楊　建，于　洋，王金發(fā)，姜　濤，羅　強(qiáng)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 普通外科，吉林 長春130033)

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腹腔鏡胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)治療肥胖合并2型糖尿病患者的預(yù)后評估

楊建，于洋，王金發(fā)，姜濤*，羅強(qiáng)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 普通外科，吉林 長春130033)

糖尿病是常見病、多發(fā)病。據(jù)報(bào)道，中國20歲以上糖尿病總患病人數(shù)約為9200萬人，糖尿病前期的患病人數(shù)高達(dá)1.48億[1]。2型糖尿病(T2DM)患者數(shù)量占糖尿病患者總數(shù)的95%以上。糖尿病與肥胖癥關(guān)系相當(dāng)密切，約90%T2DM患者存在肥胖或超重。國外很多研究[2-4]表明，減重手術(shù)對肥胖合并2型糖尿病患者在減輕體重的同時可以使血糖得到有效控制或改善。本研究回顧性對比分析筆者醫(yī)院腹腔鏡胃旁路術(shù)(LRYGB)及袖狀胃切除術(shù)(LSG)治療肥胖合并2型糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)，對患者的預(yù)后進(jìn)行評估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1 .1一般資料回顧性分析在2014 年7 月至2015 年7 月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院減重代謝外科接受減重手術(shù)治療的32 例肥胖合并2 型糖尿病患者的臨床資料。其中男性14例，女性18例；2型糖尿病病程平均為5.6年；手術(shù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5,6]；根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：LRYGB 組和LSG 組。LRYGB 組15 例，男性7例，女性8例，年齡25-61(50.9±8.2)歲，BMI 為27.5-35.5(30.3±2.8)kg/m2；LSG 組17 例，男性7 例，女性10 例，年齡20-65(44.6±15.4)歲，BMI 為28-45.5(33.7±6.0)kg/m2；兩組病人年齡、性別分布和糖脂代謝等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備包括完善術(shù)前相關(guān)檢查、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)共同評估手術(shù)風(fēng)險、調(diào)整心肺功能、術(shù)前溝通及對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況作出預(yù)案等，其他同胃腸道常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪由我科專門隨訪人員負(fù)責(zé)，隨訪患者于術(shù)后3月、6月入院檢查相關(guān)指標(biāo)。(1)術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及患者藥物使用情況。(2)糖脂代謝相關(guān)指標(biāo):空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、甘油三酯、總膽固醇。(3)體重和血紅蛋白變化情況：BMI、Hb。(4)糖尿病治療效果判定：按照文獻(xiàn)[7]中的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況32患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。LRYGB組及LSG組患者術(shù)中及術(shù)后情況見表2。LRYGB組手術(shù)時間為(139±18.73)min，LSG組手術(shù)時間為(92.4±11.61)min，LSG組手術(shù)時間較較LRYGB組明顯縮短(P<0.05)。而術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及進(jìn)流食時間2組間無明顯差別(P>0.05)。LSG組中出現(xiàn)1例殘胃腔狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張及手術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例吻合口潰瘍，經(jīng)抑酸治療后好轉(zhuǎn)；LRYGB組出現(xiàn)1例橫結(jié)腸系膜裂孔疝，經(jīng)手術(shù)后治愈；1例吻合口漏，經(jīng)禁食水、抑酸、通暢引流后好轉(zhuǎn)；1例吻合口潰瘍，經(jīng)抑酸治療后緩解。

表1　LRYGB組和LSG組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

注：LRYGB與LSG組術(shù)前基線指標(biāo)P>0.05；HbA1c為糖化血紅蛋白

表2LRYGB組和LSG組術(shù)中術(shù)后相關(guān)情況

分組n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時間(d)術(shù)后進(jìn)流食時間(d)LRYGB組15139.0±18.73100.0±17.101.87±0.523.07±0.46LSG組1792.4±11.6198.2±12.381.94±0.563.12±0.49P值0.0000.6450.7020.753

2.2糖脂代謝緩解情況LRYGB 組和LSG 組術(shù)后的空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 、血脂指標(biāo)較術(shù)前的均有明顯下降(P<0.05)，而2組間相同時間對應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后與術(shù)前相比，患者的BMI、Hb 有明顯下降(P<0.05)，Hb仍在正常范圍內(nèi)。而2組間相同時間BMI、Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3　LRYGB組和LSG組術(shù)后相同時間相關(guān)指標(biāo)比較

注：②LRYGB組和LSG組術(shù)后相同時間比較P>0.05

2.32型糖尿病治療效果LRYGB組術(shù)后6個月有12例患者無需使用任何降糖藥物就可將血糖控制控制到正常水平，完全緩解率為80%，余3例患者為部分緩解，有效率為100%；LSG組術(shù)后6個月時有13例患者無需使用任何藥物降糖，血糖控制正常，完全緩解率為76.5%，剩余4例為部分緩解，有效率為100%；采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)后6月時兩組病人2型糖尿病緩解率，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.810>0.05)。

3討論

LRYGB術(shù)是美國肥胖合并2型糖尿病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，同時也是目前治療2型糖尿病最流行的術(shù)式；LSG最先由Hess等[8]提出，用于超級肥胖患者第一階段的減肥手術(shù)。近年來，國外很多研究顯示，LSG 已由早期重度肥胖病人第一階段的減重手術(shù)轉(zhuǎn)為治療重度肥胖及糖尿病的獨(dú)立術(shù)式[9-11]，相較于LRYGB，LSG對于胃腸道生理結(jié)構(gòu)和功能基本沒有改變，具有減重降糖效果好、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、術(shù)后不需要改變飲食類型等優(yōu)點(diǎn)，故其作為對肥胖合并2型糖尿病治療的獨(dú)立術(shù)式越來越流行。本文中的結(jié)果也顯示，與LRYGB 相比，LSG 有手術(shù)時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

于一凡[12]指出，減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且大多與術(shù)中操作相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)規(guī)范操作；文獻(xiàn)[13]提出，需要50 例手術(shù)來通過該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，本研究中的32例大都屬于開展手術(shù)的前50 例患者；術(shù)后吻合口潰瘍多與吻合口缺血、胃酸分泌過多、應(yīng)用非甾體抗炎藥有關(guān)，所以術(shù)中應(yīng)避免縫合過緊或血供破壞過多、術(shù)后常規(guī)使用抑酸劑；殘胃腔狹窄與術(shù)中無球囊胃管導(dǎo)致胃角部過窄或術(shù)后粘連成角有關(guān)；常規(guī)關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔及小腸系膜孔以避免內(nèi)疝的發(fā)生。

LRYGB組和LSG組3月、6月時體重、糖脂代謝指標(biāo)、Hb較術(shù)前均有明顯降低；術(shù)后6個月時LRYGB組糖尿病緩解率為80%，LSG組術(shù)完全緩解率為76.5%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與許多國外研究結(jié)果相近，Buchwald[14]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)對2型糖尿病的完全緩解率為86.6%，臨床治愈率為78.1% ，也與廉東波[15]的研究結(jié)果相似。由于本研究病例樣本量少，術(shù)后隨訪時間短，隨訪數(shù)據(jù)不足，雖可一定程度上反映2種手術(shù)方式對肥胖合并2型糖尿病的治療效果和手術(shù)情況，但如果想了解遠(yuǎn)期療效，尚需要大樣本、長期隨訪及多中心的前瞻性研究。

對于減重手術(shù)治療肥胖合并2型糖尿病的機(jī)制，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一認(rèn)識，可能的機(jī)制有減重術(shù)后限制患者進(jìn)食，減少了能量的吸收，體重降低后提高了胰島素的敏感性有關(guān)[16]，LSG術(shù)式切除了胃底，從而導(dǎo)致Ghrelin分泌下降，降低食欲、增加胰島素分泌、增加糖耐量、降血糖而達(dá)到降低和改善血糖的目的[17]。此外，術(shù)后胃腸道激素水平的改變也參與了降糖作用。LRYGB術(shù)后會產(chǎn)生“十二指腸隔離的效果”，即術(shù)后十二指腸及近端空腸曠置，餐后胃腸道激素變化所致血糖代謝的改善[18]；LRYGB術(shù)后產(chǎn)生的“腸-胰島軸”的作用，包括前腸假說和后腸假說[19-21]從而增加了胰島素分泌及敏感性、降低了胰島素抵抗而使血糖得到控制。

綜上所述，減重手術(shù)治療肥胖合并2型糖尿病安全有效，LRYGB 和LSG 近期治療效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2016-01-26)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0674-03