張彥軍　趙繼榮　鄧　強(qiáng)　李中鋒　周　紅

（1　甘肅省中醫(yī)院　蘭州　730050；2　天津中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士研究生　天津　300073）

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經(jīng)后路傷椎置釘結(jié)合功能鍛煉治療胸腰椎骨折臨床觀察*

張彥軍1，2趙繼榮1鄧強(qiáng)1李中鋒1周紅1

（1甘肅省中醫(yī)院蘭州730050；2天津中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士研究生天津300073）

摘要：目的：探討經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后功能鍛煉治療胸腰椎骨折的方法及效果。方法：短節(jié)段經(jīng)傷椎治療胸腰椎骨折患者78例，72例獲得隨訪，術(shù)后對(duì)傷椎前緣高度、傷椎Cobb角、椎管容積、腰背痛及神經(jīng)功能恢復(fù)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：獲得隨訪的患者術(shù)后傷椎前緣高度恢復(fù)至（95.2±3.5）%，脊柱Cobb角恢復(fù)至術(shù)后的（4.5±3.2）°，傷椎平均正中矢狀徑恢復(fù)至術(shù)后的（96.5±2.3）%，手術(shù)前后有顯著性差異（P＜0.05）。患者腰背痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分由術(shù)前的（9.4±0.6）分降到術(shù)后的（2.4± 2.7）分。神經(jīng)功能除術(shù)前4例A級(jí)的患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)改善，剩下患者神經(jīng)功能均有1～3級(jí)的恢復(fù)；術(shù)后隨訪出現(xiàn)1例患者椎弓根螺釘斷裂現(xiàn)象。結(jié)論：經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折復(fù)位滿意，重建脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后功能鍛煉對(duì)腰背痛及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用，減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；傷椎椎弓根置釘；術(shù)后功能鍛煉

經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折恢復(fù)傷椎高度［1］、維持脊柱生理弧度效果肯定，可起到間接椎管減壓的作用。但術(shù)后隨訪易出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)、傷椎高度和后凸矯正角度丟失等一系列并發(fā)癥，具有較高的失敗率［2］，后期遺留慢性腰背疼痛的患者也較多。為了減少以上并發(fā)癥，我院于2010 年7月～2012年7月對(duì)收治的72例胸腰椎爆裂骨折的患者，采用短節(jié)段傷椎置釘固定，同時(shí)結(jié)合術(shù)后功能康復(fù)鍛煉治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組胸腰椎爆裂骨折患者72例，男49例，女23例；年齡17～62歲，平均（40.8±2.4）歲。致傷原因：墜落傷41例，交通傷19例，重物砸傷12例。39例為單一椎體骨折，22例合并有單側(cè)或雙側(cè)跟骨骨折，7例合并一側(cè)橫突或椎弓根骨折，4例合并相鄰椎體輕度壓縮性骨折。骨折節(jié)段：T118例，T1226例，L132例，L26例。按爆裂性骨折Denis分型：A型14例、B型43例、C型7例、D型5例、E 型3例。脊髓損傷程度按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)：A級(jí)4例、B級(jí)15例、C級(jí)21例、D級(jí)25例、E級(jí)7例。所有患者均行術(shù)前胸腰段正側(cè)位X線，損傷部位CT以及MRI檢查，側(cè)位片測(cè)得脊椎后凸角（Cobb's角）9～67°，平均（51.5±3.5）°；CT結(jié)果示：椎體后壁骨折塊侵入椎管，測(cè)得椎管容積21% ～64%，平均（49.3±9.6）%，術(shù)前骨折椎體前緣壓縮程度降至正常椎體高度的24%～65%，平均（47.8± 11.5）%。腰背疼痛VAS評(píng)分平均得分（9.4±0.6）分。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間6 h～7 d，平均（2.5±1.3）d。

1.2手術(shù)過(guò)程所有手術(shù)患者在氣管插管下行全身麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部懸空，定位針定位于傷椎完整的棘突或椎間隙，在C型臂X線光機(jī)透視下顯示：定位無(wú)誤后，采取以傷椎棘突為中心后正中切口，長(zhǎng)6～10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜層，顯露棘突、椎板，沿椎旁肌向兩側(cè)剝離至上、下小關(guān)節(jié)突外緣，按“人字嵴”頂點(diǎn)與橫突橫軸線相交法，保持10～15°外展角進(jìn)釘，傷椎上、下椎體常規(guī)植入4枚適當(dāng)長(zhǎng)度及粗細(xì)的椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前CT檢查判斷傷椎椎弓根的完整性，經(jīng)傷椎相對(duì)較完好的一側(cè)或兩側(cè)椎弓根植入長(zhǎng)3.5 cm的短椎弓根螺釘，裝上連接棒及椎弓根螺釘尾帽，進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，以便恢復(fù)傷椎椎體高度；行術(shù)中透視以便觀察置釘及傷椎高度復(fù)位滿意度。依據(jù)傷椎椎體后緣突入椎管程度，選擇椎板減壓類型，用椎體骨折復(fù)位器將后凸骨折塊擊入前方，取出椎管內(nèi)碎小的骨塊，神經(jīng)剝離子探查椎體后緣平整，脊髓受壓解除滿意后；沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3術(shù)后治療及功能康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床1～2 d，如24 h引流量小于50 ml即可拔除引流管；血象正常后3 d?？股刂委?。住院期間常規(guī)復(fù)查術(shù)后胸腰椎X線及CT。術(shù)后1～7 d，患者在臥床期間行主動(dòng)的雙下肢直腿抬高鍛煉，每日3～5次，每次100～300次，被動(dòng)地軸線翻身活動(dòng)，以及排便、排尿的訓(xùn)練；截癱的患者在陪護(hù)人員的幫助下活動(dòng)關(guān)節(jié)。7～14 d行下肢主動(dòng)直腿抬高，結(jié)合被動(dòng)的推拿康復(fù)，每日3～5次，每次100～300次；14 d以后教會(huì)病人行“五點(diǎn)支撐法”或“飛燕式”鍛煉，每次5～10次，根據(jù)患者體質(zhì)，可調(diào)整訓(xùn)練量，以使腰背部肌肉酸痛為適度。28 d后在佩戴腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，3個(gè)月后進(jìn)行簡(jiǎn)單的彎腰勞動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)根據(jù)所有隨訪患者術(shù)前、術(shù)后X線及CT檢查。記錄并測(cè)量術(shù)前與術(shù)后椎體高度、脊柱Cobb角及椎管容積腰背痛按VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)功能恢復(fù)情況依據(jù)ASIA分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析由第三者應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)處理，測(cè)定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)切口無(wú)感染，均為Ⅰ期愈合，術(shù)后未加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。72例患者隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均（18±0.6）個(gè)月。術(shù)后X線檢查示傷椎前緣高度恢復(fù)至（95.2±3.5）%，與術(shù)前的平均（47.8±11.5）%相比，有明顯改善（P＜0.05）。脊柱Cobb角由術(shù)前的平均（54.5±3.5）°恢復(fù)至術(shù)后的（4.5±3.2）°，手術(shù)前后差異明顯（P＜0.05）。CT示傷椎周邊骨皮質(zhì)較完整，突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位良好，椎管狹窄解除。傷椎椎管容積由術(shù)前的（49.3±9.6）%恢復(fù)至術(shù)后的（96.5±2.3）%，手術(shù)前后有顯著性差異（P＜0.05）?；颊哐惩窗Y狀明顯緩解，VAS評(píng)分由術(shù)前的（9.4±0.6）分降到術(shù)后的（2.4±2.7）分。術(shù)后1年隨訪，發(fā)現(xiàn)在傷椎前緣高度、Cobb角、椎管容積方面均無(wú)明顯改變，腰背痛VAS評(píng)分3個(gè)月后明顯減輕（見(jiàn)表1）。術(shù)前4例神經(jīng)功能A級(jí)的患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)改善，剩余患者神經(jīng)功能均有1～3級(jí)的恢復(fù)（見(jiàn)表2）。隨訪患者僅出現(xiàn)1例椎弓根螺釘斷裂現(xiàn)象，其余患者無(wú)發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后功能鍛煉很好堅(jiān)持者，腰背痛明顯減輕，神經(jīng)功能恢復(fù)也提高較好，術(shù)后并發(fā)癥減少，生活質(zhì)量及勞作能力得到很大地提高。隨訪的一位患者術(shù)后傷椎前緣高度、Cobb角、椎管容積與術(shù)前影像變化（見(jiàn)圖1）。

表1　手術(shù)前后不同時(shí)間段各指標(biāo)變化情況（±s）

表1　手術(shù)前后不同時(shí)間段各指標(biāo)變化情況（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，#P＜0.05。

傷椎前緣高度（%）Cobb角（°）　椎管容積　VAS評(píng)分（分）手術(shù)前手術(shù)后1周手術(shù)后3個(gè)月手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定取出后47.8±11.5 95.2±3.5*94.5±4.3*93.6±6.1*91.7±5.4*54.5±3.5 4.5±3.2*5.3±2.8*5.7±4.1*6.2±4.3*49.3±9.6 96.5±2.3*95.3±4.7*94.7±3.2*94.8±4.1*9.4±0.6 5.3±1.5*1.4±1.2*#0.9±1.1*#0.8±1.1*#

表2　術(shù)前、術(shù)后1年ASIA神經(jīng)功能分級(jí)變化表（例）

圖1　患者術(shù)前術(shù)后影像變化

3　討論

3.1經(jīng)傷椎置釘?shù)目尚行苑治雠R床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的胸腰椎壓縮骨折和爆裂骨折多數(shù)是前中柱受累，即椎體損傷較重，很少累及兩側(cè)椎弓根，或者只有一側(cè)椎弓根受損而另一側(cè)較完整，故經(jīng)傷椎置釘固定在臨床多數(shù)胸腰椎骨折的病例中是可行的。通過(guò)本次隨訪研究的兩組病例對(duì)比，并綜合以上的生物力學(xué)分析，可以證實(shí)經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定的短期及長(zhǎng)期療效亦均值得肯定。對(duì)患者當(dāng)下而言，6釘固定堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，可使患者術(shù)后早下地進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，有效減少了長(zhǎng)時(shí)間臥床所帶來(lái)的一系列問(wèn)題，有利于病人早日康復(fù)。Shen等［3］應(yīng)用傷椎置釘固定治療33例胸腰椎爆裂骨折患者，后凸Cobb角平均值由23.0°矯正至6.0°，且無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)，患者癥狀明顯減輕，其認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘可以明顯矯正后凸畸形及緩解早期疼痛。曾忠友等［4］應(yīng)用此技術(shù)對(duì)32例胸腰椎骨折患者治療觀察，并平均隨訪39.2個(gè)月，結(jié)果顯示在隨訪末期傷椎高度較術(shù)后1 d平均丟失0.8%，后凸Cobb角平均丟失2.6°。因此可以認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折是一種有效而可行的方法。

3.2經(jīng)傷椎置釘?shù)淖⒁馐马?xiàng)對(duì)于脊柱胸腰段骨折的患者，應(yīng)充分了解其病史，全面掌握其癥狀與體征，術(shù)前注意影像學(xué)資料，尤其是對(duì)CT的觀察和測(cè)量，在有手術(shù)指征和排除全身其它不適宜手術(shù)之情況后，方可應(yīng)用此固定術(shù)治療。于傷椎上下鄰椎置入的螺釘，前端應(yīng)至少通過(guò)椎體長(zhǎng)度的2/3，必要時(shí)可稍稍穿透前方骨皮質(zhì)，即“雙皮質(zhì)固定”，以增強(qiáng)螺釘把持力和局部穩(wěn)定性。而為了防止加重受傷椎體內(nèi)的骨折塊移位，宜選擇較短之椎弓根螺釘進(jìn)行傷椎置釘。一般情況下，螺釘具體長(zhǎng)度選擇較正常值短5～10 mm。有研究認(rèn)為這樣既保證了撐開(kāi)效果，增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，又避免了骨折塊的二次位移造成的不必要損傷［5］。傷椎螺釘可選用萬(wàn)向椎弓根螺釘，以方便釘棒連接［6］。螺釘進(jìn)針點(diǎn)仍選擇Weinstein法或“人字嵴”法確定，或較正常進(jìn)針點(diǎn)稍稍偏外以免置入過(guò)程中損傷神經(jīng)組織。螺釘方向宜盡量貼近傷椎的上椎板以利于復(fù)位與維持［7］。在進(jìn)釘時(shí)，因椎體內(nèi)有骨折，螺釘前端可能無(wú)明顯的阻滯感和骨質(zhì)感，故應(yīng)謹(jǐn)慎小心，不宜置入過(guò)深，盡量避免通過(guò)椎體內(nèi)骨折線。對(duì)于一側(cè)椎弓根有損傷的爆裂骨折，可在另一側(cè)行單側(cè)傷椎置釘術(shù)。葛云林等［8］對(duì)傷椎單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘通過(guò)短期臨床觀察進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘復(fù)位固定保留了經(jīng)傷椎雙側(cè)固定在生物力學(xué)和臨床療效方面的優(yōu)勢(shì)。

3.3術(shù)后功能鍛煉及恢復(fù)骨折復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及功能鍛煉是在脊柱骨折治療中的三個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)。積極的術(shù)后功能鍛煉不僅可以促進(jìn)全身及局部血液循環(huán)，減少術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，防止肌萎縮和軟組織粘連。而且適當(dāng)?shù)腻憻捯嗫深A(yù)防骨骼脫鈣所致的骨密度下降，一定程度上降低了椎弓根釘松動(dòng)、退釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。有臨床報(bào)道認(rèn)為，功能鍛煉能增強(qiáng)腰背肌力，緊張前縱韌帶，對(duì)維持傷椎高度和恢復(fù)椎間小關(guān)節(jié)的功能有著重要作用［9］。故在行胸腰椎內(nèi)固定的患者中，積極的功能鍛煉是骨折治愈與否的關(guān)鍵。

3.3.1早期術(shù)后前5 d。患者仰臥位，主動(dòng)活動(dòng)手足小關(guān)節(jié)，可行直腿抬高練習(xí)和上肢肌肉伸縮練習(xí)。開(kāi)始時(shí)動(dòng)作易慢，幅度易小，適應(yīng)后逐漸增加活動(dòng)量，以2次/d，一次活動(dòng)半小時(shí)左右為宜。

3.3.2中期術(shù)后第6天～第6周。患者于仰臥位可行腰背肌鍛煉，起初“五點(diǎn)支撐”，第3周開(kāi)始可行“三點(diǎn)支撐”。因經(jīng)傷椎置釘?shù)男匮倒钦鄹臃€(wěn)定，故此時(shí)期患者可佩帶腰圍護(hù)具下地活動(dòng)，起初活動(dòng)量不宜過(guò)大，宜有雙人攙扶行走，如有不適感應(yīng)立即平臥。以后緩慢增加運(yùn)動(dòng)量，可自行拄拐，亦可不拄，以不疲倦為宜。注意嚴(yán)禁彎腰和扭轉(zhuǎn)。

3.3.3后期術(shù)后6周之后。此時(shí)期患者不拄拐行走，前一周可先間斷摘除腰圍護(hù)具，室內(nèi)活動(dòng)。1周之后可完全摘除護(hù)具，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。3個(gè)月之后可恢復(fù)正常生活?；颊呤中g(shù)之后應(yīng)隨時(shí)觀察其臨床癥狀變化和恢復(fù)情況，并定期行影像學(xué)檢查。如有任何不適感，或影像學(xué)資料顯示骨折愈合不滿意者應(yīng)主動(dòng)減少其下地活動(dòng)量，以免增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折，骨折復(fù)位效果滿意，達(dá)到重建椎體高度，是一種安全可靠的手術(shù)方法，經(jīng)過(guò)術(shù)后不同時(shí)間段功能鍛煉，能很顯著地改善患者腰背痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，因此值得臨床應(yīng)用。我們?cè)趯?duì)脊柱胸腰段骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，都應(yīng)注意如何恢復(fù)脊柱的正常功能、構(gòu)建脊柱的三柱穩(wěn)定，尤其是在行后路固定的同時(shí)，如何對(duì)脊柱的前中柱進(jìn)行力學(xué)重建，這對(duì)于穩(wěn)定復(fù)位、骨折愈合及遠(yuǎn)期療效有著至關(guān)重要的作用。

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Clinical Observation on Effect of Posterior Pedicle Screw Placement Via the Injured Vertebra Combined with Functional Exercise for the Treatment of Thoracolumbar Fracture

ZHANG Yan-jun1，2，ZHAO Ji-rong1，DENG Qiang1，LI Zhong-feng1，ZHOU Hong1
（1 Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050；2 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Student Pursuing a PhD Degree，Tianjin 300073）

Abstract:Objective: To investigate the effect of ve rtebral pedicle screw fixation via the injured vertebra combined with postoperative functional exercise for the treatment of thoracolumbar fractures. Method: 72 Patients out of 78 thoracolumbar fracture patients treated via the short segmental injured vertebra were followed. After surgery and during follow-up，the anterior heights of injured vertebra and Cobb's angle，the spine canal middle diameter of these patients were evaluated with X-ray and CT，the symptoms of back pain and neuro-functional recovery of the spinal cord were also evaluated. Result: After a median 18 months（6 to 36 months）follow up，anterior heights of injured vertebra was（95.2±3.5）%，Cobb's angle of the spine reached（4.5±3.2）°，and the spine canal middle diameter was（96.5±2.3）%，there were significant differences before and after operation（P＜0.05）. Patients'symptoms of back pain were relieved，VAS score was reduced from（9.4±0.6）to（2.4±2.7）after the operation. 68 Patients'neuro-functional recovery of the spinal cord was improved by 1～3 grade except that the sensation and perception in lower limb of 4 cases with neurologic function. Grade A before operation were no improvement. One patient's pedicle screw was broken. Conclusion: Vertebral pedicle screw fixation with postoperative function exercise can not only have satisfactory fracture reduction and increase the stability of spine，but also can relieve backache symptoms，improve neuro-functional recovery of the spinal cord，and reduce the postoperative complications.

Key words:Thoracolumbar fractures；Posterior pedicle screw placement；Postoperative functional exercise

*基金項(xiàng)目：甘肅衛(wèi)生行業(yè)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：GSWST2011-18）

中圖分類號(hào)：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.005

收稿日期：（2016-03-06）