王延召 吳鳳 張宏林 黃文生 雷福明 顧晉

?

以肝膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的橫結(jié)腸癌潰瘍穿孔一例

王延召 吳鳳 張宏林 黃文生 雷福明 顧晉

【摘要】臨床上肝膿腫是一種常見(jiàn)的腹部急癥，為細(xì)菌或阿米巴等寄生蟲(chóng)導(dǎo)致。結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤。但臨床上，結(jié)腸癌穿孔致肝膿腫為首發(fā)表現(xiàn)則較為罕見(jiàn)，我們結(jié)合臨床實(shí)踐中遇到的一例以肝膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌，對(duì)此類(lèi)病例進(jìn)行討論與復(fù)習(xí)，為其他醫(yī)院的醫(yī)生診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤； 肝膿腫，化膿性； 潰瘍； 穿孔

作者單位：100144，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外科二病區(qū)

細(xì)菌性肝膿腫常常發(fā)生于全身性細(xì)菌感染、腹腔內(nèi)或膽道感染后［1］。在臨床上以肝膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌病例較為罕見(jiàn)，常引起較為嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致診斷及治療的延誤［2］。下面將報(bào)告1例以肝右葉膿腫為首發(fā)癥狀的橫結(jié)腸癌的診療過(guò)程，并對(duì)繼發(fā)于結(jié)腸癌的肝膿腫文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討結(jié)直腸癌和肝膿腫相關(guān)性及其預(yù)防誤診的可能措施。

一、一般資料

患者男性，54歲，寒戰(zhàn)、高熱10天入院，伴有乏力、食欲減退、腹脹等癥狀，無(wú)腹痛及咳嗽咳痰。既往有高血壓、2型糖尿病病史，無(wú)肝炎病史。查體：急性病容，體溫39 ℃，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率：103次/分，腹部略飽滿，肝脾肋緣下未觸及，肝區(qū)輕度叩痛。

二、輔助檢查

2013年5月8日入院后給予相關(guān)的檢查：血白細(xì)胞：15.0×109/L，中性粒細(xì)胞分類(lèi)比例：97%，血紅蛋白：134 g/L；糞便潛血陽(yáng)性；C反應(yīng)蛋白（CRP）：137 mg/L；生化：血總膽紅素26.1 umol/L，直接膽紅素15.7 umol/L；血清甲胎蛋白（AFP）、血清癌胚抗原（CEA）等各項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物無(wú)異常；血培養(yǎng)3次均為陰性。胸片未見(jiàn)異常。CT提示肝右葉膿腫，病變累及直徑約11 cm（見(jiàn)圖1）。在入院后第3天給予B超引導(dǎo)下肝膿腫置管引流，引流出淡灰色血性膿液，培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌，病理結(jié)果為含有大量炎癥細(xì)胞及嗜中性白細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。給予輸注頭孢他啶、奧硝唑等抗感染治療，膿腫局部給予硫酸鏈霉素留管沖洗，每日引流膿液2～40 ml，患者高熱等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫在入院第7天恢復(fù)正常，食欲恢復(fù)。引流后8天給予復(fù)查肝臟核磁，發(fā)現(xiàn)患者結(jié)腸肝曲存在穿孔可能（圖2），但是結(jié)合患者體溫接近正常及無(wú)腹膜炎表現(xiàn)的情況下給予出院，并臨床觀察和隨診。

三、復(fù)查

3月后（2013年8月）復(fù)查，腸鏡發(fā)現(xiàn)肝曲結(jié)腸水腫，不能除外結(jié)腸癌可能，由于活檢病理結(jié)果提示炎癥，給予反復(fù)腸鏡檢查3次，病理均為炎癥，建議病人手術(shù)探查，病人拒絕手術(shù)治療。于肝膿腫后6個(gè)月（2013年11月）返回醫(yī)院再次腸鏡檢查，提示為橫結(jié)腸癌。

四、手術(shù)治療

2013年11月12日給予右半結(jié)腸切除＋肝臟部分切除＋膽囊切除，術(shù)中證實(shí)患者結(jié)腸癌潰瘍穿孔累及肝臟及膽囊。術(shù)后病人恢復(fù)良好，病理結(jié)果提示：腫瘤大小約8 cm，浸潤(rùn)肝右葉、膽囊，粘連呈團(tuán)，浸潤(rùn)漿膜，周?chē)馨徒Y(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（0/25）。腫瘤組織內(nèi)及腫瘤邊緣有明顯急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性壞死，局部有微膿腫形成，部分小血管內(nèi)可見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞（圖3）。

圖1 腹部CT可見(jiàn)肝膿腫，累及范圍較廣，膽囊水腫

圖2 核磁不除外合并結(jié)腸穿孔可能，箭頭所指的位置為可疑結(jié)腸穿孔位置

圖3 病理見(jiàn)明顯急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性壞死，局部有微膿腫形成，部分小血管內(nèi)可見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞

五、討論

細(xì)菌性肝膿腫是外科常見(jiàn)的重癥之一，指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染病灶，如不及時(shí)治療，可能威脅患者的生命，死亡率達(dá)6%～14%［3］。細(xì)菌性肝膿腫直接感染較少見(jiàn)，主要是由膽道疾病和門(mén)靜脈血行感染引起，最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，厭氧菌培養(yǎng)率也較高［4］。在健康人，由于自身免疫力較強(qiáng)，一般不容易形成膿腫；但是若存在膽道梗阻、全身感染、外傷、大手術(shù)或者是患有糖尿病、腫瘤等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，此時(shí)則肝臟感染及膿腫發(fā)生的機(jī)會(huì)增加［5］。

對(duì)于結(jié)直腸腫瘤或息肉合并肝臟膿腫，國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道較少。日本文獻(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道20例合并有肝膿腫的結(jié)直腸癌病例，其中乙狀結(jié)腸與直腸癌15例，升結(jié)腸癌3例，橫結(jié)腸癌2例，其中1例與我們報(bào)道的類(lèi)似，為橫結(jié)腸癌穿孔導(dǎo)致的肝膿腫；但其報(bào)道的病例中50%在肝膿腫癥狀消失之后，無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，同時(shí)基本都合并了結(jié)腸腫瘤診斷的延時(shí)［6］。一些關(guān)于晚期結(jié)腸癌尤其是右半結(jié)腸癌直接浸潤(rùn)肝臟的報(bào)道與國(guó)內(nèi)結(jié)腸癌導(dǎo)致肝膿腫的報(bào)道類(lèi)似，但因橫結(jié)腸癌穿孔導(dǎo)致肝膿腫的發(fā)生則更為少見(jiàn)［7-8］。

對(duì)于我們這一例病例，其中診斷過(guò)程中有很多的遺憾：首先，肝臟膿腫治療不久便發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸穿孔的可能，但是由于家屬的猶豫及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手術(shù)探查的不堅(jiān)決，客觀的導(dǎo)致了診斷的延后，這值得在今后的臨床工作中予以警惕；其次，在腸鏡無(wú)法取得陽(yáng)性病理的前提下，鋇灌腸對(duì)于此類(lèi)病例的診斷具有顯著的指導(dǎo)意義；另外，當(dāng)診斷仍有困難時(shí)，PET-CT將是一種有力的武器。當(dāng)然，盡管有以上的遺憾，這類(lèi)病人最終不漏診的原因在于堅(jiān)持復(fù)查。因此，結(jié)合此例患者，我們謹(jǐn)慎的建議此類(lèi)病人應(yīng)該及早的開(kāi)腹探查。

對(duì)于腫瘤合并肝膿腫，以及肝膿腫和腫瘤的關(guān)系而言，很多資料顯示，結(jié)直腸癌與肝膿腫的發(fā)生具有相關(guān)性［9］。因此，對(duì)于隱源性的肝膿腫，給予安排腸鏡及鋇灌腸檢查除外結(jié)直腸占位病變，對(duì)于患者而言經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不重；同時(shí)對(duì)于臨床而言，能及早的除外腫瘤，這是一種雙贏的臨床思路及選擇。

王延召,吳鳳,張宏林,等. 以肝膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的橫結(jié)腸癌潰瘍穿孔一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(2): 186-187.

參 考 文 獻(xiàn)

[ 1 ] 王杉, 馬向濤, 王秋生,等. 肝臟疾病.臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī): 外診療常規(guī). 108.

[ 2 ] Giuliani A，Caporale A，Demoro M，et al. Silent colon carcinomapresenting as a hepatic abscess. Tumori, 2007, 93(6): 616-618

[ 3 ] 劉強(qiáng), 王亞軍, 曹鋒,等. 細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)皮穿刺與手術(shù)治療的療效比較. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2010, 13(2): 115-117, 153.

[ 4 ] 楊敬春.超聲引導(dǎo)下肝膿腫介入治療的臨床研究. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 24(9): 732-734.

[ 5 ] 羅繼征, 郝從均, 李虹義,等. 以肝膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的結(jié)腸癌1例.中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 13(3): 259-260.

[ 6 ] Yokota T, Iwamoto K, Watanabe Y, et al. Pyogenic liver abscesses secondary to carcinoma of the sigmoid colon: a case report and clinical featuers of 20 cases in Japan. Ups J Med Sci, 2005, 110(3): 241-244.

[ 7 ] Giuliani A, Caporale A, Demoro M, et al. Silent colon carcinoma presenting as a hepatic abscess. Tumori, 2007, 93(6): 616-618.

[ 8 ] Lonardo A, Grisendi A, Pulvirenti M, et al. Right colon adenocarcinoma presenting as bacterioides fragilis liver abscess. J Clin Gastroenterol, 1992, 14(4): 335-338.

[ 9 ] Harnik IG. Pyogenic liver abscess presenting after malignant polypectomy. Dig Dis Sci, 2007, 52(12): 3524-3525.

（本文編輯：楊明）

?護(hù)理天地?

One case report with liver abscess as the first performance of transverse colon cancer ulcerative perforation

Wang Yanzhao, Wu Feng, Zhang Honglin, Huang Wensheng, Lei Fuming, Gu Jin. Department of General Surgery, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China Corresponding author: Wang Yanzhao, Email: wyz_8275@163.com

【Abstract】Liver abscess is a common kind of abdominal emergency, which was caused by bacteria or amoebic parasites. Colon cancer is one of the most malignant tumors. But clinically, colon perforation caused by liver abscess as the first performance is relatively rare, we combined with a case of a liver abscess as the first symptom of colon cancer, to discuss and review such cases, for providing some experiences of diagnosis and treatment.

【Key words】Colon neoplasms; Liver abscess, pyogenic; Ulcer; Perforation

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.17

基金項(xiàng)目：首鋼總公司科管基金（2-13科管20-1）；北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院內(nèi)基金（2015-HYS-3）

通信作者：王延召，Email：wyz_8275@163.com

收稿日期：（2016-1-14）