劉玉果,陳　靜,鄭振國(guó),周旭晨

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116011; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科,遼寧 大連 116011)

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急性ST段抬高型心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸術(shù)的療效觀察

劉玉果1,陳靜2,鄭振國(guó)1,周旭晨1

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116011; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科,遼寧 大連 116011)

[摘要]目的評(píng)價(jià)急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療聯(lián)合血栓抽吸對(duì)患者的預(yù)后療效。 方法回顧性分析2014 年1 月至2015 年1 月共313 例急性ST段抬高型心肌梗死行急診介入治療患者的臨床資料，分為聯(lián)合血栓抽吸組(n=97)和直接PCI組(n=216)。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者在基本資料(年齡、性別)、冠脈危險(xiǎn)因素(吸煙、糖尿病、高血壓)、入院時(shí)基本臨床資料[血鉀、血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、血肌酐(Cr)、缺血時(shí)間和KILLIP分級(jí)]、造影結(jié)果(罪犯血管、非罪犯血管數(shù)、后擴(kuò)張數(shù)、TIMI分級(jí)、)、術(shù)后LVEF以及MACE(主要不良心血管事件)進(jìn)行比較。 結(jié)果兩組患者在基本資料、冠脈危險(xiǎn)因素、入院時(shí)基本臨床資料、冠脈造影結(jié)果以及術(shù)后LVEF方面，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，而在Cr及罪犯血管方面差異有顯著性意義(P<0.05)。平均隨訪12 個(gè)月，MACE率聯(lián)合抽吸組25.8%，直接PCI組16.2%，兩組比較，差異有顯著性意義(P=0.047)。結(jié)論急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療中，聯(lián)合血栓抽吸治療并不能夠降低遠(yuǎn)期MACE事件。

[關(guān)鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死; 急診介入治療; 血栓抽吸

[引用本文]劉玉果,陳靜,鄭振國(guó)，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸術(shù)的療效觀察[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：254-257，263.

急性ST段抬高型心肌梗死通常是在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成所致，盡快開(kāi)通梗死動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)微血管再灌注，減少梗死面積，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI) 已經(jīng)成為首選治療方案。但在急診介入治療中，由于機(jī)械性作用會(huì)造成冠狀動(dòng)脈血栓及其碎片脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管及微血管，繼而造成微循環(huán)障礙和無(wú)復(fù)流發(fā)生[1]，導(dǎo)致心肌水平再灌注失敗，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和患者預(yù)后，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2-3]。而血栓抽吸裝置能夠有效的減少冠脈內(nèi)血栓，改善心肌水平灌注，從而改善患者的預(yù)后[4-5]。但血栓抽吸裝置的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[6-7]。本研究試圖通過(guò)對(duì)臨床病例的回顧性分析，探討急性心肌梗死患者急診PCI治療中聯(lián)合抽吸治療對(duì)患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月至2015年1月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受急診PCI的313例急性ST段抬高型心肌梗死患者資料，包括基線臨床特征、冠狀動(dòng)脈造影資料和臨床隨訪結(jié)果。根據(jù)支架置入術(shù)前是否進(jìn)行血栓抽吸治療，分為聯(lián)合抽吸組(97例)和直接PCI組(216例)。

1.2藥物及介入治療操作

所有患者術(shù)前均服用阿司匹林300 mg 及氯吡格雷(波立維)600 mg 負(fù)荷劑量；所有PCI手術(shù)均按指南進(jìn)行。采用Seldinger 法經(jīng)股/橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影,造影前經(jīng)動(dòng)脈鞘推注肝素2000～3000 IU，支架植入前追加肝素5000～7000 IU(100 IU/kg)，手術(shù)時(shí)間每超過(guò)1 h，追加肝素1000 IU；擇6 F 指引導(dǎo)管，先用0.014普通的軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過(guò)病變處，并由術(shù)者決定是否進(jìn)行血栓抽吸裝置治療(采用EXPORT手動(dòng)抽吸導(dǎo)管)，然后球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位后再植入支架，支架術(shù)后球囊后擴(kuò)張僅限于支架釋放后殘余狹窄>20%。對(duì)術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影圖像至少取2個(gè)垂直平面作冠狀動(dòng)脈造影定量(quantitative coronaryangiography，QCA) 分析。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d(>1年)、阿司匹林100 mg /d(長(zhǎng)期)，術(shù)后皮下注射低分子肝素q12h(5～7 d)，并嚴(yán)格按照指南要求進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。

1.3觀察指標(biāo)

臨床隨訪12個(gè)月，比較兩組主要心臟不良事件(MACE,包括死亡，再發(fā)心肌梗死，靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建)的發(fā)生率。死亡包括心源性死亡、操作相關(guān)死亡及未知原因死亡。再發(fā)心肌梗死定義為新發(fā)的缺血癥狀(持續(xù)至少20 min)，同時(shí)伴有新的或再發(fā)的心電圖連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，并有血清心肌酶譜在原有基礎(chǔ)上再次升高20%。靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建定義為任何針對(duì)靶病變進(jìn)行的介入治療或外科手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)分析正態(tài)分布資料，非參數(shù)檢驗(yàn)分析非正態(tài)分布資料。分類變量以例數(shù)和比例表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析；多分類變量采用行乘列表的檢驗(yàn)方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料和造影資料比較

兩組患者在基本資料(包括年齡和性別)、冠脈危險(xiǎn)因素(包括吸煙、糖尿病和高血壓病)、入院時(shí)基本臨床資料(包括血鉀、血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL-c、缺血時(shí)間和KILLIP分級(jí))、冠脈造影結(jié)果(包括非罪犯血管數(shù)和后擴(kuò)球囊應(yīng)用)以及術(shù)后LVEF方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而在血肌酐(Cr)及罪犯血管方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率比較，差異具有顯著性意義。聯(lián)合抽吸組25.8% vs. 直接PCI組16.2%，P=0.047。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基線資料和病變情況比較

3討論

急診PCI治療是急性ST段抬高型心肌梗死的最為有效的救治方案。但是由于急性心肌梗死為急性血栓導(dǎo)致冠脈閉塞，故PCI治療操作中常常會(huì)造成血栓及碎片脫落導(dǎo)致微循環(huán)障礙以及無(wú)復(fù)流發(fā)生[1，8-9]，從而增加發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常、心包積液、心包壓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10-13]。在接受PCI治療的患者中，無(wú)復(fù)流發(fā)生率高達(dá)33%～50%[14-16]。隨著血栓抽吸裝置在臨床的不斷應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外大量研究提示血栓抽吸裝置能夠減輕血栓負(fù)荷，增加前向血流，改善微循環(huán)，減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，改善心肌水平的灌注[17-19]，有效地改善患者的心功能[20-21]。TAPAS[22]、EXPIRA[23]等隨機(jī)對(duì)照研究以及ATTEMPT[24]等薈萃分析顯示：PCI聯(lián)合手動(dòng)血栓抽吸裝置能夠明顯減低患者遠(yuǎn)期的死亡率和再發(fā)心肌梗死率，改善患者的臨床預(yù)后。但TASTE 試驗(yàn)結(jié)果顯示，直接PCI 聯(lián)合導(dǎo)管血栓抽吸可降低支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率，但并未降低30 d 和1 年的死亡率[25]。同樣，EXAMINATION 亞組分析發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸能改善支架置入狀況，但并未降低2 年死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率[26]。對(duì)于是否在急診PCI中聯(lián)合血栓抽吸治療仍存在爭(zhēng)議。在臨床實(shí)際應(yīng)用中是否應(yīng)用血栓抽吸治療取決于具體操作者的決策，目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)判定哪些患者需要進(jìn)行血栓抽吸治療。另外，對(duì)于罪犯血管細(xì)小、次全閉塞病變、低或無(wú)血栓負(fù)荷的患者是否真正需要進(jìn)行血栓抽吸；血栓抽吸裝置的操作規(guī)范和血栓抽吸治療成功的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均無(wú)準(zhǔn)確的定義。這可能也是臨床存在爭(zhēng)議的部分原因。

本研究回顧分析了在同一導(dǎo)管室的介入小組完成的連續(xù)性急性心肌梗死患者的臨床資料。根據(jù)是否行血栓抽吸裝置治療分為兩組，兩組患者的基本資料(包括年齡和性別)、冠脈危險(xiǎn)因素(包括吸煙、糖尿病和高血壓病)、入院時(shí)基本臨床資料(包括血鉀、血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL-c、缺血時(shí)間和KILLIP分級(jí))、冠脈造影結(jié)果(包括非罪犯血管數(shù)和后擴(kuò)球囊應(yīng)用)以及術(shù)后LVEF方面，差異均無(wú)顯著性意義。本研究發(fā)現(xiàn)兩組罪犯血管(LAD、RCA、LCX、LMT分別是聯(lián)合抽吸組 48.5%、42.3%、9.2%、0% vs.直接PCI組58.3%、24.1%、17.1%、0.5%，P=0.003,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但罪犯血管并不對(duì)MACE事件產(chǎn)生影響(MACE分組中P=0.059)。經(jīng)過(guò)12個(gè)月隨訪，本研究發(fā)現(xiàn)在MACE事件分組中，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(聯(lián)合抽吸組25.8%，P=0.266和直接PCI組16.2%，P=0.047)，聯(lián)合抽吸組中MACEs事件發(fā)生率更高。由此可以看出，急性心肌梗死患者行急診PCI治療時(shí)，聯(lián)合血栓抽吸治療并不能夠減少遠(yuǎn)期的MACE事件的發(fā)生。這與最新的TASTE 試驗(yàn)[25]等研究報(bào)道是一致的。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組Cr[聯(lián)合抽吸組(75.14±20.13)μmol/L 直接PCI組 (71.81±26.78)μmol/L，P=0.047],存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，聯(lián)合抽吸組Cr更高。提示本研究中聯(lián)合血栓抽吸治療組遠(yuǎn)期MACE事件發(fā)生率升高是否與Cr較高有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

本研究尚存在某些不足和局限性。由于本研究?jī)H為單中心的回顧性研究，仍需大樣本前瞻隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)及更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪來(lái)發(fā)現(xiàn)血栓抽吸治療與急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系；其次，血栓抽吸裝置的應(yīng)用以及抽吸成功的評(píng)價(jià)均由經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者評(píng)定，這也可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的患者介入治療聯(lián)合血栓抽吸治療并不能夠降低遠(yuǎn)期的MACE事件，但仍需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效，從而為急性心肌梗死患者提供更有效的治療方法。

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作者簡(jiǎn)介：劉玉果(1981-)，男，河北唐山人，主治醫(yī)師。E-mail:lyglyg012@sina.com 通信作者：陳 靜，主治醫(yī)師。E-mail:415114847@qq.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.10

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)03-0254-04

(收稿日期:2016-02-26;修回日期：2016-05-23)

Clinical effect of thrombus aspiration combined with primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

LIU Yu-guo1, CHEN Jing2, ZHENG Zhen-guo1, ZHOU Xu-chen1

(1.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011,China; 2.DepartmentofTCMandRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011,China)

[Abstract]Objective To assess impact of thrombus aspiration combined with percutaneous coronary intervention (PCI) on long-term prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods Between Jan. 2014 and Jan. 2015, a total of 313 STEMI patients were enrolled and divided into thrombus aspiration combined with PCI group (n=97) and PCI group (n=216) according to whether thrombus aspiration was performed before intervention. The two groups were compared based on the following aspects: age, sex, main risk factors, clinical features, pathological changes of coronary artery lesions and LEVF (left ventricular ejection fraction) after PCI. The incidence of major adverse cardiac event (MACE) was comparatively analyzed in the two groups during 12-month follow-up. And T-test, non-parametric test and Logisic regression analysis were conducted by using SPSS software. Results The two groups were similar for age, sex, main risk factors, clinical features, pathological changes of coronary artery lesions and LEVF after PCI. At 12-month follow-up, MACE was 25.8% in thrombus aspiration combined with PCI group and 16.2% in PCI group, respectively (P=0.047). Conclusion In patients with STEMI, thrombus aspiration combined with PCI cannot reduce the incidence of long-term MACE.

[Key words]acute ST-segment elevation myocardial infarction; emergency percutaneous coronary intervention; thrombus aspiration