解思信　劉鑫　祝愷

【摘要】 目的 觀察后路截骨矯形手術治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的臨床效果。方法 22例老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者， 均給予后路ponte截骨矯形手術治療， 觀察對比患者手術前后矢狀面 C7鉛垂線與骶骨后上緣間的水平距離（SVA）、視覺模擬評分法（VAS）評分及后凸Cobb角， 分析其臨床療效。結果 手術后SVA、VAS評分及后凸Cobb角較手術前均明顯下降（P<0.05）。平均手術時間（226.80±30.16）min；平均術中出血量（865.65±256.98）ml；4例出現(xiàn)硬膜囊撕裂， 給予修補；患者臨床癥狀均得到明顯改善。結論 老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者采取后路截骨矯形手術治療可以取得較好的臨床效果， 值得深入研究。

【關鍵詞】 后路截骨矯形手術；老年骨質疏松；胸腰椎骨折；后凸畸形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.012

老年人胸腰椎骨后凸畸形主要病因之一是椎體陳舊性骨質疏松性骨折， 引起脊柱矢狀面失衡， 從而導致患者脊髓神經損傷， 并且隨著年齡的增加， 骨質疏松性椎體骨折的發(fā)生率呈上升趨勢， 嚴重影響老年人的健康及生活質量[1]。臨床治療此病一般采取保守治療及手術治療， 相對來說保守治療的臨床療效較弱， 目前臨床上使用手術治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者取得了顯著效果[2]。本次研究選取22例老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者給予后路截骨矯形手術治療， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年5月～2015年10月本院收治的22例老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者作為研究對象， 納入標準：均無嚴重心肺合并癥；均簽署研究同意書。其中男8例， 女14例；年齡58～79歲， 平均年齡（65.2±6.1）歲；病程0.9～8.0年， 平均病程（4.2±3.2）年。22例患者共102個椎體骨折， 其中14例5個椎體骨折、4例3個椎體骨折、2例6個椎體骨折、2例4個椎體骨折。T5 2個、T8 2個、T9 2個、T10 10個、T11 16個、T12 22個、L1 22個、L2 20個、L3 6個。本次研究患者有15例伴有神經狀況， 骨神經支配區(qū)疼痛9例、L4～5椎體狹窄3例、L4神經支配區(qū)刺激性癥狀3例。其中11例無明顯外傷、4例有低能量外傷史。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前準備 ①患者均行X線片（攝站立位胸腰椎正側位、過伸過屈側位）、三維重建、CT掃面及磁共振成像（MRI）檢查。②術前常規(guī)抽血檢查、全胸片、心電圖、血氣分析及心臟超聲檢查， 對患者全身狀況進行評估。③對患者背部疼痛及下肢功能情況進行評估。④術前灌腸、備血、備皮。

1. 2. 2 手術操作[3， 4] ①選取氣管插管全身麻醉方式， 俯臥于可調式弓型脊柱手術托架上， 使用脊髓體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測。②取患者后正中切口， 根據術前已經確定的截骨矯形范圍確定此次切口的長度， 將脊柱后部結構顯露， 確定椎體， 暴露到兩側橫突。③根據骨折椎體壓縮程度和截骨節(jié)段， 選擇截骨平面椎體及上下各2～4個對其連續(xù)兩側椎弓根螺絲固定。④本次研究患者椎弓根螺釘及可膨脹式椎弓根螺釘固定8例， 椎弓根螺釘固定6例， 可膨脹式椎弓根螺釘固定6例， 椎弓根螺釘固定及骨水泥釘道強化技術加強固定2例。⑤在 Smith-Petersen 截骨范圍的基礎上進行擴大松解， 切除脊柱后方棘上、棘間韌帶及棘突， 之后用槍狀咬骨鉗切除黃韌帶到雙側小關節(jié)側方， 最后咬除雙側小關節(jié)的上、下關節(jié)突， 直至完全開放椎間孔完整保留椎弓根。⑥進一步延伸咬除部分（上、下椎板邊緣）， 保持寬度均勻椎板開窗， 在胸腰椎后凸的每個節(jié)段內行ponte 截骨。⑦安置預彎連接棒， 根據截骨間隙是否閉合、SEP 監(jiān)測結果， 適當壓縮截骨間隙兩端的螺釘間距， 讓截骨面完全及接近閉合。⑧鎖緊內固定系統(tǒng)后去除需要固定融合范圍內的皮質骨， 取術中去除的棘突、椎板和椎小關節(jié)等自體骨植骨融合， 自體骨量不足時， 配合同種異體骨混合植骨。⑨徹底止血， 放置引流管， 關閉切口。

1. 2. 3 術后處理 術后行常規(guī)呼吸及循環(huán)等生命體征監(jiān)測， 維持老年人的液體量和電解質平衡， 給予患者營養(yǎng)支持， 內科協(xié)助控制原發(fā)內科合并癥[5]。術后引流量<50 ml應拔除負壓引流管， 應用抗生素治療3～5 d， 并給予患者抗骨質疏松藥物治療， 在1周后給予患者佩帶胸腰支具及在家屬陪同下離床活動， 支具固定3個月。

1. 3 觀察指標 測量手術前后胸腰段SVA、后凸 Cobb 角（側位 X 線片上 T11上終板與 L2下終板延長線的垂線交角）， 并計算Cobb角矯正率[6]：（術前Cobb角-術后Cobb角）/術前Cobb角×100%；行VAS評分， 根據評分結果判定患者疼痛情況， 評分越高疼痛越嚴重。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 22例患者手術前后SVA、VAS評分及后凸Cobb角對比 手術后SVA、VAS評分及后凸 Cobb角較手術前均明顯下降（P<0.05）。見表1。

2. 2 22例患者手術時間、術中出血量及術中癥狀情況 22例患者實施后路截骨矯形手術， 手術時間195～275 min， 平均手術時間（226.80±30.16）min；術中出血量655～1355 ml， 平均術中出血量（865.65±256.98）ml；4例出現(xiàn)硬膜囊撕裂， 給予修補；患者臨床癥狀（腰背部疼痛、軀干和外觀平衡）均得到明顯改善。

3 討論

隨著人口老齡化加劇， 原發(fā)性骨質疏松癥及其所致的脆性骨折呈顯著上升趨勢[7]。我國由于不同種族、生活條件及生活習慣等因素的影響， 面臨情況非常嚴重， 每年都有大量老年原發(fā)性骨質疏松癥患者就診及住院， 使患者的日常生活受到了限制， 嚴重影響其生活質量。據報道世界上每年大約有2 億人受累， 僅美國骨質疏松性骨折的發(fā)病率就超過150萬例/年， 每年用于治療骨質疏松性骨折的費用高達52億美元。中國老年學會骨質疏松學會根據中國國家統(tǒng)計局公布的人口抽樣調查數據得出年齡>60歲的老人患骨質疏松癥的已達到11400萬人， 2025年則將有15130萬人。

大多數老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者最常見的癥狀為疼痛， 表現(xiàn)為畸形頂椎區(qū)域的固定性、持續(xù)性的疼痛， 當患者久坐、前驅、扭轉時會使疼痛加劇， 臥床休息后可使癥狀緩解[8]。嚴重的疼痛導致患者在臥床過程中會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。一般的保守治療達不到預期的治療效果， 需要進行手術治療。手術治療的目的在于幫助患者矯正畸形， 解除神經壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性， 但是由于老齡化患者具有一定的特殊性， 在保證手術的療效性的同時還要保證手術治療的安全性， 減少手術帶來的創(chuàng)傷并縮短手術時間[9]， 因此在術前評估患者狀況制定合理的手術方案是非常重要的。常用的外科手術包括椎體成型術配合后路釘棒系統(tǒng)固定融合術、經皮椎體成形術和經皮后凸成形術。胸腰椎骨折伴后凸畸形嚴重者需要行后路截骨矯形術， 包括后路經關節(jié)突楔形截骨術、經椎弓根閉合楔形截骨術及前后路聯(lián)合手術等， 關節(jié)突楔形截骨術可以使用于長節(jié)段的治療， 但是其矯形效果有一定的限制， 經椎弓根閉合楔形截骨術適用于短節(jié)段的治療， 此手術的手術創(chuàng)傷及手術風險較大， 前后路聯(lián)合手術簡單易行及效果較好， 但和經椎弓根閉合楔形截骨術的性質一樣適合短節(jié)段的患者手術治療。

在本實驗中使用的后路ponte截骨手術具有手術方便、減壓后凸、融合效果顯著及固定不易松脫的優(yōu)點， 因此是最適合老年人的手術方式。本研究中采取后路松解范圍更廣泛的多節(jié)段截骨矯正多節(jié)段胸腰段骨折伴后凸畸形， 術前應根據后凸畸形部位和程度， 確定出適宜的截骨部位、范圍及角度， 術中包括徹底切除棘上韌帶、棘間韌帶、韌帶及棘突， 小關節(jié)面的延伸切除即徹底切除雙側小關節(jié)的上關節(jié)突和下關節(jié)突， 最后完全開放椎間孔， 同時可解除脊髓及神經壓迫。本次研究結果顯示手術后SVA、VAS評分及后凸Cobb角較手術前均明顯下降（P<0.05）， 患者臨床癥狀均得到明顯改善，

綜上所述， 老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形患者采取后路ponte截骨矯形手術治療可以取得較好的臨床效果， 值得深入研究。

參考文獻

[1] 徐冠華， 崔志明， 李衛(wèi)東， 等.后路截骨矯形手術治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形.中國脊柱脊髓雜志， 2013， 23（2）：129-134.

[2] 陳黎敏， 徐冠華， 沈碧玉， 等.老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形行后路截骨矯形術的體位安置.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2013， 22（7）：761-762.

[3] 謝世明， 彭伍四， 陳玉龍， 等.后路截骨矯形固定治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形.頸腰痛雜志， 2015， 36（2）：110-114.

[4] 潘丹.后路全脊椎切除治療老年陳舊性骨質疏松性胸腰椎骨折伴后凸畸形臨床療效觀察.現(xiàn)代診斷與治療， 2015（5）：1125-1127.

[5] 吳亞鵬， 王達義， 常巍， 等.一期后前路聯(lián)合松解矯形治療胸腰椎陳舊骨折伴后凸畸形.中國脊柱脊髓雜志， 2012， 22（12）： 1067-1071.

[6] 西永明， 陳伯華， 齊宗華， 等.后路經椎弓根截骨術治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形.中華創(chuàng)傷雜志， 2010， 26（9）：813-816.

[7] 蔡希強， 董偉杰.后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸的可行性探討.中國醫(yī)藥導報， 2013， 10（16）：51-53.

[8] 韓久卉， 劉玉昌， 王宣， 等.后路截骨矯形治療低齡先天性脊柱后凸畸形的療效分析.中國脊柱脊髓雜志， 2015， 25（8）：711-717.

[9] 高吉昌， 陳慶賀， 屈金良， 等.后路全脊椎截骨矯形手術器械的設計和臨床應用（附1200例報告）.中國矯形外科雜志， 2006， 14（21）：1608-1610.

[收稿日期：2016-01-28]