潘衛(wèi)兵　張遂兵　謝禮仁

[摘要]目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的安全性與有效性。方法 回顧性分析本院2013年1月～2016年4月收治的鹿角形腎結(jié)石患者60例。按照治療方法分為治療組（20例）與對照組（40例）。治療組采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。比較兩組的手術(shù)療效。結(jié)果 治療組的Ⅰ期結(jié)石清除率、綜合結(jié)石清除率顯著高于對照組（80.0% vs 50.0%、90.0% vs 67.5%）；治療組術(shù)中平均出血量顯著少于對照組[（9.1±1.6）ml vs（22.1±7.6）ml] （P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石是安全與有效的操作，能提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中出血量。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；電子輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0047-04

[Abstract]Objective To investigate the safety and efficacy of percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus.Methods 60 patients with staghorn renal calculus treated by our hospital from January 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed.They were divided into treatment group（n=20） and control groupn（n=40）.The treatment group was given percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy treatment，while control group was given percutaneous nephroscopy holmium laser lithotripsy treatment.The curative effect of operation between two groups was compared.Results Clearance rate of stage Ⅰ calculus and comprehensive stone in treatment group was significantly higher than that of control group respectively （80.0% vs 50.0%，90.0% vs 67.5%）；the average amount of bleeding during operation was significantly less than that of control group [（9.1±1.6） ml vs （22.1±7.6） ml] （P<0.05）.Conclusion Minimal invasive percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus is a safe and effective operation，and it can improve the clearance rate of calculus and reduce blood loss.

[Key words]Percutaneous nephroscopy；Electronic flexible ureteroscopy；Complex renal calculi

鹿角形結(jié)石是位于腎盂，其分支伸入腎盞的結(jié)石，分支占各個腎盞稱為完全性鹿角形結(jié)石，其分支占部分腎盞稱為部分性鹿角形結(jié)石。鹿角形結(jié)石形態(tài)復(fù)雜，取石困難，術(shù)中難以取凈結(jié)石和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療較大腎結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石的推薦方式[2]，復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石手術(shù)中，為提高清石率手術(shù)需要更長時間、更多沖洗液及穿刺通道[3-4]，并存在出血、感染、結(jié)石殘余等并發(fā)癥，因其出血等風(fēng)險較高，部分學(xué)者甚至用“有效并且危險的術(shù)式”來形容PCNL[5]，因此，PCNL手術(shù)也在被不斷地改進(jìn)，以提高其安全性及有效性。

目前，經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（flexible ureteroscope lithtripsy，fURL）已被廣泛應(yīng)用于治療<2.0 mm的腎結(jié)石，其總體有效率達(dá)96.7%[6]。有部分學(xué)者嘗試應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石。輸尿管軟鏡監(jiān)視下腎穿刺和擴(kuò)張過程更加精確，使出血量減少，軟鏡可多角度彎曲并進(jìn)入較小腎盞頸內(nèi)，可找出腎鏡術(shù)野盲區(qū)內(nèi)的結(jié)石，可提高清石率。本研究選取收治的20例鹿角形腎結(jié)石，采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石，并對其治療效果進(jìn)行回顧性分析，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月～2016年4月收治的60例鹿角形腎結(jié)石患者作為研究對象。其中男36例，女24例，年齡25～65歲，平均（37.0±11.2）歲；多發(fā)散在分布腎結(jié)石7例，部分或完全性鹿角形結(jié)石46例，單一巨大結(jié)石4例，合并輸尿管結(jié)石結(jié)石7例，3例既往有腎開放取石手術(shù)史（開放取石術(shù)后殘石）。輕度腎積水19例，中度腎積水35例，重度腎積水6例，所有患者均經(jīng)B超、KUB、CTU等檢查明確診斷，術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，血肌酐正常，無 >200 μmol/L患者。其中應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡組20例為治療組，常規(guī)經(jīng)皮腎鏡組40例為對照組。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、合并息肉、合并腎盞頸部狹窄等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2手術(shù)器械

WolfF20.8經(jīng)皮腎鏡，奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，鈥激光碎石機。

1.3方法

治療組（經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡取石）：先在局麻下用膀胱鏡置入雙J管，2周后氣管插管全麻下取半斜臥截石位，導(dǎo)絲引導(dǎo)置入輸尿管軟鏡鞘，置入輸尿管軟鏡，進(jìn)入腎盂或腎盞觀察結(jié)石分布情況。再在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，輸尿管軟鏡監(jiān)視下腎穿刺和擴(kuò)張至F18-20，然后行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，并清除視野內(nèi)結(jié)石，然后用輸尿管軟鏡對各個腎盞、尤其是對背組腎盞進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)殘石后直接碎石、或通過套石籃使腎盞結(jié)石移至腎盂后行碎石取出。碎石術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB平片，拔出腎造瘺管后出院，1個月后拔出雙J管。有殘石患者術(shù)后2個月隨訪并復(fù)查KUB觀察殘石情況。

對照組（常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石）：行腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，經(jīng)膀胱置入輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位。在B超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石部位選擇目標(biāo)腎盞行經(jīng)皮腎穿刺建立F18-20工作通道，行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，碎石術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB平片，拔出腎造瘺管后出院，1個月后拔出雙J管。有殘石患者術(shù)后2個月隨訪并復(fù)查KUB觀察殘石情況。

1.4觀察指標(biāo)

結(jié)石清除率：結(jié)石殘余超過5 mm為有效殘石。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB評估Ⅰ期結(jié)石清除率。有殘石患者必要者行Ⅱ期手術(shù)或體外碎石，術(shù)后拔除雙J管后（2個月內(nèi)）再復(fù)查KUB觀察殘石情況，評估Ⅱ期結(jié)石清除率及綜合結(jié)石清除率。手術(shù)時間：以實際碎石手術(shù)時間計算，除去擺體位時間。出血量：統(tǒng)計術(shù)中出血量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無輸血，無明顯并發(fā)癥，均以單一腎穿刺通道完成結(jié)石清除。

兩組患者的Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者Ⅰ期結(jié)石清除率、綜合期結(jié)石清除率、明顯出血比率、平均術(shù)中出血量等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

鹿角形結(jié)石體積較大、形成時間長、形態(tài)復(fù)雜可以導(dǎo)致腎積水、腎功能不全、腎盂積膿、尿膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，尿膿毒血癥可導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡。多種方法可處理鹿角形結(jié)石，包括開放手術(shù)、體外沖擊波碎石（ESWL）、PCNL以及 PCNL+ESWL+PCNL的“ 三明治”療法等[7]。對于較大的鹿角形結(jié)石，開放性手術(shù)對腎功能影響較大，術(shù)后并發(fā)癥也相對較多，隨診微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)已極少被采用[8]。隨著各種微創(chuàng)腔鏡設(shè)備的更新升級，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)逐漸取代開放手術(shù)，經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)成為外科發(fā)展的方向[9]。PCNL、fURL等微創(chuàng)新技術(shù)的相繼問世，為治療復(fù)雜性尿路結(jié)石開辟了新的途徑[10]。

鹿角形腎結(jié)石因結(jié)石負(fù)荷大，需選用碎石取石效率高的手術(shù)方式，PCNL在處理絕大多數(shù)腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石中有優(yōu)勢，尤其是在> 2 cm 的腎結(jié)石治療中，更是被廣泛采用，隨著PCNL技術(shù)的發(fā)展，PCNL逐漸成為鹿角形結(jié)石的首選方法[11]，但由于鹿角形結(jié)石分支多，腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單一通道常難以取凈結(jié)石。Armitage等[12]報道1028例PCNL術(shù)后結(jié)石清除率為68%。高寧等[13]報道無積水完全性鹿角形腎結(jié)石Ⅰ期結(jié)石清除率僅為39.1%（18/46），20例Ⅱ期結(jié)石完全清除僅10例。經(jīng)皮腎鏡大角度擺動可導(dǎo)致腎盞頸、腎實質(zhì)撕裂引起出血[14]。美國泌尿外科協(xié)會指南認(rèn)為，對于較大的鹿角形結(jié)石，可能需要建立2個或更多的經(jīng)皮腎通道[15]。多通道經(jīng)皮腎鏡取石在一定程度上提高了結(jié)石清除率，但增加了腎實質(zhì)和周圍臟器損傷風(fēng)險，增加了出血量[16-17]。fURL是一項新興的腔鏡技術(shù)，它可到達(dá)輸尿管硬鏡及腎鏡不能到達(dá)的腎內(nèi)位置，創(chuàng)傷小、出血少，應(yīng)用前景廣闊[18]。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，fURL治療輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，其手術(shù)出血量少，以更小的損傷和更高的安全性逐漸受到人們關(guān)注[19]。在處理直徑<2 cm的腎結(jié)石方面，輸尿管軟鏡體現(xiàn)了體外沖擊波和經(jīng)皮腎鏡無法比擬的優(yōu)越性[20-21]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)具有微創(chuàng)、高效、術(shù)后恢復(fù)快的特點，已成為泌尿外科治療上尿路結(jié)石的重要方法，《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[22]也將其列入標(biāo)準(zhǔn)診療方法之一，但輸尿管軟鏡操作通道纖細(xì)，200 μm鈥激光能量較小，大負(fù)荷結(jié)石短時內(nèi)清除相對困難[23-24]。

隨著經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡技術(shù)的日益成熟，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡等多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石被應(yīng)用于臨床并取得良好效果。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石，既充分發(fā)揮兩者的技術(shù)優(yōu)勢又使兩者相互補充。對于腎積水不多的鹿角形腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可避免多通道穿刺損傷和嚴(yán)重出血；輸尿管軟鏡可探查與經(jīng)皮腎通道平行及位于腎鏡視野范圍外的無法處理的結(jié)石，將其粉碎或用套石籃拖曳至腎盂后，由經(jīng)皮腎通道碎石取石，此方法可有效地提高結(jié)石清除率[25]。輸尿管軟鏡可觀察腎盂、腎盞，范圍廣、盲區(qū)少，易于處理分支細(xì)長的腎盞內(nèi)結(jié)石。高寧等[13]報道完全性鹿角形腎結(jié)石20例Ⅱ期PCNL術(shù)后結(jié)石完全清除僅10例，Ⅱ期PCNL清石率僅為50%。本研究中Ⅱ期PCNL清石率40%與其報道相近。其原因為殘留結(jié)石多位于經(jīng)皮腎通道鄰近腎盞或平行腎盞內(nèi)，Ⅱ期經(jīng)皮腎沿原經(jīng)皮腎鏡通道操作，殘石仍多位于術(shù)野盲區(qū)，難以顯露結(jié)石。輸尿管軟鏡能很好地探查經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)視野盲區(qū)，發(fā)揮很好的尋找結(jié)石作用。郭峰等[26]采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療78例復(fù)雜性尿路結(jié)石患者，結(jié)果顯示該方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點。本研究中，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)組的Ⅰ期結(jié)石清除率、綜合結(jié)石清除率、出血并發(fā)癥比率方面顯著優(yōu)于單獨經(jīng)皮腎鏡取石組，與上述報道相似。兩組的Ⅱ期結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與Ⅱ期處理結(jié)石時部分采用ESWL而非單純沿用原手術(shù)方式及Ⅱ期手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的效果確切，其結(jié)石清除率高、出血量少，創(chuàng)傷小，值得進(jìn)一步研究及推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐明曦，達(dá)駿，張明，等.輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染的療效分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（5）：314-317.

[2]de la Rosette J，Assimos D，Desai M，et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：indicationgs，complications，and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol，2011，25（1）：11-17.

[3]Desai M，De Lisa A，Turnal B，et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：staghorn versus non staghorn stones[J].J Endourol，2011，25（8）：1263-1268.

[4]Akman T，Sari E，Binbay M，et al.Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses[J].J Endourol，2010， 24（6）：955-960.

[5]Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al.Aggressive approach to staghorn calculi safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2008，71（6）：1039-1042.

[6]Takazawa R，Kitayama S，Tsujii T，et al.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater[J].Int J Urol，2012，19（3）：264-267.

[7]王銳，門曉煒，劉曉麗.B超引導(dǎo)下單通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石治療鹿角形結(jié)石療效分析[J].臨床外科雜志，2012，20（2）：133-134.

[8]Agrawal MS，Singh SK，Singh H.Management of multiple/staghorn kidney stones：open surgery versus PCNL（with or without EWSL）[J].Indian J Urol，2009，25（2）：284-285.

[9]Yili L，Yongzhi L，Ning L，et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Urol Res，2012，40（1）：87-97.

[10]石美鑫.實用外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2405-2410.

[11]辛軍，倪建華，吳文峰，等.經(jīng)皮腎超聲和氣壓彈道碎石治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（12）：1247-1249.

[12]Armitage JN，Irving SO，Burgess NA，et al.Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom：results of a prospective data registry[J].Eur Urol，2012，61（6）：1188-1193.

[13]高寧，陳合群，齊琳，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無積水完全鹿角形腎結(jié)石[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，32（4）：718-722.

[14]Ray K.PCNL and staghorn kidney stones[J].Nat Rev Urol，2011，8（3）：116-119.

[15]Pearl MS，Gold farb DS，Assimos DG，et al.Medical management of kidney stones：AUA guideline[J].J Urol，2014， 192（2）：316-324.

[16]徐桂彬，李遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮取石術(shù)出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：456-459.

[17]卲紅寶，祝黎潔，尤曉明，等.微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石附35例[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011， 19（10）：7-11.

[18]Multescu R，Geavlete B，Georgescu D，et al.Conventional flexibie ureteroscope versus fourth generation digital flexibie ureteroscope：a critical comparison[J].J Endourol，2010， 24（1）：17-21.

[19]岐宏政，沈鵬飛，劉勇，等.腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石的系統(tǒng)評價[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3（5）：382-388.

[20]王衛(wèi)東.70例多臺輸尿管軟鏡下行激光碎石治療腎結(jié)石的臨床結(jié)果分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（1）：35-37.

[21]桂定文，楊嗣星，張青漢.輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的現(xiàn)狀和展望[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（5）：452-457.

[22]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：201-216.

[23]Bhaskar KS，Omar A，Aneesh S，et al .Flexibie ureterore？鄄 noscopy：tips and tricks[J].J Urol Ann，2013，5（1）：1-6.

[24]Cecen K，Karadag MA，Demir A，et al.Flexibie ureteroreno？鄄scopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of upper/middle calyx kidney stones of 10-20 mm：a retrospective analysis of 174 patients[J].Springerplus，2014， 3（1）：1-5.

[25]Chen S，Zhu L，Yang S，et al.High-vs low-power holmium laser lithotripsy：a prospective，randomized study in patients undergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2012，79（2）：293-297.

[26]郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

（收稿日期：2016-08-10 本文編輯：許俊琴）