林姝婷+賴冬+龍敏

【摘要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注在大出血臨床治療中的效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Date）。采用RevMan 5.3軟件對(duì)15篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的1316例患者進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：與單用血小板相比，血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注組的PT、APTT和平均止血時(shí)間均顯著短（P<0.01），24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量顯著少（P<0.01）；止血有效率顯著高（P<0.01），輸血后的PLT無顯著變化（P>0.05）；與單用冷沉淀相比，血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注組的PT、APTT和平均止血時(shí)間均顯著短（P<0.01），24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量顯著少（P<0.01），輸血后的PLT和止血有效率顯著高（P<0.01）。結(jié)論：血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注有效糾正了大出血患者的凝血功能障礙，止血效果更為顯著，為挽救患者的生命贏得了寶貴的時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 血小板； 冷沉淀； 聯(lián)合輸注； 大出血； Meta分析

中圖分類號(hào) R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0001-04

【Abstract】 Objective：To systematically evaluate therapeutic effects of co-infusion of platelets and cryoprecipitation in the treatment of patients with massive blood loss.Method：The domestic lectures were retrieved from databases including CBM，CNKI，Wanfang Database.The meta-analyses were performed with RevMan 5.3 software for 15 randomized controlled trials（RCTs） of 1316 patients.Result：Compared with platelet group，PT，APTT and the average hemostasis time of co-infusion were all significantly shorten（P<0.01），the consumption of suspended red blood cells in 24 h was decreased significantly（P<0.01），and hemostatic efficiency was improved significantly（P<0.01），and post transfusion PLT had no significant changes（P>0.05）.Compared with cryoprecipitation group，PT，APTT and the average hemostasis time of co-infusion were all significantly shorten（P<0.01），the consumption of suspended red blood cells in 24 h was decreased significantly（P<0.01），and hemostatic efficiency and post transfusion PLT were improved significantly（P<0.01）.Conclusion：Co-infusion overcome the coagulation disorders in patients with massive blood loss，and it is the best method of hemostatic effect.It will win enough time for saving the patients precious life.

【Key words】 Platelets； Cryoprecipitation； Co-infusion； Massive blood loss； Meta-analysis

大出血是由內(nèi)臟損傷、動(dòng)脈破裂等引發(fā)的大量出血現(xiàn)象?；颊咴诖蟪鲅^程中由于血小板和凝血因子的大量流失，極易引發(fā)凝血障礙等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克甚至威脅生命安全[1]。目前，對(duì)單采血小板的需求基本處于供不應(yīng)求的狀態(tài)，同時(shí)大量輸注庫(kù)存血還會(huì)引起患者出現(xiàn)凝血功能異常等現(xiàn)象[2]。已有報(bào)道表明，大出血患者在紅細(xì)胞制品輸入時(shí)聯(lián)合輸注單采血小板和冷沉淀，可以及時(shí)補(bǔ)充血液中的凝血因子和血小板，改善各項(xiàng)凝血指標(biāo)，有利于搶救的進(jìn)行。因此，本文采用循證醫(yī)學(xué)的原理及方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注治療急性大出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），為臨床大出血患者搶救方案的制定提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究方法 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象范圍 由于創(chuàng)傷、消化道大出血、產(chǎn)后大出血及宮外孕破裂等導(dǎo)致大出血的患者，所有患者的輸血量均超過3000 ml。

1.1.3 干預(yù)措施 聯(lián)合組采用血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注；對(duì)照組采用血小板或冷沉淀單獨(dú)輸注。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 輸血效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括：（1）PT（凝血原酶時(shí)間）；（2）APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）；（3）FIB（纖維蛋白原定量）；（4）PLT（血小板計(jì)數(shù)）；（5）平均止血時(shí)間；（6）24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量；（7）止血有效率。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）僅有摘要而未索取到全文；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）數(shù)據(jù)不完整且索取無果；（4）重要資料缺乏而無法索取全文；（5）樣本量<10例。

1.3 檢索方法

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)選擇 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Date）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索文獻(xiàn)起止時(shí)間為1997年1月-2015年12月。

1.3.2 檢索詞選擇 血小板、冷沉淀、聯(lián)合輸注、大出血、Meta分析。

1.3.3 檢索步驟 文獻(xiàn)檢索步驟包括：（1）在數(shù)據(jù)庫(kù)中設(shè)置關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，若文獻(xiàn)摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則閱讀全文進(jìn)行篩選；（2）手工檢索納入文獻(xiàn)后附的參考文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文則與作者聯(lián)系，索取不成功則剔除。

1.4 數(shù)據(jù)收集

收集內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究方法、治療組與對(duì)照組病例數(shù)、治療措施、患者輸血后PT、APTT、FIB、PLT；平均止血時(shí)間、24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量、止血有效率。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)最終納入文獻(xiàn)的基線情況、隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏等進(jìn)行評(píng)價(jià)。2位評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)有分歧且不能確認(rèn)的則由第3位評(píng)價(jià)者或通過討論協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)指標(biāo)為OR和95%CI。若I2>50%則異質(zhì)性顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性不顯著，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)初檢篩出40篇RCT，再經(jīng)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要進(jìn)行初步篩選，后進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行二次篩選。最后，有15個(gè)RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入的基本特征見表1。

2.2 輸血效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 患者輸血后PT 血小板+冷沉淀組vs血小板組：11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表2。各文獻(xiàn)研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=29%，P=0.17），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸注可以顯著縮短患者輸血后PT[SMD=-1.10，95%CI（-1.26，-0.94），P<0.01]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表3。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：研究間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=49%，P=0.05），且異質(zhì)性原因不清楚，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果表明，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注可以顯著縮短患者輸血后PT[SMD=-0.95，95%CI（-1.20，-0.70），P<0.01]。

2.2.2 患者輸血后APTT 血小板+冷沉淀組vs血小板組：11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表2。異質(zhì)性分析顯示：各研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0，P=0.72），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸能顯著縮短患者輸血后APTT[SMD=-0.67，95%CI（-0.82，-0.51），P<0.01]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表3。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明：各文獻(xiàn)報(bào)道間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0，P=0.62），因此采用固定效應(yīng)模型合并。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注可以顯著縮短患者輸血后APTT[SMD=-0.74，95%CI（-0.91，-0.58），P<0.01]。

2.2.3 患者輸血后FIB 血小板+冷沉淀組vs血小板組：10篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表2。各文獻(xiàn)研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.64），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸注能顯著提高患者輸血后FIB[MD=0.61，95%CI（0.54，0.68），P<0.01]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：8篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表3。各文獻(xiàn)報(bào)道之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.68），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注能顯著提高患者輸血后FIB[MD=0.13，95%CI（0.04，0.23），P<0.01]。

2.2.4 患者輸血后PLT 血小板+冷沉淀組vs血小板組：6篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表2。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：各文獻(xiàn)研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0，P=0.67），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸注在升高患者輸血后PLT方面的療效沒有顯著差異[MD=-0.19，95%CI（-3.96，3.59），P=0.92]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表3。異質(zhì)性分析顯示：各文獻(xiàn)報(bào)道間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0，P=0.74），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注能顯著提高患者輸血后PLT[SMD=-0.74，95%CI（-0.91，-0.58），P<0.01]。

2.2.5 患者輸血后平均止血時(shí)間 血小板+冷沉淀組vs血小板組：7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表2。各文獻(xiàn)研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.76），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸注可顯著縮短患者輸血后平均止血時(shí)間[MD=-3.10，95%CI（-3.50，-2.70），P<0.01]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：6篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表3。各文獻(xiàn)報(bào)道間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.81），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注能顯著縮短患者輸血后平均止血時(shí)間[MD=-3.86，95%CI（-4.35，-3.37），P<0.01]。

2.2.6 患者24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量 血小板+冷沉淀組vs血小板組：6篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表2。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明研究間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=19%，P=0.29），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸注可以顯著減少患者24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量 [SMD=-6.89，95%CI（-7.41，-6.38），P<0.01]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：6篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表3。異質(zhì)性分析表明：各文獻(xiàn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0，P=0.85），因此采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注可以顯著減少患者24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量[SMD=-0.74，95%CI（-0.91，-0.58），P<0.01]。

2.3 患者輸血后止血有效率

血小板+冷沉淀組vs血小板組：10篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表4。各文獻(xiàn)報(bào)道間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.99），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，聯(lián)合輸注較血小板單獨(dú)輸注可以顯著提高患者輸血后止血有效率[OR=8.69，95%CI（5.55，13.62），P<0.01]。

血小板+冷沉淀組vs冷沉淀組：7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，結(jié)果見表4。各研究之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.97），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合輸注較冷沉淀單獨(dú)輸注可以顯著提高患者輸血后止血有效率[OR=14.19，95%CI（8.45，23.83），P<0.01]。

3 討論

目前，臨床急性大失血大多發(fā)生在急診患者中，因此需要立即進(jìn)行大量輸血治療，以及時(shí)補(bǔ)充臨床患者的血容量。而且急性大失血起病急，發(fā)展迅速，可引起患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血液紅細(xì)胞和血容量的急速降低，嚴(yán)重危及到患者的生命安全[18]。因此，在臨床上急性大失血患者需要得到及時(shí)、有效的輸血救治，以避免失血性休克的發(fā)生。單采血小板富含血小板，纖維蛋白原、V因子及Ⅷ因子等其他有效止血成分含量甚少；而冷沉淀中纖維蛋白原以及Ⅷ因子等多種凝血因子的含量最為豐富，除了在內(nèi)源性共同凝血途徑中扮演重要角色外，還能顯著增強(qiáng)血小板的黏附和聚集。因此，采用血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注不僅能及時(shí)補(bǔ)充血小板，還可通過凝血因子的橋梁作用發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，取得更加顯著的止血效果，為搶救患者生命贏得更多寶貴的時(shí)間。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明，與對(duì)照組（血小板或冷沉淀單獨(dú)輸注）相比，聯(lián)合組（血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注）輸血后PT、APTT、FIB、平均止血時(shí)間、24 h內(nèi)懸浮紅細(xì)胞使用量、止血有效率等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善。Tsujino等[19]報(bào)道冷沉淀和血小板的聯(lián)合應(yīng)用可在短時(shí)間內(nèi)改善血小板數(shù)量和質(zhì)量，使FIB及凝血因子含量迅速上升，與各納入文獻(xiàn)報(bào)道一致。聯(lián)合輸注與單用冷沉淀輸注相比，輸血后的PLT明顯提高；但與單用血小板相比，聯(lián)合輸注后PLT無明顯變化。由此可見冷沉淀不會(huì)影響到輸血后血小板數(shù)量的上升。

綜上所述，血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注克服了大出血患者的凝血障礙，止血效果更為顯著。尤其是在目前全國(guó)普遍性地進(jìn)口凝血因子復(fù)合物和纖維蛋白原緊缺情況下，采用冷沉淀和血小板聯(lián)合輸注替代昂貴的進(jìn)口凝血制品，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，療效顯著，值得推廣。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)帶來的啟示：（1）本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了15篇文獻(xiàn)，這些報(bào)道質(zhì)量不一、樣本量較小，且不是多中心研究，故系統(tǒng)評(píng)價(jià)的誤差和偏倚較大。因此在今后的研究中應(yīng)增加多中心、大樣本的高質(zhì)量試驗(yàn)，為血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注在大出血臨床治療提供可靠依據(jù)。（2）本系統(tǒng)評(píng)價(jià)只考察了國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道，未將國(guó)外的研究納入分析，因此存在一定的局限性。

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