魏勇珍　王琛　葉春慧

【摘要】 目的：總結經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術的圍手術期配合。方法：對247例胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術，同時加強圍手術期配合。結果：247例患者手術順利，皮膚切口均為甲級愈合，無感染、神經(jīng)損傷、壓瘡等發(fā)生。結論：加強經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的圍手術期配合是手術成功的保證。

【關鍵詞】 脊柱內(nèi)固定； 微創(chuàng)； 胸腰椎骨折； 圍手術期配合； 護理

Discussion and Experience of 247 Cases Operative Coordination of Percutaneous Long Tail Folded U-shaped Hollow Pedicle Screw Fixation System/WEI Yong-zhen，WANG Chen，YE Chun-hui.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：139-142

【Abstract】 Objective：To summarize the perioperative cooperation in the operation of the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw fixation system.Method：247 cases of thoracolumbar fractures were treated with the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw fixation system，simultaneously strengthening the perioperative coordination.Result：The operation was successful in 247 cases，the skin incisions were grade a healing，without infection，nerve injury，bedsore and so on.Conclusion：It is a guarantee for the success of the operation to strengthen the perioperative coordination of the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw system in the treatment of thoracolumbar fractures.

【Key words】 Spinal internal fixation； Minimally invasive； Thoracolumbar fractures； Perioperative care； Nursing

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uan 355000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.041

胸腰椎骨折是臨床上最為常見的脊柱損傷，許多患者需要手術治療，手術方式多樣，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術是目前最常用的后路微創(chuàng)手術方式之一，目的是通過椎弓根螺釘重建患者脊柱前、中、后柱的穩(wěn)定性。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術具有創(chuàng)傷小、操作簡便、椎體復位效果滿意、恢復快等優(yōu)勢，解除患者痛苦的同時，有利于早期恢復生活、工作能力[1-4]。在手術過程中，除脊柱外科醫(yī)生嫻熟的手術技巧外，手術室護士的圍手術期配合同樣是非常重要的。2012年1月-2015年12月本院完成247例經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術，均取得滿意的療效，現(xiàn)將圍手術期配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月本院收治的247例胸腰椎骨折患者為研究對象，所有患者均在外傷后7 d內(nèi)入院。其中男162例，女85例，年齡18～65歲，平均（42.7±5.2）歲；受傷到手術時間2～14 d，平均（4.6±2.7）d；骨折部位T12 81例，L1 116例，L2 50例；均無神經(jīng)損傷癥狀；麻醉方式均為氣管內(nèi)插管靜脈全麻；手術時長35～120 min，中位手術時長55 min；出血量28～100 mL，中位出血量51 mL；隨訪時間為手術后1～3 d。該研究已獲得醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 納入標準 AO分型為A型無損傷或無明顯神經(jīng)損傷的單節(jié)段骨折伴椎體壓縮率>50%；或前中柱受累的爆裂性骨折，Wolter指數(shù)≤2且椎體后緣骨塊無明顯翻轉。

1.3 手術方法 全麻成功后將患者俯臥于U形墊上，使脊柱胸腰段處于過伸體位，必要時輔助手法復位。C型臂X線機透視了解骨折椎體的復位情況，透視下定位骨折椎體相鄰的2個椎體4個椎弓根的位置用記號筆標記出。常規(guī)消毒鋪無菌巾，于標記處分別作4個2.5 cm長的縱形皮膚切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，鈍性分離通過肌間隙到達上關節(jié)突處。C型臂X線機透視下，空心手錐于椎弓根“眼睛”3和9點的位置開口，然后水平位上保持與上終板平行、矢狀位向內(nèi)傾斜8°～10°，沿椎弓根長軸用錘子將空心手錐敲入椎體，經(jīng)空心手錐插入導針，再次用C型臂X線機透視確認導針的位置、方向與深度，導針測深后經(jīng)導針套入軟組織擴張器，在工作套筒保護下經(jīng)導針套入空心錐形絲攻進行攻絲，拔出導針，用探針探查釘?shù)浪谋谕暾?，重新插回導針，取合適長度的長尾可折U形空心椎弓根釘順著導針擰入，此時空心椎弓根釘?shù)腢形開口暴露于皮膚切口外，可在直視下用一直的連接棒輔助調(diào)整U形開口的方向，根據(jù)骨折的節(jié)段對連接棒進行折彎，連接在角形持棒器上后即可經(jīng)皮通過椎旁肌深層置入空心椎弓根的U形開口內(nèi)，先將近端的固定螺帽擰緊，應用抗扭撐開器在撐開的同時擰緊遠端的固定螺帽，C型臂X線機透視確認骨折復位、內(nèi)固定器械位置良好后折斷椎弓根釘U形可折斷部分，沖洗切口，清點器械、紗布無誤后逐層縫合切口，無菌紗布覆蓋固定，切口不引流。手術結束后送患者到麻醉恢復室（Post Anesthesia Care Unit，PACU），協(xié)助麻醉醫(yī)師做好患者的復蘇工作，觀察病情變化[5]。待患者蘇醒完全后巡回護士與麻醉醫(yī)師護送患者返回病房，與病房醫(yī)護做好患者的交接工作，術后及時回訪。

1.4 手術器械

1.4.1 常規(guī)器械 脊柱后路手術器械包。

1.4.2 特殊器械 長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)包括長尾可折U形空心椎弓根釘、連接棒以及配套器械等組成（圖1）。長尾可折U形空心椎弓根螺釘?shù)耐鈴?.5～6.5 mm，長40～50 mm，其中有直徑2 mm的內(nèi)孔，螺釘?shù)捻敳縐形開口的可折斷部分30～50 mm；配套器械包括：軟組織擴張器、空心手錐、空心打口器、角形持棒器、抗扭撐開器等。以上器械均由大博穎精醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)提供。

1.5 圍術期配合

1.5.1 手術前護理

1.5.1.1 術前訪視 手術前1 d巡回護士深入病房探視患者，了解病情，和患者及其家屬做好溝通交流，讓患者和家屬了解術前須知、手術環(huán)境、進出手術室的過程及要求、手術方式、麻醉方法、手術體位、留置尿管的作用及留置時間等，通過閱讀病歷了解抗生素皮試結果、實驗室及影像學檢查結果，了解患者的既往史、手術史及有無褥瘡等[6]。術前訪視時根據(jù)患者的焦慮程度、年齡、職業(yè)、文化程度有針對性的做好心理護理[7]。與患者及家屬交流使他們增加對手術的了解、減輕心理壓力、樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，提高手術配合度[8]。交流過程中應使用通俗易懂的語言，盡可能讓患者減輕焦慮。同時通過術前訪視對患者的特殊情況如過敏史、精神障礙、有無安裝起搏器、是否金屬內(nèi)植入物等做到了心中有數(shù)，提早做好準備。

1.5.1.2 手術器械準備 得知手術安排后，按常規(guī)準備基礎手術器械及長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)和配套器械，及時將手術器械送供應室高壓滅菌，本手術器械為內(nèi)植入物手術器械，應在生物監(jiān)測合格后方可使用。將此手術安排在具有防射線的潔凈手術間，具有可透X線的骨科手術床，備齊手術中所需的C型臂X線機、C臂防護套，U型墊、軟墊、頭圈、鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、電刀、吸收器等。

1.5.2 手術中護理

1.5.2.1 巡回護士配合 （1）術晨繼續(xù)心理護理：主動與患者溝通，了解昨日飲食與睡眠情況，是否有禁食，女性還應注意月經(jīng)情況，注意為患者保暖，并常規(guī)給予留置尿管。（2）配合做好三方核查：醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）認為所有的錯誤手術都是可以而且必須預防的[9]。手術安全核查制度明確規(guī)定了要進行手術安全三方核查[10]。認真執(zhí)行好Time out程序可以有效預防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，確保手術患者的安全[11]。經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折患者均采取全麻，患者處于無法交流狀態(tài)，術中利用手腕帶按規(guī)定做好三方核查確?；颊甙踩浅Ｖ匾?。（3）預防性使用抗生素：在手術室應用抗生素比在病房應用抗生素更接近切皮時間所以能夠更有效降低術后感染[12]。行經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)固定的患者預防性抗生素使用給藥時間為切皮前0.5 h。

（4）麻醉配合：本組所有患者均采用氣靜全麻。患者入手術間后，建立好靜脈通路，協(xié)助麻醉師在緊靠手術床的推車上行誘導麻醉完成氣管插管的操作。在麻醉起效的過程中配合麻醉師密切監(jiān)測患者血壓和心率的變化情況[13]。（5）安放患者體位：根據(jù)患者體型在手術床的相應部位安置好“U”型軟墊，麻醉成功后，由麻醉師保護患者的頭頸部，扶好氣管導管防止脫落，巡回護士負責保護好動靜脈置管及導尿管。翻轉患者時由站在推車側的醫(yī)護人員托扶起患者的兩臂和腰骶部，將患者翻轉到站在手術床另一側伸出兩臂的兩位醫(yī)務人員的手臂上，將以呈俯臥狀的患者輕輕地放置在U型軟墊上。瘦小體型者二側可加用軟墊，翻轉過程中維持患者脊柱的中立位[14]?；颊吒┡P于U型軟墊上后，注意保持胸腹部的懸空，頭轉向一邊，一邊眼睛露于外面，另一邊眼睛懸空于頭圈內(nèi)[15]，患者眼睛滴生理鹽水后用一次性輸液貼粘住眼瞼使其閉合[16]。牢靠固定好氣管導管，防止滑脫。調(diào)整患者姿勢使其雙上肢放置于頭部兩側，雙膝關節(jié)遠端下方墊一軟墊，讓踝關節(jié)及足趾懸空，膝關節(jié)用約束帶約束。妥善放置電刀負極板，電刀負極板盡可能貼在大腿前后側和小腿后方肌肉較豐富的地方，不能放置于骨突處、傷疤處及體毛多的地方，以免產(chǎn)生皮膚灼傷[17]。男性患者不能讓其陰莖受壓，同時保持導尿管的通暢，女性患者要避免乳房受壓，手術期間應維持床單的平整，避免產(chǎn)生壓瘡，并使身體各部位都不接觸到金屬。（6）術中嚴格控制參觀人數(shù)，保持手術間安靜整潔，減少污染機會。根據(jù)手術進展情況及時供應手術臺上所需物品，并注意尿管、尿袋及負壓吸引器的通暢情況，并記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常要及時向醫(yī)生匯報[18]。（7）術中C型臂X線機使用為手術室職業(yè)危險因素之一，因此應做好防護。此類手術應在有鉛防護的手術間進行，所有參與配合手術的人員須穿戴好鉛衣、鉛脖、和防護目鏡，必要時暫時撤離手術間。操作時關閉手術間門，在手術間外掛“電離輻射”標識。

1.5.2.2 器械護士的配合 （1）術前與主刀醫(yī)生溝通，確認手術方案，并注意有無特別要求，以保證臺上配合準確順利。翻閱相關資料，熟悉該手術涉及的解剖結構、內(nèi)固定器械的性能、使用方法以及手術配合過程。（2）手術臺上配合：術時提早20 min洗手上臺整理清點器械、敷料，手術臺整理要求將手術器械與特殊器械分門別類放置，做到一目了然。按照手術步驟及流程，及時傳遞手術器械及紗布等，動作輕柔、準確、配合默契；注意無菌操作，用無菌巾覆蓋暫時不用的器械，減少器械暴露時間，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

1.5.3 手術后護理 術后1～3 d由巡回護士下病房術后隨訪，了解患者康復情況，陰囊（男性）、乳房（女性）有否不適，觀察局部皮膚有無因體位和使用電刀不當而壓傷、受損、切口恢復情況等?；卮鸹颊哧P于其手術的護理問題。并在訪視中征求患者對手術室的反饋意見，針對問題與不足及時整改。

2 結果

247例患者的手術切口均達甲級愈合，無切口感染、脊髓神經(jīng)損傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)的優(yōu)勢 1995年Mathews等[19]在X射線透視下實施了腰椎經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術的先河。王春等[4]、苗潔等[20]研制的經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)（國家專利號ZL201020142371.0）具有獨特的創(chuàng)新之處。設計的U形空心椎弓根釘尾部U形開口較長，術中椎弓根螺釘完全擰入椎體內(nèi)后，U形開口的尾部仍超出切口，露出體外邊，方便裝棒及撐開、復位、固定；長尾可折斷，可折斷部分長度達30～50 mm，可折斷設計解決軟組織遮擋問題；該螺釘設計為單向螺釘，撐開效果好，有利于復位；空心椎弓根釘?shù)目勺⑸涔撬嘣O計，也可適用于骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定；長尾可折斷U形空心椎弓根釘采用雙芯雙線設計，提高螺釘強度和擰入速度，負角度螺紋設計有利于增強骨釘界面的把持力，從而增強了系統(tǒng)的穩(wěn)定性，U形開口尾部露于切口外邊，術者可以直視下調(diào)整螺釘U形開口的方向，方便連接棒的置入，可顯著縮短手術時間和減少X線透視的次數(shù)；配套器械-空心錐形絲攻的頂端為尖錐結構設計，攻絲后，U形椎弓根釘能準確地置入；配套器械-定向折彎器可根據(jù)固定節(jié)段及置釘狀況調(diào)整連接棒的弧度，而且定向折彎器與連接棒的六邊形尾端相匹配的卡口連接，保證每次折彎都完全在同一方向進行，為快速準確放棒提供基礎；配套器械-角形持棒器的手柄尾部設有方形卡口，此卡口與持棒器縱軸成30°角，用于把持連六邊形設計的連接棒，可以在體外輕松完成連接棒的置入與鎖定，同時又能避免已折彎好的連接棒的旋轉，從而引起椎體復位不良；配套器械-抗扭撐開器解決了微創(chuàng)手術中套入兩枚完全不同平面的椎弓根釘?shù)膯栴}，并集合了抗扭與撐開或加壓的性能，有利于椎體高度的恢復，從而簡化了手術步驟。

3.2 圍手術期護理配合體會 本組應用經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)治療247例胸腰椎骨折患者均取得滿意的療效，圍手術期護理配合需注意以下幾點：（1）本術式為一種新的手術方法，與常規(guī)開放手術不同，手術配套器械比較多，手術步驟比較繁瑣，器械護士在術前應經(jīng)過培訓后方可勝任，培訓內(nèi)容應包括手術方法、手術步驟及手術器械的熟悉等，并且術前巡回護士參與手術前討論，了解手術方式及注意要點，方便做好術前充分的準備。（2）本著省力、易操作原則，將患者安置在緊靠手術床旁的推車上全麻后再行手術體位擺放，在患者翻轉擺放手術體位的過程中，要維持脊柱的軸線翻身，防止醫(yī)源性損傷。男患者注意保持陰囊懸空并注意負極板貼放位置，防止燒傷，體型特別瘦小的適當?shù)卦趦蓚洒那吧霞幰攒泬|高防止患者陷入U型墊中不利于傷椎復位，肥胖的胸部前上方以軟墊墊高，不僅有利于椎體高度的復位，而且可以避免增加腹腔內(nèi)的壓力，以減少手術中滲血，同時胸腹部懸空，有利于麻醉呼吸壓力控制。（3）經(jīng)皮微創(chuàng)手術術中需借助X線透視完成置釘，在手術前需保證C型臂X光機處于良好狀態(tài)，為預防感染手術中應注意無菌操作，每例患者均應用C型臂X線機保護套，并且每次透視都應更換大的手術鋪巾進行保護。（4）器械護士應掌握過硬的專業(yè)技能，配合醫(yī)生手術習慣，爭取準確無誤地跟上手術醫(yī)生的手術步驟，從而縮短手術時間，減少術中損傷及并發(fā)癥。與巡回護士認真核對手術器械和敷料等物品，特別是折下的螺釘U形可折斷部分的個數(shù)，做到心中有數(shù)。（5）嚴格無菌操作。脊柱外科對無菌操作要求極為嚴格，術前0.5 h可應用抗菌的藥物預防感染，術中植入器械需在生物監(jiān)測合格后方可使用。各項操作嚴格無菌要求，還應嚴格控制參觀人數(shù)，減少人員的流動，避免交叉感染。

總之，經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，良好的圍術期護理配合是手術成功的保證。

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（收稿日期：2016-11-14） （本文編輯：張爽）