李陽(yáng)揚(yáng) 金偉森

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PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察

李陽(yáng)揚(yáng) 金偉森

【摘要】目的 PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效的觀察和探究。方法 選取2014年3月至2015年3月在我科診治的環(huán)狀混合痔患者70例，分為兩組，各為35例，Milligan-Morgan手術(shù)組作對(duì)照組，PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)手術(shù)組作為試驗(yàn)組。觀察記錄并分析兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間（37.3±5.1） min vs （48.3±4.3） min、術(shù)中出血量（21.0±3.92） ml vs （46.4±7.0） ml、術(shù)后住院時(shí)間（5.6±1.3）天 vs （8.0±1.5）天、24H疼痛評(píng)分（4.5± 1.5） cm vs (5.3±1.3） cm、第一次排便疼痛持續(xù)時(shí)間（24.2±4.4） min vs （34.1±5.4） min、術(shù)后疼痛持續(xù)天數(shù)（4.1±1.1）天 vs （6.4±1.8）天、大便帶血時(shí)間（4.0±0.8）天 vs （5.5±0.9）天、肛緣水腫時(shí)間（3.5±0.7）天 vs （4.9±1.1）天均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組均出現(xiàn)肛門(mén)下墜等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的處理后，癥狀均緩解，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，療效顯著，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】痔； 治療； PPH； 保留肛墊

作者單位：100039 北京，武警總醫(yī)院肛腸病研究所

痔屬于一種良性多發(fā)疾病，一般無(wú)明顯癥狀不予外科處理。可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔進(jìn)展到Ⅲ度以后往往和外痔聯(lián)合出現(xiàn)形成混合痔，脫出的痔核在肛周呈梅花狀后形成環(huán)狀痔。我科利用痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)［1-2］治療環(huán)狀混合痔，療效良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

70例患者為武警總醫(yī)院肛腸病研究所2014年3月至2015年3月收治的環(huán)狀混合痔患者，符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)，均可行PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)及Milligan-Morgan手術(shù)，根據(jù)患者知情同意，自愿選擇手術(shù)方式，其中35例行PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)，男性21例，女性14例，年齡（46.6±12.3）歲，Ⅲ度痔15例，Ⅳ度痔20例，伴有便血23例，疼痛20例，均有脫出；35例行Milligan-Morgan手術(shù)，男性23例，女性12例，年齡（47.3±12.9）歲，Ⅲ度痔18例，Ⅳ度痔17例，伴有便血25例，疼痛21例，均有脫出；兩組一般臨床資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀與《痔臨床診治指南（2006版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合［3］。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1.患者均對(duì)相關(guān)手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)的知情同意書(shū)簽字；2.達(dá)到Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔；3.無(wú)急性期水腫崁頓；4.無(wú)肛周其他疾病及手術(shù)史；5.肛門(mén)鏡檢及電子腸鏡檢查未見(jiàn)直腸及結(jié)腸急慢性炎癥；6.非瘢痕體質(zhì)者；7.患者無(wú)精神及心理疾病。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

檢驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)；凝血四項(xiàng)、性病兩項(xiàng)、肝腎功能、肝炎六項(xiàng)；檢查：胸正位片、心電圖、電子腸鏡檢查；術(shù)前當(dāng)晚及術(shù)晨各生理鹽水清潔灌腸3000 ml；術(shù)晨禁食水；會(huì)陰部常規(guī)備皮。

五、方法

1.試驗(yàn)組：硬膜外麻醉下取截石位、常規(guī)消毒鋪單，肛門(mén)松弛度達(dá)4指后組織鉗牽拉肛緣皮膚，放入肛管擴(kuò)張器，7#絲線6、12點(diǎn)固定。半環(huán)縫合器下2-0可吸收線在齒狀線上方約3.0～4.0 cm處［4］，3點(diǎn)鐘位置直腸黏膜下層進(jìn)針，環(huán)狀縫合一周。盡量從原針眼進(jìn)出，深度位于黏膜下，不達(dá)肌層，并保持在同一平面上?？p合4～6針，9點(diǎn)位置帶7#絲線1根吻合牽拉時(shí)用。旋開(kāi)吻合器置入直腸內(nèi)，收緊荷包線并打結(jié)，吻合器兩側(cè)孔引出荷包線及牽拉線，打結(jié)并牽拉。拆除肛管擴(kuò)張器，回納外痔。保持患者體位縱軸與吻合器平行，旋緊吻合器并保持牽拉線緊張，將釘頭自內(nèi)向外滑動(dòng)2～3次。女性患者吻合前必須陰道指診，明確陰道黏膜未夾入吻合器中。指針進(jìn)入可操作范圍，擊發(fā)后壓30S旋松退出吻合器。檢查切除黏膜寬度、組織深度、切除完整度，吻合口有無(wú)出血。出血點(diǎn)及時(shí)壓迫，并予以3-0可吸收線8字縫扎或電凝止血。盡量避免8字縫合過(guò)大、過(guò)密集。在肛門(mén)外痔明顯處，切開(kāi)皮膚及黏膜，利用切口潛行剝離外痔皮膚及黏膜下的曲張靜脈團(tuán)及纖維結(jié)締組織，切勿過(guò)深，傷及肛墊，再將外痔皮膚修剪成“W”形皮瓣，直腸黏膜亦修剪成“W”形，內(nèi)外皮瓣交錯(cuò)對(duì)角縫合，各邊不予縫合，皮瓣長(zhǎng)度留取適中?？p合后切口邊緣呈波浪形，保留了足夠的皮膚橋和粘膜橋，而且切口不在同一水平面上，減少了術(shù)后瘢痕形成，肛門(mén)狹窄的發(fā)生率。然后帶管止血海綿加凡士林紗布填塞包扎，術(shù)后常規(guī)留置尿管。

2.對(duì)照組：患者采用Milligan-Morgan手術(shù)，取側(cè)臥位、硬膜外麻醉，與試驗(yàn)組相同的術(shù)后處理。

六、術(shù)后處理

術(shù)后第一天開(kāi)始正常進(jìn)食；奧硝唑、二代頭孢抗炎3 d；聚乙二醇電解質(zhì)散4000口服2/日，潤(rùn)腸通便；云南白藥0.5 g口服3/日；術(shù)后24 H后下地活動(dòng)并換藥；自制中藥熏洗2/日；第一次排便時(shí)，石蠟油100 ml灌腸，輔助排便；排便后停保留導(dǎo)尿，停之前碳酸氫鈉液體500 ml沖洗膀胱。

七、觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、第一次排便疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)天數(shù)、術(shù)后24 H疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥情況，包括大便帶血時(shí)間（天數(shù)）、肛緣水腫時(shí)間、肛門(mén)下墜（例數(shù)）。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，利用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，利用χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中、術(shù)后情況

試驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間上低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組術(shù)后第一次排便疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、24 H疼痛評(píng)分、大便帶血時(shí)間、肛緣水腫時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組肛門(mén)下墜發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

討 論

痔病的發(fā)病年齡范圍比較廣，青年至老年人均存在發(fā)病。并且隨著年齡的增長(zhǎng)，生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，痔病的發(fā)病幾率出現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。內(nèi)痔是肛墊的病理性改變和移位，外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血液淤積、血栓形成或纖維組織增生［3］?；旌现逃蓛?nèi)痔及外痔相融合而形成，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)環(huán)狀混合痔，極易引發(fā)相關(guān)一系列并發(fā)癥。環(huán)狀混合痔屬于不能自行恢復(fù)的病理性改變，保守治療已不能緩解其臨床癥狀。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較表

Milligan-Morgan手術(shù)目前仍被廣泛應(yīng)用，是治療痔病的最經(jīng)典術(shù)式之一，雖然有各種改良的方法，主體術(shù)式仍是內(nèi)扎外剝式，但此法存在著手術(shù)技巧以外的一些限制因素包括：（l）在處理環(huán)狀混合痔時(shí)，一次不宜縫扎3處以上痔核, 不然易導(dǎo)致術(shù)后肛門(mén)直腸瘢痕性狹窄；（2）未處理一側(cè)混合痔因回流不暢水腫脫出，需要二次修整；（3）結(jié)扎線脫落的時(shí)間平均13～14 d，且可能因出院后痔核脫落發(fā)生創(chuàng)面大出血；（4）外剝內(nèi)扎時(shí)損傷過(guò)多齒線組織導(dǎo)致感受性大便失禁；（5）創(chuàng)面完全愈合時(shí)間長(zhǎng)，住院周期長(zhǎng)。

PPH的引進(jìn)和開(kāi)展，使從事肛腸病的醫(yī)師們找到了另一種有效的痔病治療手術(shù)方法。它的設(shè)計(jì)出發(fā)點(diǎn)正是源于內(nèi)痔的肛墊病理性改變和移位，在環(huán)狀切除約3～4 cm直腸末段的黏膜及黏膜下層并訂合，使移位的肛墊上提；同時(shí)切斷兩側(cè)直腸下動(dòng)脈，減輕了曲張血管團(tuán)的血液供應(yīng)。其很大程度上保留了肛墊組織，減輕了術(shù)后疼痛的問(wèn)題，減少了對(duì)肛門(mén)功能的影響。PPH術(shù)應(yīng)用的初衷是針對(duì)Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂者［5］，而環(huán)狀混合痔脫出的外痔，無(wú)法通過(guò)血流的阻斷和上提肛墊來(lái)恢復(fù)，外痔的首選治療方法，仍是以切除為主［6］。如何在配合PPH術(shù)保留肛墊的基礎(chǔ)上，去除多余外痔皮膚及曲張血管團(tuán)和纖維結(jié)締組織。既保證低復(fù)發(fā)率，不影響肛門(mén)功能，又能使得肛門(mén)美觀、平整。對(duì)于時(shí)下整形美容學(xué)的流行，人們對(duì)手術(shù)療效及術(shù)后的外觀越來(lái)越看重。我科多年來(lái)一直沿用保留肛墊整形術(shù)，特點(diǎn)是：（1）能夠有效去除曲張血管團(tuán)及纖維結(jié)締組織，同時(shí)降低復(fù)發(fā)；（2）保護(hù)齒狀線區(qū)的肛墊組織；（3）既增加了直腸的順應(yīng)性，又保持了肛門(mén)的自制功能；（4）利用外痔多出的皮膚與留有的直腸黏膜對(duì)等波浪形皮瓣移植縫合，覆蓋并保護(hù)創(chuàng)面，達(dá)到快速愈合的效果。兩者有效地聯(lián)合，可很大程度的提高環(huán)狀混合痔的手術(shù)效果，減輕患者術(shù)后的痛苦。

而隨著PPH廣泛使用，與其相關(guān)的并發(fā)癥也相繼報(bào)道出來(lái)［7］，這對(duì)其使用也受到了一定的影響。但筆者認(rèn)為，精細(xì)的操作、嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及及時(shí)的處理，一些并發(fā)癥還是可控的，我科進(jìn)行的PPH手術(shù)未出現(xiàn)直腸陰道瘺和大便失禁，因此對(duì)于直腸陰道瘺和大便失禁，筆者個(gè)人認(rèn)為是手術(shù)不按照規(guī)范操作，切除過(guò)深，不能認(rèn)為是PPH手術(shù)方法的并發(fā)癥［8］。其他如術(shù)后出現(xiàn)的下腹部不適、尿潴留等并發(fā)癥，考慮與手術(shù)牽拉，刺激植物神經(jīng)等有關(guān)，癥狀輕微，予以對(duì)癥治療后很快消失，亦不作為PPH術(shù)后并發(fā)癥的主要觀察指標(biāo)。而術(shù)后大出血及肛門(mén)狹窄亦未在本次試驗(yàn)組及對(duì)照組當(dāng)中出現(xiàn)。術(shù)后疼痛、大便帶血、肛緣水腫在兩組患者中不同程度的出現(xiàn)，但試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，第一次排便疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后24 H疼痛評(píng)分也低于對(duì)照組［9］，考慮與手術(shù)本身術(shù)式有關(guān)，PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快。這也導(dǎo)致試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間更短。兩組患者術(shù)后隨訪3月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)例數(shù)。

關(guān)于PPH術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥肛門(mén)下墜感，分析其主要原因可能有：①術(shù)中切割粘膜過(guò)深至肌層；②吻合口過(guò)低，距離齒狀線太近；③長(zhǎng)時(shí)間或頻繁蹲廁致肛門(mén)充血水腫，從而產(chǎn)生墜脹不適；④炎癥刺激；⑤手術(shù)部位疼痛致使病人不敢用力排便，大便堆積在直腸，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹；⑥術(shù)后鈦釘滯留體內(nèi)。針對(duì)目前可能存在導(dǎo)致術(shù)后肛門(mén)下墜感的原因，我科在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均做相對(duì)應(yīng)的處理，以減少下墜感的發(fā)生。早期出現(xiàn)肛門(mén)下墜，可對(duì)癥處理，局部蒙脫石散混懸液保留灌腸，調(diào)節(jié)飲食規(guī)律，控制排便習(xí)慣，并開(kāi)始提肛訓(xùn)練［10］，通過(guò)有意識(shí)的節(jié)律性收縮進(jìn)行提肛訓(xùn)練，增強(qiáng)盆底肌肉的收縮力，提高肛門(mén)括約肌收縮能力，促進(jìn)切口水腫的吸收消退，減輕墜脹感。后期可用肝素乳膏外用軟化瘢痕治療、定期復(fù)查擴(kuò)肛，如有鈦釘脫落不全的，可及時(shí)肛門(mén)鏡直視下取出吻合口多余鈦釘［11］。而傳統(tǒng)的M-M手術(shù)亦有少數(shù)患者出現(xiàn)肛門(mén)下墜感，考慮術(shù)中結(jié)扎痔核多大、過(guò)多，距離齒線過(guò)近，術(shù)后疼痛感致使排便不盡，經(jīng)術(shù)后定期復(fù)查，上述同樣對(duì)癥處理，均可緩解并逐漸恢復(fù)，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)下墜感例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明術(shù)前充足的準(zhǔn)備及嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中精細(xì)的操作，及配合保留肛墊成形術(shù)，術(shù)后及時(shí)的處理和鍛煉，肛門(mén)下墜的出現(xiàn)幾率明顯降低，其嚴(yán)重程度也有所降低?？梢詼p少PPH術(shù)后肛門(mén)下墜感的發(fā)生。

總之，筆者認(rèn)為PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，可以明顯降低患者術(shù)后疼痛和縮短住院時(shí)間，值得在臨床上做進(jìn)一步推廣和研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：楊明）

李陽(yáng)揚(yáng)，金偉森. PPH聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016, 5(2): 167-170.

?綜述?

Clinical efficacy observation of PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids

Li Yangyang, Jin Weisen. Anorectal Institute of the General Hospital of Chinese People′s Armed Police Forces, Beijing 100039,China Corresponding author: Jin Weisen, Email: lx1009198242@163.com.

【Abstract】Objective To observe efficacy of PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids. Methods From Mar.2014 to Mar.2015, 70 patients with circumferential mixed hemorrhoids undenwent operation. The patients were divided into the experimental group (PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions, n=35) and control group (Milligan-Morgan, n=35 ). Results The clinical data were recorded and analyzed including duration of operation, total bleeding volume, the postopretative hospital stays, 24H pain score, duration of pain in the first defection, duration of pain after operation, the time of bleeding in defection and anal edema was lower than that of control group（P＜0.05）, the above differences were statistically significant. The two groups had the various complications such as anus belly, after dealing, symptoms were alleviated, the differences were not statistically significant（P＞0.05）. Conclutions PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids has better effect including few pain, faster recovery. It is worthy of further promotion and research .

【Key words】Hemorrhoids; Therapy; PPH; Preserving anal cushions

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.11

通信作者：金偉森，Email：lx1009198242@163.com

收稿日期：（2016-3-26）