謝煒++羅金泰

[摘要]目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。方法 選取2013年6月～2016年8月于我院確診為復(fù)雜性腎結(jié)石并行手術(shù)治療的患者82例納入研究進(jìn)行隨機(jī)分兩組，對照組40例患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，觀察組42例則聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。比較兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異；比較兩組一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（62.93±9.25）d及（3.31±0.87）d，均明顯短于對照組的（83.84±12.34）d及（5.38±1.26）d，術(shù)中出血量為（59.85±11.42）ml，明顯少于對照組的（82.39±15.52）ml（P<0.05）；觀察組一次性結(jié)石清除率為95.24%，高于對照組的72.50%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，明顯低于對照組的55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果顯著，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，結(jié)石清除率高的優(yōu)勢，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石；結(jié)石清除率

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0092-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating complexed kidney stones.Methods 82 patients with complexed kidney stones from June 2013 to August 2016 in our hospital were selected and randomly divided into two groups.The control group was （n=40） treated with minimally invasive percutaneous nephroscope，while the observation group （n=42） was adopted soft ureter mirror therapy.Blood loss，operative time，hospitalization time of two groups were compared，and one-time calculi clearance rate and complication were compared.Results The operation time，length of staying in hospital respectively were （62.93±9.25）d and（3.31±0.87）d in observation group and were both shorter than （83.84±12.34）d and（5.38±1.26）d in the control group，intraoperative blood loss was （59.85±11.42）ml in observation group，was obvious less than （82.39±15.52）ml in the control group（P<0.05）；The one-time calculi clearance rate of the observation group was 95.24%，was obvious higher than that of 72.50% in the control group，incidence of complications was 19.05% in observation group and was obvious lower than that of 55.00% in the control group，with difference significant（P<0.05）.Conclusion The clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating on complexed kidney stones is obvious，which has small trauma，rapid recovery and high calculi clearance rate，It is worthy of promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephroscope；Soft ureter mirror；Complexity of kidney stones；Stone clearance

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，復(fù)雜性腎結(jié)石是其中一種特殊類型，包括感染性結(jié)石、直徑>2.5 cm的結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等，如果僅采用體外沖擊波治療往往效果并不理想[1]。排尿困難，尿血是本病的主要癥狀，大多患者預(yù)后較好，但仍有患者因結(jié)石不能及時(shí)排出，尿道堵塞不能得到及時(shí)緩解，影響腎臟排尿功能，嚴(yán)重者可誘發(fā)尿毒癥[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石的常用治療方案，但受到腎盞解剖結(jié)構(gòu)的限制，單一通道下較難將腎盞內(nèi)結(jié)石有效清除，而選擇多通道干預(yù)治療則存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的弊端[3]。目前，通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管軟鏡聯(lián)合的治療方案引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。研究認(rèn)為該聯(lián)合方案可有效提高結(jié)石清除率，并避免單一手術(shù)療效有限的不足，本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2016年8月于我院確診為復(fù)雜性腎結(jié)石并行手術(shù)治療的患者82例納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組40例，其中男26例，女14例；年齡26～69歲，平均（35.92±7.16）歲；結(jié)石直徑2.1～4.3 cm，平均（2.92±0.46）cm；結(jié)石部位：鹿角形結(jié)石、完全鑄型結(jié)石26例，不完全多發(fā)結(jié)石14例；雙側(cè)發(fā)病25例，單側(cè)發(fā)病15例，右側(cè)結(jié)石18例，左側(cè)結(jié)石22例。觀察組42例，其中男25例，女17例；年齡27～70歲，平均（36.23±8.02）歲；結(jié)石直徑2.3～4.0 cm，平均（2.85±0.49）cm；結(jié)石部位：鹿角形結(jié)石、完全鑄型結(jié)石27例，不完全多發(fā)結(jié)石15例；雙側(cè)發(fā)病24例，單側(cè)發(fā)病18例，右側(cè)結(jié)石19例，左側(cè)結(jié)石23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜性腎結(jié)石參照《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》[4]：存在腰痛，小便疼痛，尿血等癥狀，可見鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等，CT檢查可提示雙腎高密度影。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求手術(shù)治療并已知情同意者；②均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過；③近期未使用本研究以外其他治療藥物者；④已行手術(shù)治療失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②存在嚴(yán)重心腦腎疾病而不能耐受手術(shù)者；③妊娠、月經(jīng)期婦女不便納入者；④隨訪時(shí)未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.2治療方法

觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephroscopes，德國Karl Storz GmbH & Co.KG公司）聯(lián)合輸尿管軟鏡（WOLF輸尿管鏡，型號 8702.534）手術(shù)治療，完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，均采用插管全身麻醉，取膀胱截石位，輸尿管插管后體位改為俯臥，先行經(jīng)皮腎鏡術(shù)，在腋后線與11及12肋下交界處選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，經(jīng)皮膚置入穿刺針，借助超聲引導(dǎo)直至結(jié)石表面，若將針芯拔出見尿液滲出即表明成功。緩慢置入斑馬導(dǎo)絲順著套管針，將該部位的皮膚、筋膜層依次切開，采用筋膜擴(kuò)張器對穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，從而建立取石通道。將輸尿管軟鏡慢慢經(jīng)取石通道引入，碎石選擇鈥激光，碎石較大的可采用異物鉗取出，較小者可通過灌注沖出。常規(guī)放置腎造瘺管及輸尿管支架管，縫合創(chuàng)口，術(shù)后行X線檢查復(fù)查結(jié)石清除情況，7 d后即可將腎造瘺管及輸尿管支架管拔除，若結(jié)石未清除干凈，根據(jù)情況決定是否二次取石。對照組僅采用用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，采用插管全身麻醉，麻醉結(jié)束后囑其取截石位，輸尿管導(dǎo)管置入后將體位改俯臥，借助超聲引導(dǎo)建立取石通道，將結(jié)石取出。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)情況差異；②比較兩組一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況。其中出血量采用量杯法統(tǒng)計(jì)，結(jié)石清除情況采用術(shù)后腹部X線或CT檢查確診。為了保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，所有患者的手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥及結(jié)石清除率的比較

兩組患者均以感染、出血、肌酐升高為主，其中對照組肌酐升高率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者感染及出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組一次性結(jié)石清除成功例數(shù)29例，總清除率為72.50%，觀察組40例成功，總清除率為95.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。本研究中感染、出血、肌酐升高等并發(fā)癥均經(jīng)藥物干預(yù)緩解，結(jié)石未有效清除的結(jié)合患者意愿采用二次手術(shù)治療。

3討論

復(fù)發(fā)性腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，結(jié)石直徑較大，且結(jié)石的解剖結(jié)構(gòu)異常，決定了內(nèi)科保守及體外碎石等治療的局限性[5]。手術(shù)是本病的常用治療手段，隨著泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐漸成為本病的主要治療手段。吳開俊等[6]對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，更符合微創(chuàng)的要求，將其應(yīng)用于此類患者的治療，取得了顯著效果。操作過程中通道數(shù)量的選擇也是影響手術(shù)療效的重要因素，單通道的應(yīng)用可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但存在視野盲區(qū)，導(dǎo)致結(jié)石清除率可不同程度受到影響。多通道的應(yīng)用可損傷腎實(shí)質(zhì)，會使出血風(fēng)險(xiǎn)得到提高[7]。同時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，腎盞、腎盂處于急性擴(kuò)張狀態(tài)，即使術(shù)中未對腎盂黏膜造成損傷，也不可避免地引起腎盂出血，使治療難度進(jìn)一步增大[8]。

朱春明等[9]指出較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)而言，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對操作通道要求明顯降低，雖然可在一定程度上影響碎石效率，但卻使術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，因而更安全可靠。此類患者多伴見腎盞、腎盂結(jié)構(gòu)異常及腎盞頸狹窄，傳統(tǒng)硬鏡經(jīng)中盞時(shí)活動角度有限，往往不能充分進(jìn)入上下盞，從而增大術(shù)后殘石率[10]。腎中盞是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選入路方案，較其他路徑而言相對安全，既可以順利進(jìn)入下盞、上盞及腎盂，又可最大程度地降低胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。但選擇中盞為入路進(jìn)入患者腎臟的上下盞時(shí)對各盞間夾角要求較高，不然難以實(shí)現(xiàn)取石目的。輸尿管軟鏡的應(yīng)用則使該問題得到有效解決，能更好地幫助操作者發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并還可引導(dǎo)硬腎鏡以更好地碎石，縮短操作時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、出血量及手術(shù)時(shí)間均更少，且一次性結(jié)石清除率更高，證實(shí)其微創(chuàng)且療效顯著的特點(diǎn)。手術(shù)可引起感染、出血及臟器損傷等并發(fā)癥，在微創(chuàng)技術(shù)高度發(fā)展的今天也難以完全避免，出血嚴(yán)重者需立即行腎動脈栓塞治療，甚至將腎臟切除[13]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中大動脈損傷是引起出血的主要原因，因此術(shù)前應(yīng)借助彩超等檢查掌握患者腎臟解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布情況，在有效碎石的基礎(chǔ)上盡可能地避免損傷大血管[14]。同時(shí)，穿刺應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)鏡時(shí)若遇到阻力，應(yīng)講究寧淺勿深原則，動作輕柔，進(jìn)鏡切勿強(qiáng)行[15]。術(shù)中還應(yīng)兼顧患者的呼吸節(jié)律，以免穿刺過程中因呼吸作用下腎臟移動而引起腎組織損傷[16]。腎結(jié)石?？梢鸶腥荆中g(shù)過程中灌洗壓力可使病原體入血，引起血行感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組肌酐升高率更低，在出血及感染方面，觀察組發(fā)生率也更低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為出血及感染發(fā)生率差異是否顯著尚需要更大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)，同時(shí)也與操作者技能水平密切相關(guān)。在一次性結(jié)石清除率方面，本研究顯示，觀察組總清除率更高，與朱東風(fēng)[17]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，認(rèn)為觀察組治療方案效果顯著，具有療效顯著，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快且并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，可作為此類患者常規(guī)治療手段。但受到低于醫(yī)療水平發(fā)展限制，在基層醫(yī)院開展較難，隨著該技術(shù)的不斷成熟，它可能會成為本病的首選方案，本研究將為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供參考。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：顧雪菲）