趙爾為，呂　艷，李　琛，黃海東

(1.一汽總醫(yī)院 呼吸科，吉林 長(zhǎng)春130011；2.長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院 麻醉科；3.上海長(zhǎng)海醫(yī)院 呼吸科，上海200433)

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超聲支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在胸部疾病的診斷價(jià)值

趙爾為1，呂艷2，李琛1，黃海東3*

(1.一汽總醫(yī)院 呼吸科，吉林 長(zhǎng)春130011；2.長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院 麻醉科；3.上海長(zhǎng)海醫(yī)院 呼吸科，上海200433)

摘要：目的評(píng)價(jià)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在胸部疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析100例經(jīng)胸部影像學(xué)檢查(CT或PET-CT)診斷為胸內(nèi)氣管或支氣管旁腫塊及肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大的患者行EBUS-TBNA的資料，統(tǒng)計(jì)EBUS-TBNA診斷的特異性、準(zhǔn)確率、敏感度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果(1)已確診或懷疑肺癌72例，經(jīng)EBUS-TBNA檢查證實(shí)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例。EBUS-TBNA檢查陰性者中,18例接受胸腔鏡或開胸手術(shù)，其中有12例肺癌術(shù)后病理證實(shí)縱隔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，3例肺癌出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余3例為肺良性病變；EBUS-TBNA在本研究中肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的特異性、敏感度和準(zhǔn)確性分別為100%(12/12)、94.5%(52/55)和95.5%(64/67)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為100%(52/52)和80%(12/15)。(2)不明原因的縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大以及縱隔腫物16例，經(jīng)EBUS-TBNA檢查后明確惡性病變5例，良性病變11例；EBUS-TBNA在縱隔病變良惡性診斷方面的敏感性和準(zhǔn)確性分別為83.3%(5/6)和93.8%(15/16)。(3)大氣道旁肺內(nèi)病變12例，經(jīng)EBUS-TBNA檢查后明確肺癌10例，EBUS-TBNA在大氣道旁肺內(nèi)病變中診斷的敏感性和準(zhǔn)確率分別為90.9%(10/11)和91.7%(11/12)。所有患者檢查耐受良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論在胸部疾病診斷中EBUS-TBNA是一種安全、有效的診斷手段。

關(guān)鍵詞：超聲支氣管鏡；經(jīng)支氣管針吸活檢；胸部疾??；淋巴結(jié)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0566)

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)自研發(fā)以來(lái)，在肺癌分期和良惡性胸內(nèi)病變和縱隔病變?cè)\斷領(lǐng)域的臨床應(yīng)用獲得了迅猛進(jìn)展，不斷增加的證據(jù)表明作為肺癌診斷或分期初篩工具，EBUS-TBNA優(yōu)于縱隔鏡[1]。EBUS-TBNA的主要適應(yīng)證：①肺癌患者TNM分期；②肺內(nèi)及縱隔腫瘤的診斷；③肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)的診斷[2]。本研究對(duì)2014年1月7日至2014年7月30日在上海長(zhǎng)海醫(yī)院氣管鏡室行EBUS-TBNA檢查的100例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討在胸部疾病診斷中EBUS-TBNA的應(yīng)用意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

研究共納入100例患者，男74例，女26例；年齡23-84歲，平均60歲。術(shù)前全部患者常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查(胸部CT或PET-CT))，入選病例病變均位于大氣道旁。將入選的100例患者分為3類：(1)影像學(xué)高度懷疑或已確診肺癌(72例)，為進(jìn)一步明確其病理類型或行TNM分期；(2)原因不明的肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和縱隔腫物(16例)；(3)肺內(nèi)占位(12例)。

1.2EBUS-TBNA操作方法

術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，入室后首先建立靜脈通路，對(duì)于緊張焦慮者可予鎮(zhèn)靜藥物。首先使用常規(guī)電子支氣管鏡行氣道檢查，檢查過(guò)程中要充分吸引氣道內(nèi)分泌物，以免影響視野。然后換用超聲支氣管鏡(BF-UC260FW；Olympus，Japan)，可選用經(jīng)鼻或經(jīng)口插入，淋巴結(jié)的定位是根據(jù)Moutain等[3]分期系統(tǒng)進(jìn)行定位，常規(guī)檢查各組淋巴結(jié)，對(duì)影像學(xué)檢查異?；蚩梢赊D(zhuǎn)移淋巴結(jié)(>5 mm)進(jìn)行超聲定位，并記錄淋巴結(jié)位置、大小、超聲圖像特點(diǎn)，然后進(jìn)行針吸活檢。穿刺之前使用彩色多普勒顯像功能掃描，確定病灶血運(yùn)及周邊血流情況，并鑒別周邊大血管，以免穿刺損傷血管引起出血。穿刺針選用22G穿刺針(NA-201SX-4022；Olympus，Japan)進(jìn)行針吸活檢，每個(gè)穿刺點(diǎn)穿刺3針，每針穿刺20次左右。如所取標(biāo)本合格滿意，也可減少穿刺針數(shù)。如采取現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)可減少穿刺針數(shù)，縮短穿刺時(shí)間。使用針芯將穿刺到的組織連同血液推到含有細(xì)胞固定液的保存瓶中，操作結(jié)束后將組織學(xué)標(biāo)本固定，石蠟包埋切片檢查。剩余的組織或細(xì)胞行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3EBUS-TBNA結(jié)果判斷

TBNA合格淋巴結(jié)標(biāo)本中可見多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，如果發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則標(biāo)本不合格。穿刺結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為任一部位的組織病理或細(xì)胞學(xué)涂片檢到惡性腫瘤細(xì)胞，則認(rèn)為診斷結(jié)果陽(yáng)性；所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析[4]。

2結(jié)果

2.1EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用

共穿刺淋巴結(jié)129組，(2R組1例次，4L組12例次，4R組27例，7組34例，10R組3例次，10L組5例，11R組22例，11L組22例，12R組3例)，平均每組淋巴結(jié)穿刺3次，確診或高度懷疑肺癌72例。本研究中，72例患者經(jīng)EBUS-TBNA術(shù)后，有52例病理證實(shí)有肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中7例鱗癌，25例腺癌，15例小細(xì)胞肺癌，2例未分型的非小細(xì)胞肺癌，未分型肺部惡性腫瘤3例。EBUS-TBNA檢查陰性20例，有2例因合并癥或其他原因未行外科手術(shù)。其余18例1周內(nèi)進(jìn)一步接受電視胸腔鏡或開胸手術(shù)，有12例病理證實(shí)未見縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與EBUS-TBNA檢查結(jié)果相符(真陰性)，診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)3例(假陰性)，確診為良性病變3例(結(jié)節(jié)病2例，淋巴結(jié)結(jié)核1例)。72例患者的EBUS-TBNA檢查結(jié)果見圖1。

圖1　72例確診或可疑肺癌患者行EBUS-TBNA檢查的流程

本研究中確診的67例肺癌患者經(jīng)EBUS-TBNA行縱隔淋巴結(jié)分期的陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為80%(12/15)和100%(52/52)，準(zhǔn)確性、敏感度、特異度分別為95.5%(64/67)、94.5%(52/55)和100%(12/12)。

2.2EBUS-TBNA在縱隔氣管周圍病變?cè)\斷中的應(yīng)用

共穿刺縱隔及氣管周邊病變16例，包括縱隔腫物、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)EBUS-TBNA診斷及術(shù)后病理證實(shí)2例小細(xì)胞肺癌 ，3例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；良性病變11例，其中1例淋巴結(jié)結(jié)核，4例結(jié)節(jié)病，1例縱隔囊腫，1例神經(jīng)纖維瘤，縱隔慢性淋巴結(jié)炎4例。4例淋巴結(jié)炎患者中,3例接受電視胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)慢性淋巴結(jié)炎1例，1例淋巴瘤，1例結(jié)節(jié)病。在本組研究中EBUS-TNA在縱隔病變良惡性診斷和鑒別診斷方面的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.8%(15/16)、100%(10/10)、83.3%(5/6)、100%(5/5)、90.9%(10/11)。

2.3EBUS-TBNA在肺內(nèi)病變?cè)\斷中的應(yīng)用

診斷大氣道旁病變12例，其中位于氣管左、右側(cè)壁各2例，左主支氣管下段1例，左肺下葉開口2例、右上葉開口1例，右中間段1例，右肺中葉開口1例，右肺下葉開口2例。經(jīng)EBUS-TBNA檢查后明確惡性病變10例，其中6例腺癌，3例鱗癌，1例腺樣囊性癌；提示慢性炎癥2例，2例均行CT引導(dǎo)下肺穿刺，病理證實(shí)1例為鱗癌，另1例為機(jī)化性肺炎。EBUS-TBNA在本組大氣道旁肺內(nèi)病變中診斷的敏感性和準(zhǔn)確率分別為90.9%(10/11)和91.7%(11/12)。

3討論

超聲支氣管鏡(Endobronchial Ultrasound,EBUS)是一種將超聲探頭與支氣管鏡相結(jié)合的檢查設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)，搭載的彩色能量多普勒掃描可以觀察病灶血流及血管，增加了穿刺的安全性。所使用專用22G穿刺針，具有安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)[4]。2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)將其推薦為肺癌術(shù)前評(píng)估的重要手段，用于縱隔分期[5]。EBUS-TBNA可以用于肺內(nèi)病變、縱隔病變及肺門病變的診斷，并可以進(jìn)行肺癌分期[6]。本研究穿刺的病例包含了以上所有情況。EBUS-TBNA可穿刺的縱隔淋巴結(jié)部位包括2R、2L、4R、4L、7、10R、10L、11R、11L、12R和12L[7]。

EBUS-TBNA通過(guò)穿刺肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)進(jìn)行肺癌診斷和TNM分期[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷和淋巴結(jié)分期的敏感度為85.0%-100%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為11%-97.4%[9]。一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果表明，在總計(jì)14項(xiàng)研究入選的1658例患者中，EBUS-TBNA對(duì)肺癌分期的平均敏感度為92%，特異度為100%，僅1例發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥(0.06%)[10]。與以上文獻(xiàn)報(bào)道相似，本研究EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的敏感度為94.5%，特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值80%，診斷符合率為95.5%。當(dāng)常規(guī)支氣管鏡未能取到陽(yáng)性病理結(jié)果時(shí)，可嘗試通過(guò)對(duì)肺門或縱隔淋巴結(jié)行EBUS-TBNA。由于該技術(shù)所取標(biāo)本較小，對(duì)部分惡性腫瘤分型有困難，本組67例惡性腫瘤中，EBUS-TBNA標(biāo)本病理診斷難以準(zhǔn)確分型者3例及未分型非小細(xì)胞肺癌2例。

EBUS-TBNA在結(jié)節(jié)病診斷的薈萃分析中診斷準(zhǔn)確率為79%[11]，對(duì)臨床懷疑結(jié)節(jié)病Ⅰ、Ⅱ期的患者，取活檢標(biāo)本建議首選EBUS-TBNA檢查。EBUS-TBNA在診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核領(lǐng)域也具有較高的價(jià)值，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道診斷率79%-94%[12，13]。因受限于穿刺標(biāo)本量等原因，淋巴瘤診斷的敏感性和準(zhǔn)確性方面的證據(jù)尚不足[14]，同時(shí)因檢查存在假陰性率，對(duì)良性病變的診斷一定要謹(jǐn)慎，需要嚴(yán)密的隨訪或經(jīng)外科方式取病理鑒別[15，16]。本研究中氣道周圍良、惡性診斷和鑒別診斷方面的特異性、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為100%、83.3%、90.9%和93.8%。但由于病例數(shù)少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

除通過(guò)穿刺肺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)間接診斷肺癌，EBUS-TBNA還可以穿刺氣管或支氣管旁肺內(nèi)的腫塊直接診斷肺癌，診斷敏感性為82%-94%[17]， Verma等[18]報(bào)道37例大氣道旁病變?cè)\斷惡性病變的敏感性為91.4%。與之相似，本組12例大氣道旁病變?cè)\斷的敏感性和準(zhǔn)確率分別為90.9%(10/11)和91.7%(11/12)。但由于肺癌腫塊血管豐富，臨床操作時(shí)，對(duì)超聲多普勒顯示富含血管的腫塊進(jìn)行穿刺時(shí)需提高警惕，以防出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

EBUS-TBNA操作相對(duì)安全，并發(fā)癥主要為出血，且發(fā)生率低于常規(guī)氣管鏡操作，縱隔內(nèi)出血和縱隔氣腫較少發(fā)生[19]。

由于胸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像學(xué)檢查敏感性差，胸腔鏡、縱膈鏡檢查創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，而常規(guī)TBNA穿刺具有一定盲目性，EBUS-TBNA作為一種安全有效的診斷手段，在胸內(nèi)疾病的診斷中起到了越來(lái)越重要的作用，為胸內(nèi)疾病診斷的新選擇。

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The value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the evaluation of thoracic diseases

ZHAOEr-wei,LVYan,LIChen,etal.

(DepartmentofRespiratoryDisease,FAWGeneralHospital,Changchun130011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)in the diagnosis of the thoracic diseases.MethodsA total of 100 patients with mediastinal and/or hilar lymphadenopathy,and/or intrathoracic peritracheal masses previously detected by CT or PET-CT scan and who underwent EBUS-TBNA were retrospectively reviewed.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and diagnostic yield of this procedure were calculated.Results(1)72 patients underwent EBUS-TBNA for proven or suspected lung cancer．Among them，52 patients were confirmed to have mediastinal lymph nodes metastasis on EBUS-TBNA 18 patients with negative EBUS-TBNA underwent thoracoscopy or thoracotomy for pulmonary resection and mediastinal lymph node dissection．Postoperative pathology confirmed that 12 patients did not have metastatic nodes，3 patients had metastatic nodes and 3 other patients had benign lesions within the lung．The diagnostic sensitivity ,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of EBUS-TBNA for the mediastinal staging of lung cancer were 94.5%(52/55),100%(12/12),95.5%(64/67),100%(52/52) and 80%(12/15),respectively． (2)16 patients underwent EBUS-TBNA for the evaluation of mediastinal adenopathy or mass in the absence of any identifiable pulmonary lesion．Among them，5 had malignancy,11 had benign diseases on EBUS-TBNA and The diagnostic sensitivity and accuracy of EBUS-TBNA in distinguishing malignant mediastinal diseases were 83.3%(5/6)and 93.8%(15/16)，respectively.(3)12 patients with pulmonary mass located adjacent to the central airways were accessed by EBUS-TBNA,Definite diagnosis was achieved in 10 lung cancer patients.The sensitivity and the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA for the diagnosis of unknown pulmonary mass were 90.9 %(10/11)and 91.7% (11/12)，respectively．a(chǎn)ll the procedures were uneventful,and there were no complications．ConclusionEBUS-TBNA is both effective and safe in making a diagnosis of intrathoracic lesions．

Key words:Endobronchial ultrasound；Transbronchial needle aspiration；thoracic disease；lymph node

(收稿日期：2015-09-20)

中圖分類號(hào)：R734

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)04-0566-04