丁佳悅，翟乃興，李　明，韓　杰

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011；2. 大連立光康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)一科，遼寧 大連 116600)

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中等量高血壓性腦出血不同治療手段的臨床療效比較

丁佳悅1，翟乃興2，李明1，韓杰1

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011；2. 大連立光康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)一科，遼寧 大連 116600)

[摘要]目的比較保守治療、微創(chuàng)顱內(nèi)清除術(shù)和開顱手術(shù)治療中等量高血壓性腦出血的療效。方法收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出血量約30～50 mL的高血壓性腦出血患者71例，根據(jù)患者及家屬意愿分為三組，分別給予保守治療，微創(chuàng)治療及開顱手術(shù)治療。比較三組患者治療7 d、14 d及28 d神經(jīng)功能恢復(fù)的情況，治療1個(gè)月的臨床療效及6個(gè)月的日常生活能力(ADL)。結(jié)果治療7 d和14 d，微創(chuàng)組評(píng)分低于保守組及手術(shù)組(P<0.05)，手術(shù)組評(píng)分低于保守組(P<0.05)；治療28 d，微創(chuàng)組評(píng)分低于保守組(P<0.05)。治療1個(gè)月微創(chuàng)組總有效率為65.2%，手術(shù)組總有效率為62.5%，均高于保守組的25.0%;微創(chuàng)組死亡率30.4%，手術(shù)組死亡率為33.3%，均低于保守組的66.7%，P均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6個(gè)月保守組ADL分級(jí)I-II級(jí)1例，III-V級(jí)6例。微創(chuàng)組I-II級(jí)13例，III-V級(jí)3例。手術(shù)組I-II級(jí)5例，III-V級(jí)10例。微創(chuàng)組與保守組、微創(chuàng)組與手術(shù)組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)術(shù)后患者存活率高，短期神經(jīng)功能恢復(fù)快，長(zhǎng)期獨(dú)立生活能力優(yōu)于手術(shù)組和保守組，是30～50 mL高血壓性腦出血治療的首選。

[關(guān)鍵詞]高血壓性腦出血；保守治療；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；手術(shù)；療效

[引用本文]丁佳悅，翟乃興，李明，等.中等量高血壓性腦出血不同治療手段的臨床療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：288-290，312.

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，該病發(fā)病率較高，占腦血管病的10%～15%[1]。腦出血最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化，其他病因包括動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腦淀粉樣變性、moyamoya病等。該病起病急，進(jìn)展迅速，死亡率較高，因此早期積極治療對(duì)于腦出血患者的預(yù)后有著重要的意義。本文收集2015年1月至2016年2月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的高血壓性腦出血患者71例，探討內(nèi)科保守、微創(chuàng)、外科開顱手術(shù)治療中量腦出血的效果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1對(duì)象來源：選取2015年1月至2016年2月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的高血壓性腦出血患者71例，其中女性30例，男性41例，年齡38～80歲，平均年齡(64.68±10.99)歲。入選患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h內(nèi)；幕上出血；腦實(shí)質(zhì)出血，量約30～50 mL；未發(fā)生腦疝；凝血功能無異常；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致腦出血；腦干、小腦出血；幕下出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；出血量<30 mL或>50 mL；凝血功能障礙。

1.1.4分組：交代患者病情及相應(yīng)治療措施，根據(jù)患者及家屬意愿分為保守治療組(n=24)，微創(chuàng)治療組(n=23)及開顱手術(shù)組(n=24)。三組患者在年齡、性別、高血壓病史、出血量、入院時(shí)GCS評(píng)分[3]及神經(jīng)功能評(píng)分[2]上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法

保守治療方法：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脫水降顱壓，同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，清除氧自由基等相關(guān)處置。微創(chuàng)治療方法：利用CT確定顱內(nèi)血腫部位，從而確定穿刺位點(diǎn)，復(fù)查CT以明確穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確無誤后穿刺，穿刺針到達(dá)血腫腔后，連接引流管和注射器，將血腫抽出，直至將患者顱內(nèi)血腫大部分或完全清除，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，清除氧自由基等相關(guān)處置。開顱手術(shù)方法：全麻后鋸骨成窗，呈十字形切開硬腦膜，切開分離蛛網(wǎng)膜和腦組織直達(dá)血腫腔，在顯微鏡下進(jìn)行血腫清除，放置引流管，關(guān)顱，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，清除氧自由基等相關(guān)處置。

1.3療效判定

臨床療效判定：(1)基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；(4)無變化：NIHSS評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；(5)惡化：NIHSS評(píng)分增加在18%以上；(6)死亡。總有效率=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

日常生活能力(ADL)分級(jí)：1級(jí)：獨(dú)立，無需指導(dǎo)和幫助；2級(jí)：能活動(dòng)，但需指導(dǎo)；3級(jí)：需具體幫助方能完成；4級(jí)：靠他人搬動(dòng)或代勞；5級(jí)：該項(xiàng)活動(dòng)不適于病人。

1.4觀察指標(biāo)

比較三組患者治療7 d、14 d和28 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況，及治療1個(gè)月時(shí)的臨床療效和治療6個(gè)月時(shí)的ADL情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行方差分析;三組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<1或n<40使用Fisher確切檢驗(yàn)。兩組計(jì)數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　三組患者的一般情況比較

2結(jié)果

2.1三組不同時(shí)間神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

術(shù)后7 d和14 d，微創(chuàng)組，手術(shù)組，保守組三者兩兩相比，神經(jīng)功能缺損差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后28 d，微創(chuàng)組與保守組相比，神經(jīng)功能缺損差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　三種治療不同時(shí)間神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

1)與保守組比較，P<0.05; 2)與手術(shù)組比較，P<0.05

2.2三組療效比較

微創(chuàng)組及手術(shù)組的總有效率均高于保守組，死亡率明顯低于保守組，P均<0.05。見表3。治療6個(gè)月時(shí)保守組和手術(shù)組各失訪1例，日常生活活動(dòng)能力：微創(chuàng)組與保守組、手術(shù)組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表4。

表3　治療1個(gè)月時(shí)三組臨床療效比較

1)與保守組比較，P<0.05

表4　6個(gè)月日常生活活動(dòng)(ADL)分級(jí)比較

保守組與手術(shù)組各失訪1例。1)與微創(chuàng)組比較，P<0.05

3討論

近些年，隨著人口老齡化的發(fā)展，腦出血的發(fā)病率逐漸增高。腦出血預(yù)后差，花費(fèi)高，居腦部疾病之首[4]，給家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。故尋找一個(gè)安全、有效、生存質(zhì)量高的治療方法尤為重要。微創(chuàng)術(shù)是近些年新發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，該術(shù)式是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，適用于各部位出血，特別是深部出血，具有創(chuàng)傷小、副損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是近些年研究的熱點(diǎn)。目前，出血量較小、一般狀態(tài)較好的腦出血患者多采用內(nèi)科保守治療；而出血量大、一般狀態(tài)差的患者多采用外科開顱手術(shù)治療。而關(guān)于中等量腦出血不同治療手段預(yù)后情況的研究較少。

本研究選取30～50 mL高血壓性腦出血患者71例。在神經(jīng)功能恢復(fù)的比較中，治療后7 d、14 d和28 d，微創(chuàng)組神經(jīng)功能恢復(fù)最好，其次是手術(shù)組，保守組神經(jīng)功能恢復(fù)最差。微創(chuàng)組明顯優(yōu)于保守組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)組7 d和14 d神經(jīng)功能恢復(fù)情況也優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)30～50 mL中等量腦出血患者應(yīng)首先考慮微創(chuàng)和開顱方式進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除治療。這是因?yàn)橹械攘磕X出血患者顱內(nèi)壓增高是影響病人神經(jīng)功能改善的主要原因，減少血腫體積可以明顯減少水腫體積，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓力[5]，積極地顱內(nèi)血腫清除可明顯減輕顱內(nèi)壓力，使神經(jīng)功能顯著改善。國(guó)內(nèi)外有一些研究，也與本研究結(jié)果一致[6-7]。

出血性腦卒中患者的預(yù)后較缺血性腦卒中差，30 d的死亡率高達(dá)30%～50%[8]。本研究同時(shí)對(duì)三組患者治療1個(gè)月時(shí)的臨床療效進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組有效率為65.2%，手術(shù)組為62.5%，保守組的25.0%，三組短期療效相比，微創(chuàng)組和手術(shù)組均優(yōu)于保守組，提示30～50 mL中等量腦出血患者行微創(chuàng)術(shù)及開顱手術(shù)治療其1個(gè)月的短期療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療，可提高患者的存活率，降低死亡率。

腦出血長(zhǎng)期預(yù)后較差，在發(fā)病后的1年內(nèi)，超過75%的患者死亡或者嚴(yán)重殘疾[1]。本研究對(duì)38例30～50 mL中等量腦出血隨訪6個(gè)月，微創(chuàng)組與保守組及手術(shù)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)組優(yōu)于保守組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>

0.05)。結(jié)果提示，在30～50 mL中等量腦出血中，微創(chuàng)組患者的長(zhǎng)期生活能力要優(yōu)于手術(shù)組和保守組。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也與本研究結(jié)果一致[9]。本研究提示微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷性小，患者早期神經(jīng)功能改善明顯，能更好的配合進(jìn)一步的康復(fù)治療。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)30～50 mL的中等量高血壓性腦出血效果較好，神經(jīng)功能的短期恢復(fù)及長(zhǎng)期生活質(zhì)量均優(yōu)于開顱手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，是30～50 mL高血壓性腦出血的首選治療方法。

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作者簡(jiǎn)介：丁佳悅(1992-)，男，遼寧丹東人，碩士研究生。E-mail:15840697305@163.com 通信作者： 李 明，教授。E-mail:sjnkzz@163.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.18

[中圖分類號(hào)]R743.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)03-0288-03

(收稿日期：2016-03-07;修回日期：2016-05-24)

Clinical curative effect comparison of different treatments on moderate hypertensive cerebral hemorrhage

DING Jia-yue1, ZHAI Nai-xing2, LI Ming1, HAN Jie1

(1.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.FirstRehabilitativeDepartment,RehabilitationHospitalofDalianLiGuang,Dalian116600,China)

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of conservative treatment, minimally invasive treatment and surgical treatment on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Seventy-one cases were collected in accordance with the inclusive criteria and were divided according to their wills into three groups, separately receiving conservative treatment, minimally invasive treatment and surgical treatment. Neural function recovery of each group was compared on the post-treatment 7th day, 14th day and 28th day. Clinical curative effect of three groups after 1 month treatment and long-term prognosis of each group were studied. Results Neural functional deficit scores during different periods were compared. On the 7th and 14th day, the scores of minimally invasive group were lower than conservative group and surgery group (P<0.05), the score of surgery group was lower than conservative group (P<0.05). On the 28th day, the score of minimally invasive group was obviously lower than conservative group (P<0.01). After treatment of 1 month, the total effective rate of conservative group was 25.0%, mortality rate 66.7%, the total effective rate of minimally invasive group was 65.2% and mortality rate 30.4%, the total effective rate of surgery group was 62.5% and mortality rate 33.3%. In comparison of ADL grade after 6 months, conservative group had 1 case in grade I-II and 6 cases in grade III-V, minimally invasive group had 13 cases in grade I-II and 3 cases in grade III-V, surgery group had 5 cases in grade I-II and 10 cases in grade III-V. There were significant differences between conservative group and minimally invasive group (P<0.01), surgery group and minimally invasive group (P<0.05). Conclusions Minimally invasive treatment has high effective rate, the best short-term neural functional recovery and long-term independent living, and shows great curative effect in treating hypertensive cerebral hemorrhage in the amount of 30-50 mL.

[Key words]hypertensive cerebral hemorrhage; medicine conservative treatment; minimally invasive treatment; surgical treatment; curative effect