蔣旭　楊連升　趙正　麻駿

【摘要】 目的：探討經皮腎鏡取石術后發(fā)生并發(fā)癥的情況。方法：回顧性分析2014年6 月-2015年6月筆者所在醫(yī)院泌尿外科收治的行經皮腎鏡取石術治療的81例患者的臨床資料。觀察患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，研究預防及處理并發(fā)癥的方法。結果：81例患者中出現結石殘留需二次清石16例，術中大出血中轉開放1例，腎集合系統(tǒng)損傷致術后出血1例，肝臟損傷1例，腎內腎周感染3例。結論：經皮腎鏡取石術屬微創(chuàng)手術，但若操作不當仍會對患者造成一定損傷，所以要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 經皮腎鏡取石術； 泌尿系結石； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.085 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0150-02

泌尿系結石為目前泌尿外科常見多發(fā)病，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷進步，內窺鏡（輸尿管鏡、軟性腎鏡和經皮腎鏡等），以及碎石設備（氣壓彈道碎石、超聲氣壓彈道聯合碎石和激光碎石等）這類技術的不斷更新，使經皮腎鏡取石術（PCNL）的碎石清石率大大的提高，達到了90%以上，經皮腎鏡取石術已成為治療輸尿管上段結石及復雜性腎結石的最佳方案[1]。傳統(tǒng)開腹手術雖然是在直視下取石，但手術創(chuàng)傷嚴重，與之相比，PCN對患者造成的創(chuàng)傷小、碎石成功率高和術后恢復快[2]。但同時也存在一定風險，如出血、感染、損傷腎集合系統(tǒng)及周圍臟器、造成尿液外滲等，及時熟悉并掌握處理并發(fā)癥的辦法，便可以將這些風險降到最低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對筆者所在醫(yī)院泌尿外科2014年6月-2015年6月收治的行經皮腎鏡取石術治療的81例患者進行回顧性分析，其中男36例，女45例；年齡17～68歲，平均（42.5±5.2） 歲；其中雙側腎結石8例（兩側分期行手術，間隔時間3～6個月），腎結石合并輸尿管上段結石26例，多發(fā)性腎結石伴積水22例，輸尿管上段結石合并腎積水17例，腎盂結石合并腎內積膿8例。所有患者年齡、性別、病情及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比分析。

1.2 適應證及禁忌證

手術適應證：（1）輸尿管上段（第4腰椎水平以上）存在梗阻或結石（D≥1.5 cm）；（2）結石被息肉包裹、非手術治療失敗；（3）結石直徑不小于2 cm或腎盞結石伴有尿頻、尿急、尿痛及血尿等癥狀；（4）其他復雜或特殊類型的腎結石。手術禁忌證：（1）術前2周內服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，停藥2周后復查凝血功能正常方可進行手術；（2）糖尿病和高血壓者需要得到有效控制；（3）重度腎下垂者；（4）盆腔游走腎或；（5）嚴重心臟病和肺功能不全，無法承受手術者；（6）需排除妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 術前常規(guī)檢查 行KUB+IVP，雙腎CT檢查，積極控制內科疾病。

1.3.1.2 手術通道設計 （1）上盞結石：通過經下盞的通道或經11肋間或10肋間穿刺結石腎盞建立通道進行處理；（2）中盞、下盞結石：直接建立結石腎盞的通道；（3）腎盂結石：采取與中盞或下盞結石同樣的手術通道；（4）輸尿管上段結石：選擇經中盞的通道，通道與輸尿管縱軸的夾角約90度，一般≥60度，以免阻礙器械進入輸尿管內，影響手術效果。

1.3.2 手術方法 全身麻醉，患者取斜仰截石位，進行常規(guī)皮膚消毒，X線或者B超引導下穿刺，穿刺成功后建立取石工作通道（F20-22），在內窺鏡直視下選擇鈥激光或氣壓彈道碎石，碎石時間控制在90 min內，以防水中毒及逆行感染，術后留置腎造瘺管、雙J管。

2 結果

81例行經皮腎鏡取石術治療的患者中出現不同的并發(fā)癥，并采取積極治療，81例患者中出現結石殘留需二次清石16例，術中大出血中轉開放行腎修補術1例，腎集合系統(tǒng)損傷致術后出血經保守治療無效行患腎切除1例，肝臟損傷1例，腎內腎周感染3例。

3 討論

3.1 出血

手術過程中需要建立通道，因此出血是手術常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生在反復多次穿刺、靠近中線及異常解剖部位穿刺后。出血量較多，應及時采取有效措施，如終止手術并放置腎造瘺管；動脈栓塞治療腎動脈出血；取石過程中造成腎盞頸部撕裂引起的大出血患者應另建通道來處理，或者采用其它方法如軟鏡、術后體外碎石等進行輔助操作[3]。本組患者中1例手術結束時腎造瘺管內引流液鮮紅，夾管30 min后仍有活動性出血現象，果斷改為開放性手術，見穿刺處腎實質出血，行腎實質修補術，患者痊愈出院。

3.2 肝脾損傷

術前常規(guī)CT檢查，了解臟器位置關系，術中B超引導下穿刺。肝臟損傷較為少見，但當患者存在巨脾或進行肋間穿刺時容易損傷脾臟[4]。本組患者中術后復查CT時發(fā)現造瘺管穿過右肝后葉，觀察無感染、腎膿腫、發(fā)熱等現象，延遲撥管后未發(fā)生嚴重不良反應，患者痊愈出院。

3.3 胸膜及胸腔臟器損傷

選擇肋下通道、B超引導及在呼氣末穿刺可以避免損傷的發(fā)生，一旦損傷患者胸膜，應立即停止手術，并嚴密觀察，出現血胸或者氣胸，應放置引流管引流。X定位時要觀察呼吸情況，呼氣時穿刺可減少胸膜及肺臟損傷的機率。

3.4 尿外滲

多因操作器械損傷、沖洗壓力過高、輸尿管下端阻塞引流不暢等造成，機體可自行吸收少量的滲液，但大量滲液則可堆積在腹腔內，造成電解質紊亂、腹腔感染，嚴重者引起呼吸困難[5]。治療時首先應保持引流管通暢，在超聲引導下穿刺抽液或引流，術后抗感染、積極止血，另外，可于造瘺管旁放置橡皮條至腎周引流，一般情況下均能有效控制尿外滲。

3.5 水中毒

在手術過程中，往往需要使用大量的生理鹽水沖洗手術視野，沖洗時間過長或者沖洗壓力過高，患者可吸收過多的水，造成水中毒[6]。為了避免水中毒的發(fā)生，應嚴密觀察患者生命體征，術后及時復查血常規(guī)、電解質、心肺功能監(jiān)控，一旦發(fā)生水中毒及時處理。

3.6 空腔臟器等其他腹部臟器損傷

通常情況下，在B超引導下穿刺可以降低結腸損傷的發(fā)生率，術中要養(yǎng)成自己閱片的好習慣，觀察結腸與患腎關系。左側手術易損傷結腸，一旦發(fā)生結腸損傷，應將腎造瘺管移至腹膜后，同時進行禁食、靜脈營養(yǎng)及抗感染治療，保證通暢引流，多數患者治療后效果顯著。

3.7 腎集合系統(tǒng)損傷、穿孔

多因結石或者操作幅度較大造成損傷，若術中造成集合系統(tǒng)穿孔，必須及時終止手術，放置輸尿管支架進行內引流或者腎造瘺外引流處理穿孔，一般處理及時恰當，經過充分引流，大部分穿孔72 h內恢復良好，再考慮二期手術[7]。因此，熟練輕巧的操作、適當的沖洗壓力是避免腎集合系統(tǒng)損傷、穿孔的關鍵[8]。本組中有1例患者術后第一天出現造瘺管內尿液鮮紅，經保守治療后無效，二期開放手術探查見腎實質多處損傷，而行患腎切除術，術后痊愈出院。

3.8 結石殘留

PCNL術后殘留結石不可避免，結石殘留的主要原因有：（1）患腎重度積水，碎石散落擴張的腎盞內難以完全清除干凈。（2）解剖因素： 腎內集合系統(tǒng)解剖異常；（3）對于內鏡檢查容易忽視的地方，如：腎盞憩室或腎頸內較小的結石；（5）手術視野模糊，手術時間有限未能取凈結石等。

3.9 感染

據報道，感染的發(fā)生率約為2%～20%，細菌可以通過操作通道感染腎臟或患者本身結石存在感染[9]。主要表現為術后高熱、寒戰(zhàn)，尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，嚴重者會出現敗血癥或感染性休克。預防方法主要有術前常規(guī)應用抗生素抗感染，控制沖洗液的量及壓力，控制手術時間等。若術后發(fā)生感染，應及時并應用敏感抗生素，嚴密觀察患者病情，防止敗血癥及休克的發(fā)生。本組病例中有3位患者術前雖然已使用敏感抗菌素，但術后仍出現腎內、腎周感染，其中1例行切開腎周引流后痊愈，另兩例繼續(xù)使用敏感抗菌素后痊愈。

目前臨床上PCNL的應用越來越廣，主要用于治療腎結石及輸尿管上段結石，據大量研究報道，該項操作技術安全、有效，取石率高，術后并發(fā)癥少見。通過本次研究進一步證實，PCNL治療腎結石及輸尿管上段結石臨床效果顯著，有著其它治療方法不可替代的優(yōu)點。但PCNL是“微創(chuàng)”而不是“無創(chuàng)”，若不能很好的認識其并發(fā)癥并及時有效的處理，則可能對患者產生嚴重的影響。

參考文獻

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（收稿日期：2016-08-25）