余靜 金晶

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直腸癌放療的標(biāo)準(zhǔn)流程

余靜 金晶

【摘要】因特異性癥狀的缺乏，大多數(shù)直腸癌患者就診時已處于晚期或局部晚期。對于局部晚期直腸癌（II/III期）患者，放射治療聯(lián)合根治性的全直腸系膜切除TME手術(shù)能顯著的提高患者的局部控制率并延長總的生存時間。目前，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)已廣泛開展。然而，各醫(yī)療中心在直腸癌放療實施過程，治療流程中存在顯著差異。本文現(xiàn)對我院直腸癌的放療標(biāo)準(zhǔn)流程做一簡單介紹以供參考。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤； 治療； 標(biāo)準(zhǔn)

作者單位：100021 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科

因特異性癥狀的缺乏，大多數(shù)直腸癌患者就診時已處于晚期或局部晚期。對于局部晚期直腸癌（II/III期）患者，放射治療聯(lián)合根治性的全直腸系膜切除TME手術(shù)能顯著的提高患者的局部控制率并延長總的生存時間。目前，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)已廣泛開展。然而，各醫(yī)療中心在直腸癌放療實施過程，治療流程中存在顯著差異。本文現(xiàn)對我院直腸癌的放療標(biāo)準(zhǔn)流程做一簡單介紹以供參考。

直腸癌放療流程主要包括：治療適應(yīng)癥的確定、療前分期、CT模擬定位、靶區(qū)勾畫及計劃提交、計劃審核及計劃實施。下面將分別闡述。

一、直腸癌的放療指征

1. 臨床分期為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者首選接受直腸癌術(shù)前放療/放化療；2. 病理分期Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者如果沒有接受術(shù)前放化療，推薦接受術(shù)后放化療；3. 對于T4病變或者局部晚期無法手術(shù)的直腸癌患者行術(shù)前同步放化療，療后評估，如果可以接受R0手術(shù)，建議手術(shù)，否則行根治性放化療；4. 直腸癌盆腔復(fù)發(fā)后的姑息放射治療；其具體包括：（1）吻合口復(fù)發(fā)：術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)，若無法手術(shù)且既往盆腔未行放療，可考慮行放射治療挽救；（2）其他部位復(fù)發(fā)：放射治療可作為其中一種治療手段，并配合手術(shù)及化療。

二、療前分期的確定

1. 詳細(xì)詢問病史，了解患者的家族史，結(jié)腸腺瘤病史；2. 體格檢查：直腸指檢及全身查體，直腸指診，對于低位直腸癌的診治具有重要意義：了解直腸病變與周圍正常組織的關(guān)系，有無腸管梗阻及梗阻的程度；3. 腸鏡及活檢：建議全結(jié)腸鏡檢查，了解伴發(fā)的腫瘤及其他的結(jié)直腸病變，發(fā)現(xiàn)腫物可以行活檢明確，其病理結(jié)果是診斷直腸癌的主要依據(jù)；4. 結(jié)腸氣鋇雙重造影：是診斷直腸癌的首選方法，可以觀察病變的大小、位置、形態(tài)和類型，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的多發(fā)病變；5. 盆腔CT、MRI及超聲內(nèi)鏡：CT可以了解病變的位置、大小、形態(tài)，與周圍組織的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，同時CT也可以幫助排除肝臟、肺部有無轉(zhuǎn)移。相對于CT而言，直腸MRI檢查可以更為清楚的反應(yīng)直腸病變與周圍組織的關(guān)系，特別是小野高分辨率MR序列的應(yīng)用，有利于提供準(zhǔn)確的T分期，特別是對于T3病變的患者，根據(jù)MR影像下病變外侵的距離，可將該組患者進(jìn)一步區(qū)分四個亞組［T3a＜1 mm；T3b：（1～5 mm）；T3c：（5～15 mm）；T3d＞15 mm］，為更為精確預(yù)后判斷提供有利的信息［1-2］。不足的是，直腸MR影像對于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)即N的判斷總體敏感性及特異性還有待提高，其敏感性和特異性約分別為40%和80%［3］。此外，直腸超聲內(nèi)鏡也能較為準(zhǔn)確的判斷直腸病變侵犯的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)合超聲內(nèi)鏡的結(jié)果對于術(shù)前分期具有重要的價值；6. 腹部CT：了解肝臟、腹膜后、腹腔有無轉(zhuǎn)移；7. 胸部低劑量CT篩查：了解有無肺部轉(zhuǎn)移。8. 實驗室檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能評估、腫瘤標(biāo)志物和便常規(guī)等。目前，腸鏡，超聲內(nèi)鏡、直腸或盆腔MRI以及胸腹盆CT作為直腸癌術(shù)前分期的必查項目，暫不推薦PET/CT作為常規(guī)分期檢查的手段。

三、CT模擬定位步驟

1.定位前1小時排空膀胱及大便，對于大便排出不盡或便秘者可給予開塞露或杜密克等藥物幫助大便的排出；將20 ml碘海醇溶于1000 ml水中，定位前1小時飲入，以充盈膀胱，顯影小腸和結(jié)腸；2.定位時患者俯臥與帶有腹孔的定位板上，將腹部自然置于孔內(nèi)下垂，使小腸位于照射野外，減少放療時小腸的受量，保護(hù)小腸。我院劑量學(xué)研究顯示［4］，在充分憋尿的條件下，應(yīng)用belly-board定位技術(shù)能顯著降低小腸V5、V10以及平均劑量Dmean；3.掃描前肛門口放置鉛點(diǎn)顯示肛緣。CT模擬定位的掃描范圍：上界至膈上水平，下界至股骨中斷水平，5 mm層厚逐層掃描。

四、靶區(qū)勾畫及計劃設(shè)計

1.腫瘤大體靶區(qū)（gloss target volume，GTV）的勾畫：GTV的勾畫主要參考核磁影像的T2序列，同時借助彌散加權(quán)呈像（diffusion weighted imagin，DWI）序列，勾畫DWI圖像中彌散受限的區(qū)域。GTV上下界的確定需要參考腸鏡下的測量結(jié)果。2.臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）的勾畫：根據(jù)RTOG（Radiation Therapy Oncology Group? 美國放射治療協(xié)作組）的靶區(qū)勾畫共識［5］，直腸癌的臨床靶區(qū)CTV可大致分為以下三類（表1）

表1 直腸癌的臨床靶區(qū)CTV分類表

Sarah Roels 等［6］通過匯總17項研究的回顧性數(shù)據(jù)，分析直腸癌患者的高危復(fù)發(fā)區(qū)域及高危淋巴結(jié)復(fù)發(fā)部位，其具體顯示如下（表2）。

表2 直腸癌患者的高危復(fù)發(fā)區(qū)域及高危淋巴結(jié)復(fù)發(fā)部位表

經(jīng)分析直腸癌患者的CTV總結(jié)如下：

1. 局部高危區(qū)域：原發(fā)灶（吻合口），直腸系膜區(qū)（瘤床），骶前區(qū)，坐骨直腸窩（上段直腸癌可不包括）；2. 區(qū)域淋巴結(jié)高危區(qū)域：髂總淋巴結(jié)引流區(qū)，髂內(nèi)淋巴結(jié)引流區(qū)，閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)，髂外淋巴結(jié)引流區(qū)（腫瘤侵犯生殖系統(tǒng)、侵犯肛周皮膚時包括）。

艾瑞統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年中國在線旅游市場出行人次達(dá)到2．99億人次，在線旅游市場規(guī)模達(dá)6 621．8億元，在線旅游在整體旅游市場中的滲透率不斷提升。越來越多的傳統(tǒng)旅游企業(yè)通過自建網(wǎng)絡(luò)平臺或與大型在線旅行服務(wù)商合作開展電子商務(wù)，實現(xiàn)旅游產(chǎn)品和服務(wù)的在線分銷。因此，在鄉(xiāng)村旅游領(lǐng)域，一批互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)進(jìn)軍鄉(xiāng)村旅游市場，著力打造鄉(xiāng)村旅游網(wǎng)絡(luò)平臺，爭奪O2O市場，以“線上+線下+融合”的視角重塑鄉(xiāng)村旅游新生態(tài)。

（1）計劃靶區(qū)（Planning target volum,PTV）的勾畫

PTV的確定主要依據(jù)各家單位的擺位誤差，我院采取如下標(biāo)準(zhǔn)：PTV=CTV前后左右外放0.7 cm，上下層面外放1.0 cm。

（2）正常器官勾畫

依據(jù)正常器官結(jié)構(gòu)并參考RTOG標(biāo)準(zhǔn)，勾畫危機(jī)器官。需要我們注意的是：股骨頭的勾畫需在骨窗下進(jìn)行，包括股骨頸和大小轉(zhuǎn)子；小腸和結(jié)腸的勾畫需參考顯影劑的顯示范圍，上界勾畫至PTV上圖像5層即2.5 cm的水平，下界需勾畫全部腸管結(jié)構(gòu)。

（3）計劃提交

要求95% PTV=50 Gy/25 F/2.0 Gy；對于部分術(shù)后放療的患者，因盆底筋膜的破壞，可能有部分小腸落入盆腔，為避免小腸受量過高，可將骶3水平以下靶區(qū)獨(dú)立勾畫為PTV1，骶3水平以上靶區(qū)勾畫為PTV，采取同步加量技術(shù)，處方劑量：95% PTV1=50 Gy/25 F/2.0 Gy，95% PTV=45 Gy/ 25 F/1.8 Gy。危機(jī)器官限量如下：膀胱V50＜50%，小腸及結(jié)腸V50＜10%，Dmax＜52 Gy，股骨頭V50＜5%。

（4）根治性放療：建議全盆腔照射DT 45～50 Gy后，針對GTV外放1～2 cm加量照射至總劑量66～70 Gy。

五、計劃審核及計劃實施

處方劑量要求：107% PTVprescription≥resc 93% PTVprescription，正常器官皆處于限量之內(nèi)。放療實施過程中的驗證，包括錐形束CT驗證和電子射野影像設(shè)備（electronic portal image device，EPID）驗證。其中錐形束CT驗證方法：第一周連續(xù)掃描5次，后掃描1次/周，共9次；EPID驗證：拍攝驗證1次/周，總計5次，全盆腔照射建議EPID驗證即可?；颊呤状畏暖煏r，需聯(lián)系臨床放療醫(yī)生和物理師共同參與擺位，確認(rèn)驗證無誤后方可執(zhí)行計劃。

綜上，隨著對直腸癌研究的逐步深入，其總體療效較以往已取得顯著提高。放射治療作為直腸癌綜合治療中的一個重要組成部分，其標(biāo)準(zhǔn)的治療模式和治療流程也將不斷地被深入和改進(jìn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[ 1 ] MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology, 2007, 243(1): 132-139.

[ 2 ] Johnston DF, Lawrence KM, Sizer BF, et al. Locally advanced rectal cancer: histopathological correlation and predictive accuracy of serial MRI after neoadjuvant chemotherapy. Br J Radiol, 2009, 82(976): 332-336.

[ 3 ] Koh DM, Smith NJ, Swift RI, et al. The relationship between MR demonstration of extramural venous invasion and nodal disease in rectal cancer. Clin Med Oncol, 2008, 2: 267-273.

[ 4 ] 李寧, 金晶, 李濤, 等. Ⅱ＋Ⅲ期直腸癌術(shù)后放療應(yīng)用有孔泡沫板對小腸照射劑量的影響. 中華放射腫瘤雜志, 2007, 16(3): 205-208.

[ 5 ] Myerson RJ, Garofalo MC, E Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74(3): 824-830.

[ 6 ] Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65(4): 1129-1142.

（本文編輯：楊明）

余靜, 金晶. 直腸癌放療的標(biāo)準(zhǔn)流程[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2015, 5(2): 181-183.

?病例報道?

Standard procedure of radiotherapy for rectal cancer patients

Yu Jing, Jin Jing. Department of Radiotherapy, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100021, China Corresponding author: Jin Jing, Email: jingjin1025@163.com

【Abstract】Most of rectal cancer patients were diagnosed at advanced or locally advanced stages due to the lack of specific relevant symptoms. With respect to the group of the local advanced rectal carcinoma (II/III stage), radiotherapy combined with total mesorectal excision (TME) surgery can significantly improve the local control rate and overall survival. Although the intensity modulated radiation therapy (IMRT) was widespreadly applied, the processes of IMRT from different institutions are not strictly identical. In this paper, we will introduce the instructions of standardization procedure of radiotherapy with rectal cancer in our center for guidance of clinical practice.

【Key words】Rectal neoplasms; Therapy; Criterion

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.15

基金項目：協(xié)和青年基金資助項目編號（3332015064）

通信作者：金晶，Email：jingjin1025@163.com

收稿日期：（2016-2-25）