)，差異無顯著性意義(圖4)。

2.4.3PCI術(shù)后30 d內(nèi)MACE事件發(fā)生率

共納入5項(xiàng)研究[11，14-17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示P>0.10，I2<50%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：PCI術(shù)前使用IABP可以顯著減少AMI患者術(shù)后30 d內(nèi)的MACE事件發(fā)生，RR為0.42，9 5%CI為0.29-0.62,P<0.05，差異有顯著性意義(圖5)。

2.4.4治療相關(guān)的出血事件發(fā)生率

共納入4項(xiàng)研究[11，13-15]，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示P>0.10，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：RR為 2.11 ,95%CI為0.95-4.70,P>0.05，差異無顯著性意義(圖6)。

Meta分析結(jié)果提示對(duì)于急性心急梗死(AMI)患者，PCI術(shù)前運(yùn)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)與對(duì)照組相比，術(shù)后30 d內(nèi)出血事件發(fā)生率差異無顯著性意義。

圖4　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組6個(gè)月全因死亡率的meta分析Fig 4 Meta-analysis of all-cause mortality in 6 months between experimental and control groups

圖5　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組MACE事件發(fā)生率的meta分析Fig 5 Meta-analysis of major adverse cardiac events between experimental and control groups

圖6　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療相關(guān)出血事件發(fā)生率的meta分析Fig 6 Meta-analysis of curative effect bleeding events between experimental and control groups

2.4.5PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)血流人數(shù)

共納入3項(xiàng)研究[11-12，16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.10，I2>50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：急性心急梗死患者PCI術(shù)前運(yùn)用主動(dòng)脈球囊反搏不能增加術(shù)后TIMI血流3級(jí)的人數(shù)，RR為 1.03 ,95%CI為0.90-1.18,P>0.05，差異無顯著性意義(圖7)。

2.5亞組分析

根據(jù)納入研究中研究對(duì)象(急性心肌梗死患者)是否合并有心源性休克(cardiogenic shock, CS)進(jìn)行亞組分析，其中有3項(xiàng)研究[12-13,15]中研究對(duì)象合并有心源性休克，將這3項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示早期使用IABP不能有效降低該類患者的術(shù)后30 d的全因死亡率，RR為 0.97,95%CI為0.52-1.82,P>0.05，差異無顯著性意義(圖8)。4項(xiàng)研究[11，14，16-17]的研究對(duì)象不包含心源性休克，進(jìn)行meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用IABP可以減少該類患者PCI術(shù)后30 d的全因死亡率，RR為 0.40 ,95%CI為0.18-0.85,P<0.05，差異有顯著性意義(圖9)。

圖7　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后TIMI3級(jí)人數(shù)的meta分析Fig 7 Meta-analysis of the number of TIMI grade 3 patients between experimental and control groups.

圖8　伴心源性休克患者30 d內(nèi)死亡率的meta分析Fig 8 Meta-analysis of mortality within 30 days (with cardiogenic shock)

圖9　不伴心源性休克患者30 d內(nèi)死亡率的meta分析Fig 9 Meta-analysis of mortality within 30 days (without cardiogenic shock)

3討論

主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)屬于機(jī)械循環(huán)輔助裝置的一種，其原理是將一可充氣、放氣的氣囊導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)置入到降主動(dòng)脈中，通過監(jiān)測心動(dòng)周期，氣囊有規(guī)律地充氣、放氣 ，通常在舒張?jiān)缙诔溆瘹饽?，血流被推向遠(yuǎn)端，升高主動(dòng)脈根部的壓力，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注；在收縮期排空氣囊，利用壓力差降低心臟后負(fù)荷，增加心臟排血量，減少心肌耗氧量，由此達(dá)到輔助循環(huán)的作用[18]。對(duì)于多種原因(如重癥心肌炎、急性心肌梗死等)引起的心臟射血功能障礙及由此導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，IABP理論上能發(fā)揮重大作用，但隨著IABP的實(shí)際運(yùn)用，其臨床療效卻令人遺憾，很多大型臨床試驗(yàn)指出IABP不能有效改善高風(fēng)險(xiǎn)人群的近期預(yù)后[19]，但對(duì)于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后一直存有爭議，同時(shí)對(duì)于急性心肌梗死患者何時(shí)置入IABP目前尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，有研究指出早期應(yīng)用IABP可以減少PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，改善左室功能，但臨床證據(jù)尚不充分[20-22]。另一方面，對(duì)于不伴心源性休克的AMI患者早期運(yùn)用IABP能否改善預(yù)后尚無定論。正是基于此，筆者認(rèn)為將最新發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，系統(tǒng)探討IABP不同植入時(shí)機(jī)對(duì)AMI患者預(yù)后的影響有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究納入的7篇文獻(xiàn)均為最近幾年發(fā)表的臨床研究，通過meta分析結(jié)果顯示在PCI術(shù)前運(yùn)用IABP并不能顯著改善AMI患者30 d內(nèi)及6個(gè)月的全因死亡率，也不能增加術(shù)后TIMI血流3級(jí)的人數(shù)；但可以顯著降低30 d內(nèi)的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)術(shù)后兩組治療相關(guān)出血事件發(fā)生率無顯著差異，這提示對(duì)于AMI患者在血運(yùn)重建之前運(yùn)用IABP能有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，能否改善心功能，減少M(fèi)ACE事件的發(fā)生。同時(shí)本研究將AMI患者是夠合并有心源性休克(CS)行亞組分析，結(jié)果提示對(duì)于高危AMI患者(合并有CS)，早期運(yùn)用IABP不能改善其預(yù)后，這與目前的IABP-SHOCK II[3]報(bào)道一致；但對(duì)于不合并CS的AMI患者，PCI術(shù)前行IABP輔助治療可以改善其預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這為拓寬IABP的適應(yīng)證提供了一個(gè)可能的新方向。

中國最新的2015年急性心肌梗死診治指南[23]和2012年的ESC指南[24]均將IABP列為急性心肌梗死合并心源性休克患者的II b類推薦，但兩部指南均未提及IABP與PCI應(yīng)用的先后時(shí)機(jī)，而2013年美國ACC發(fā)布的急性ST段抬高型心肌梗死診治指南[25]指出對(duì)于STEMI合并心源性休克患者，若藥物治療不能快速糾正休克，應(yīng)早期應(yīng)用IABP，推薦等級(jí)為IIa。這主要是得益于IABP在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面的重要作用，它能使患者更加安全地進(jìn)行血運(yùn)重建治療。此外已有的研究也指出對(duì)于不伴有心源性休克的急性心肌梗死患者，與單純行PCI比較，早期聯(lián)合使用IABP能有效降低左心后負(fù)荷，改善心肌供血，增加心肌再灌注，這對(duì)于挽救瀕臨梗死的心肌有重要意義[26]。另有研究指出對(duì)于AMI患者，血運(yùn)重建前置入IABP可以減輕微血管阻塞，減少梗死面積的擴(kuò)大，對(duì)于再灌注治療有積極的意義[27]。但臨床實(shí)際應(yīng)用中IABP的使用率普遍較低，最新的一項(xiàng)歐洲注冊研究納入了33,300例急性心肌梗死患者，其中4.2%的患者KILLIP心功能分級(jí)為IV級(jí)，這部分患者中IABP的置入率僅為19.8%[28]，中國目前尚缺乏這方面的大規(guī)模統(tǒng)計(jì)研究，總體而言目前IABP的使用率不盡人意，這對(duì)推廣早期使用IABP提出了更大的挑戰(zhàn)。

本研究旨在探討早期(行PCI術(shù)前)應(yīng)用IABP對(duì)急性心肌梗死患者臨床療效的影響，雖得出一定的結(jié)論，但本研究依然有很多局限性，首先目前在該研究方向的臨床原始研究相對(duì)較少，故納入文獻(xiàn)數(shù)量有限。同時(shí)納入研究的IABP置入時(shí)間的長短不完全一致，而置入IABP本身也與操作者的熟練程度有關(guān)，這可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。此外本研究納入文獻(xiàn)大部分為英文，不可避免存在一定的發(fā)表偏倚，為此期待更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

綜上所述，對(duì)于急性心肌梗死患者在行PCI術(shù)前應(yīng)用IABP可以減少PCI術(shù)后MACE事件的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于不伴心源性休克的AMI患者早期使用IABP將帶來更大的益處。目前隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了一批新型循環(huán)輔助裝置，如左心室輔助裝置(LVAD)，REIT-AN導(dǎo)管泵，體外膜肺氧合(ECMO)，Impella等[29]，這些新型裝置進(jìn)一步優(yōu)化了IABP在改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂方面的重要作用，為增加PCI等手術(shù)治療的安全性提供了有益幫助，但必須認(rèn)識(shí)到這些新型裝置同IABP一樣依然需要更多的臨床實(shí)踐，也需要更加深入的研究。

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基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(2014CB542400)；國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81170112,81270210)；重慶市科委課題(CSTC2012jjA10143)；國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目[財(cái)社(2011)170號(hào)]

作者簡介:王瑞鈺(1991-)，男，四川資陽人，醫(yī)師。E-mail：811988159@qq.com 通信作者:羅素新,教授，主任醫(yī)師。E-mail：luosuxin0204@163.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.07

[中圖分類號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)03-0237-08

(收稿日期:2016-03-03;修回日期:2016-05-24)

Effects of inserting intra-aortic balloon pump before percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients

WANG Rui-yu, LUO Su-xin

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract]Objective To systematically review the clinical curative effects of inserting intra-aortic balloon pump before percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction (AMI) patients. Methods According to the inclusion and exclusion criteria, we searched all published randomized controlled trials (RCTs) on inserting IABP before PCI for the treatment of AMI form Jan, 2000 to Oct, 2015 in PubMed, the Cochrane library, Medline, Embase, CBM, CNKI, Wanfang, Vip and other related databases. Meta-analysis was conducted by using RevMan 5.3 software, and funnel-plot was used to assess the publication bias of included articles. Results Seven trials with a total populations of 1107 patients were included in the analysis. Meta-analysis revealed that there was no significant difference in 30-days and 6-months all-cause mortality between the pre-using IABP before PCI group and the control group (RR 0.74, 95% CI 0.40-1.36, P>0.05 and RR 0.77, 95% CI 0.40-1.48, P>0.05, respectively) and anticipatory use of IABP could not increase the number of TIMI grade 3 patients after PCI(RR 1.03, 95% CI 0.90-1.18, P>0.05). Major adverse cardiac events (MACE) were significantly reduced in the pre-using IABP before PCI group, and the difference was statistically significant (RR 0.42, 95% CI 0.29-0.62, P<0.05); the curative effect bleeding events were not increased significantly (RR 2.11, 95% CI 0.95-4.70, P>0.05). Subgroup analysis revealed that inserting IABP before PCI could not reduce the mortality of AMI patients complicated by cardiogenic shock (RR 0.97, 95% CI 0.52-1.82, P>0.05), but reduced the mortality of AMI patients without cardiogenic shock (RR 0.40, 95% CI 0.18-0.85, P<0.05). Conclusion Inserting IABP before PCI is rewarding and reduces MACEs in AMI patients, but cannot significantly reduce the mortality within 30 days and 6 months .

[Key words]acute myocardial infarction； intra-aortic balloon pump； percutaneous coronary intervention； meta-analysis； systematic review