林潔　付長龍　鄭春松　葉錦霞　李西?！菑V文

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價中藥熏洗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻，經(jīng)篩選確定納入文獻，采用Jadad評分法評價文獻質(zhì)量，采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：Meta分析表明，中藥熏洗和中藥熏洗聯(lián)合療法在總有效率、部分實驗性指標(biāo)優(yōu)于對照組，但其可信度較低。結(jié)論：中藥熏洗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定療效，但考慮納入樣本量較少、文獻質(zhì)量低，有待大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗進一步驗證。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中藥熏洗；療效；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical effect of TCM fumigation and washing in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Literature retrieval was made to select related literature from CNKI，VIP，WANFANG DATA，and PubMed Database.Jadad Score Method was used to evaluate the quality of the selected literature and Rev Man 5.3 software was used for Meta analysis.Results：Meta analysis showed that TCM fumigation and washing treatment for the treatment group was better than the control group on the aspects of total effective rate and some experimental indicators，but had low reliability.Conclusion：TCM fumigation and washing has certain curative effect.Because of small quantity and low quality of samples，further studies are needed.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；TCM fumigation and washing；curative effect；Meta analysis

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性自身免疫性疾病，常對稱性受累于多個小關(guān)節(jié)，以疼痛、晨僵、腫脹、功能受限為主要表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，具有較高的致殘率[1]。目前尚無特效藥治療本病，臨床上，中藥熏洗常被應(yīng)用于治療RA，具有祛風(fēng)除濕、行氣活血、溫經(jīng)散寒等作用，操作簡易、經(jīng)濟而易于被患者接受[2-3]。筆者通過檢索獲得中藥熏洗治療RA的臨床隨機對照試驗，評價其治療效果，以期為臨床應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 檢索來源與策略 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，中文以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎AND（熏洗OR外洗OR藥?。睘橹黝}詞檢索，英文以“（rheumatoid arthritis OR arthritis，rheumatoid）AND herbal fumigation”為主題詞檢索，檢出2016年3月以前收錄的文獻。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象：患者診斷符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]或全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病會議修訂標(biāo)準(zhǔn)[5]或中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會認(rèn)可的其他標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)措施：治療組為中藥熏洗或在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上進行中藥熏洗；對照組為常規(guī)西藥治療。主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率和紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）。研究設(shè)計類型為提及“隨機”的臨床對照試驗。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)文獻、動物實驗、綜述、個案報道、回顧性研究、非隨機對照試驗的文獻。

1.4 文獻篩選與質(zhì)量評價 兩位參與者按照納入標(biāo)準(zhǔn)，獨立篩選文獻，如有分歧由第三方協(xié)助判斷。篩選首先剔重，再閱讀題目、摘要及全文來確定是否最終納入。采用Jadad量表評價納入文獻的質(zhì)量，評價內(nèi)容為隨機方法的使用、盲法的使用、退出與失訪，1～2分為低質(zhì)量文獻，3分及以上為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進行資料的定量分析。當(dāng)異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P > 0.1且I? < 50%，采用固定效應(yīng)模型；結(jié)果為P≤0.1和（或）I?≥50%時，采用隨機效應(yīng)模型。檢驗水準(zhǔn)為α = 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到文獻427篇，全為中文文獻。通過閱讀文題、摘要、全文后，共有15篇文獻[6-20]符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻研究的特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價 納入文獻均為低質(zhì)量文獻，在隨機方法使用方面，僅文獻[6]使用隨機數(shù)字表法進行分組，余文獻僅提及隨機；全部文獻均未提及盲法的使用、未報道退出與失訪人數(shù)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 6篇文獻[6-11]治療組干預(yù)措施為中藥熏洗，對照組為常規(guī)西藥治療，合并納入Meta分析，結(jié)果見圖1。9篇文獻[12-20]治療組干預(yù)措施為在對照組基礎(chǔ)上進行中藥熏洗，對照組均為常規(guī)西藥治療，其中3篇文獻[11，17-18]未報道總有效率，僅納入6篇文獻[12，14-15，16，18，20]進行Meta分析，結(jié)果見圖2。

2.3.2 實驗室指標(biāo) 治療組干預(yù)措施為中藥熏洗的文獻有3篇進行檢測ESR、CRP，1篇文獻[11]結(jié)果數(shù)據(jù)不完全，故僅納入2篇文獻[6，9]進行分析。治療組干預(yù)措施為中藥熏洗聯(lián)合治療的文獻有3篇[13-14，20]進行檢測ESR、CRP、RF，均納入Meta分析。具體分析結(jié)果見表2。

3 討 論

本文共納入15篇文獻進行評價，其中干預(yù)措施為中藥熏洗有6篇，發(fā)表在1997～2008年，干預(yù)措施為中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)西藥治療有9篇，發(fā)表在2005～2014年。中藥熏洗包括熏洗法、洗浴法、洗罨法，具體方法是將藥物煎湯，在患部進行熏洗、淋洗、浸浴等，其作用機制包括熱作用及透皮作用，能改善血液循環(huán)、促進炎癥吸收、藥物被吸收進內(nèi)環(huán)境發(fā)揮藥理作用，但是具體作用途徑仍不清楚[2]。本文所納入研究所選中藥多為活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛等作用的方藥，其熏洗方式、時間、次數(shù)均有所差別。今后，關(guān)于中藥熏洗治療RA的研究應(yīng)考慮從選方用藥、熏洗方式、熏洗時間、熏洗次數(shù)等研究最佳療效組合。本文納入文獻方法學(xué)質(zhì)量普遍低下，具體表現(xiàn)在：①隨機化質(zhì)量低下，不平衡組間混雜因素，一定程度上降低結(jié)論的可靠性；②未描述對研究者、受試者、結(jié)局評價者盲法的使用情況，考慮中藥熏洗療法特殊性，對盲法的使用規(guī)范應(yīng)進行適當(dāng)改進；③未報道隨訪、失訪情況，也會對結(jié)果造成一定偏倚。因此，相關(guān)臨床隨機對照試驗應(yīng)從這3個方面出發(fā)，加強研究的方法學(xué)質(zhì)量，提高結(jié)論的可靠性。

本文Meta分析結(jié)果表明，中藥熏洗治療RA的總有效率高于常規(guī)西藥治療（P < 0.000 01），中藥熏洗聯(lián)合西藥治療RA的總有效率高于常規(guī)西藥治療（P < 0.000 1），中藥熏洗及中藥熏洗聯(lián)合治療在改善ESR、CRP、RF較常規(guī)西藥治療有一定優(yōu)勢。但綜合考慮納入研究的文獻樣本量較小、文獻質(zhì)量普遍低下、部分文獻未進行基線比較、文獻量少未做偏倚分析等情況，本文結(jié)果可信度較低，研究結(jié)果有待大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

綜上所述，中藥熏洗治療RA具體作用方法及作用機制有待相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究明確，其治療RA具有一定療效，但仍待更多的臨床隨機對照試驗進行檢驗。

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收稿日期：2016-05-27；修回日期：2016-08-02