李慧

[摘 要] 目的：觀察輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)（F-URS）和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效，安全性以及對患者腎功能的影響。方法：選取我院于2014年2月—2015年12月接收的76例需行碎石治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者，按照治療方法不同分為F-URS組與PCNL組，每組各38例。比較2組患者住院時間、手術(shù)時間、住院總費(fèi)用、結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和腎功能等指標(biāo)。結(jié)果：2組患者的手術(shù)時間、住院時間分別為（68.35±10.21min）vs（55.42±7.98min），（3.25±0.54天）vs （5.24±0.73天），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；一期手術(shù)結(jié)石清除率、術(shù)后3個月無石率分別為92.11%vs94.74%，78.95%vs89.48%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.26%、26.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者均出現(xiàn)腎功能指標(biāo)改變，但在72h恢復(fù)至接近術(shù)前水平。結(jié)論：復(fù)雜腎結(jié)石采用F-URS和PCNL，結(jié)石清除率沒有顯著差異，但F-URS具有住院時間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

中圖分類號：R616.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-113-03

DOI：10.11876/mimt201603043

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）作為復(fù)雜腎結(jié)石一線治療方案，可能由于患者腎臟解剖結(jié)構(gòu)變化及切口位置等因素導(dǎo)致結(jié)石清除不完全。近年，輸尿管軟鏡技術(shù)不斷發(fā)展，研究表明輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)（F-URS）聯(lián)合PCNL用于復(fù)雜腎結(jié)石可顯著提高一期手術(shù)結(jié)石清除率，但同時采用兩種手術(shù)方式會延長手術(shù)時間，并且顯著增加患者住院費(fèi)用[1]。我們將2014年2月—2015年12月我院分別單獨(dú)采用F-URS和PCNL治療的76例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行比較，探討單獨(dú)應(yīng)用F-URS治療復(fù)雜腎結(jié)石的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2014年2月—2015年12月我院接收，需行手術(shù)治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者76例進(jìn)行研究。排除：1）存在腎臟或輸尿管解剖結(jié)構(gòu)畸形；2）合并脊柱側(cè)彎等疾病，不能擺截石位及保持PCNL體位；3）合并多發(fā)腎囊腫等疾病影響手術(shù)操作；4）多發(fā)結(jié)石患者，需要進(jìn)行碎石的結(jié)石最大直徑之和小于2 cm；5）全身出血性疾病患者、泌尿道感染者、輸尿管連接部狹窄者。76 例患者隨機(jī)分為2組，每組各38例。F-URS組，女18例，男20例，平均年齡（46.42±8.64）歲，病程7～32個月，平均（12.38±2.79）個月，結(jié)石直徑（36.22±5.65）mm，PCNL組，女16例，男22 例，平均年齡（48.31±7.43）歲，病程6～28 個月，平均（12.42±2.83）個月，結(jié)石直徑（38.56±8.79）mm。2組臨床基礎(chǔ)資料差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

F-URS組：取截石位，于輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，擴(kuò)張輸尿管后置入輸尿管軟鏡。確定結(jié)石位置，使用200 m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光（功率為1.0～1.5 J，頻率不超過20 Hz）將結(jié)石擊碎成小于4 mm碎片，術(shù)中配合使用套石籃取石。術(shù)后留置F4.7雙J管。手術(shù)時間計算從輸尿管硬鏡進(jìn)入至雙J管留置完成。

PCNL組：取俯臥位，B超定位下建立F24標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺通道，穿刺成功后建立經(jīng)皮腎取石通道，術(shù)后留置F4.7雙J管。手術(shù)時間計算從建立穿刺通道至留置管完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間（以排氣進(jìn)流食為標(biāo)志）、住院時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。以拔除雙J管1個月后KUB顯示無殘石或結(jié)石殘塊≤4 mm且無臨床癥狀（靜默結(jié)石）視為碎石成功。分別記錄術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h以及術(shù)后72h2組患者的Scr、NGAL和Cys-C。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件使用SPSS19.0，所有數(shù)值數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗其正態(tài)性，正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)值資料采用t檢驗，定量資料使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，2組患者圍術(shù)期指標(biāo)見表1，2組患者的手術(shù)時間、住院時間和住院費(fèi)用有顯著差異（P<0.05），F(xiàn)-URS組手術(shù)時間顯著長于PCNL組（P <0.05），住院時間和住院費(fèi)用顯著低于PCNL組（P <0.05）；2組患者的一期手術(shù)結(jié)石清除率和術(shù)后3個月無石率沒有顯著差異（P>0.05）。F-URS組術(shù)后發(fā)熱2例，PCNL組術(shù)后發(fā)熱2例、明顯出血2例、術(shù)后顯著疼痛6例，經(jīng)保守治療后均痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%VS 26.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。2組患者的術(shù)前和術(shù)后72h以內(nèi)的腎功能指標(biāo)見表2，2組術(shù)后Scr、NGAL和Cys-C均升高，術(shù)后72h開始恢復(fù)，2組術(shù)后NGAL和Cys-C指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，95%以上腎結(jié)石患者無須開放手術(shù)治療。復(fù)雜性腎結(jié)石體積較大、伴有輸尿管上端結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石或腎盂內(nèi)結(jié)石鑄型，其分布復(fù)雜，部位隱蔽，結(jié)石巨大，給手術(shù)的治療帶來了一定困難[2]。PCNL治療復(fù)雜性結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率較高，出血、腸穿孔甚至死亡[3]。輸尿管軟鏡可以達(dá)到輸尿管硬鏡不能到達(dá)的腎內(nèi)位置，進(jìn)入腎盂、腎盞進(jìn)行碎石，而且可以避免PCNL建立通道對腎臟造成的創(chuàng)傷 [4]。已有研究證明F-URS在2.0～2.5cm腎下盞結(jié)石中療效確切，與PCNL相比大出血發(fā)生率更低，對腎功能影響更小[5]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)-URS與PCNL對3.1～4.6cm大小的復(fù)雜腎結(jié)石的清除能力相同，F(xiàn)-URS組的一期手術(shù)結(jié)石清除率和術(shù)后3個月無石率與PCNL組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者的最終結(jié)石清除率略低于國內(nèi)外大型臨床中心所觀察到的結(jié)石清除率[6-9]，這種差距可能是本科室與大型中心相比在輸尿管軟鏡以及經(jīng)皮腎鏡設(shè)備和操作技術(shù)方面存在一定不足。本研究中F-URS組患者的住院時間和住院費(fèi)用都顯著低于PCNL組患者，是因為 F-URS組無須放置腎造瘺管，術(shù)后恢復(fù)快，病人在術(shù)后2～3天拔除導(dǎo)尿管可出院，而同期PCNL組腎造瘺管仍未拔除，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間延長。本研究中F-URS組的手術(shù)時間明顯長于PCNL組，一方面可能是由于采用鈥激光能量較小導(dǎo)致碎石慢所致，另一方面由于本科室采用F-URS手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的例數(shù)并不多，手術(shù)經(jīng)驗相對較少，而經(jīng)皮腎鏡技術(shù)則已十分熟練、經(jīng)驗豐富。

輸尿管剝脫和穿孔是PCNL最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有研究表明F-URS中輸尿管穿孔的發(fā)生率小于1%[10]。本研究中FURS組未出現(xiàn)輸尿管剝脫及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與參與本研究的患者總體數(shù)量不大有關(guān)，但F-URS組術(shù)后感染發(fā)生率與PCNL組相同，可能原因是術(shù)中灌注壓力大、灌洗液回流通道不暢及逆行感染[11]。

本研究中2組患者術(shù)后72h內(nèi)的腎功能指標(biāo)存在一定的差異性。Scr值在2組患者中的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，盡管Scr是目前臨床評價腎功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”但是Scr在腎功能降低的早期往往無明顯變化，對急性的腎功能改變的判斷敏感性較差[12-13]。NGAL和Cys-C分別反映早期腎小管受損情況和早期腎臟損傷程度[14-16]。研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后12h血清NGAL水平達(dá)峰值，F(xiàn)-URS組術(shù)后72h降至術(shù)前水平，而PCNL組仍高于術(shù)前水平；2組術(shù)后24h血清Cys-C水平達(dá)峰值，PCNL組術(shù)后72h降至術(shù)前水平，而F-URS組下降較慢。結(jié)果表明F-URS與PCNL對腎功能都有不同程度的損傷，F(xiàn)-URS對腎小管損傷程度相對較重；PCNL對腎實(shí)質(zhì)、腎小球的損傷程度相對較重，但是這些對腎功能的損壞都是一過性的，腎功能在72h得到恢復(fù)。

綜上，復(fù)雜腎結(jié)石患者采用F-URS進(jìn)行治療與PCNL相比，在具有相同結(jié)石清除能力的條件下具有住院時間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低優(yōu)點(diǎn)。臨床醫(yī)師可以按照患者需求和對兩種手術(shù)方式的熟練程度選擇合適術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

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