陳亮，葛明建

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶，400016）

0 引言

自1960年Cahan首次提出根治性肺葉切除術(shù)，即局部淋巴結(jié)清掃的肺葉切除術(shù)，這種手術(shù)方式一直被認(rèn)為是非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式[1]，其淋巴結(jié)清掃方式和如今的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方式相似，后者已成為如今對(duì)患者疾病程度的關(guān)鍵評(píng)估方式[2]。目前有研究發(fā)現(xiàn)不同肺葉的非小細(xì)胞肺癌在淋巴結(jié)擴(kuò)散站點(diǎn)中存在差異[3]，稱為肺葉特異性淋巴結(jié)擴(kuò)散，本文將對(duì)肺葉特異性淋巴結(jié)擴(kuò)散的解剖研究和臨床研究展開綜述。

1 肺內(nèi)淋巴液引流途徑

肺內(nèi)淋巴液引流根據(jù)引流方式可分為臟層胸膜下引流和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)引流[4]，兩種引流方式均可以通往縱隔淋巴結(jié)，關(guān)于臟層胸膜下引流的研究方式主要是在尸體的胸膜下注射染劑后進(jìn)行觀察。胸膜下引流是一種跨肺段或肺葉的引流途徑，研究發(fā)現(xiàn)在尖段胸膜下注射染劑，染劑可直接擴(kuò)散至前段內(nèi)，因此認(rèn)為尖段和前段之間存在胸膜下段間通路，這種通路同樣在下肺的背段與各基底段之間可以發(fā)現(xiàn)，而肺葉之間也可以葉與葉之間的胸膜下引流，尤其是發(fā)育欠佳的葉間裂也會(huì)導(dǎo)致背段的染劑擴(kuò)散至上肺[5,6]。

肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴回流更加復(fù)雜，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴結(jié)由肺內(nèi)淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)組成，肺內(nèi)淋巴結(jié)包括11、12、13、14組淋巴結(jié)，一般認(rèn)為這些淋巴結(jié)是連續(xù)的站點(diǎn)，按站點(diǎn)逐步向肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。第11組淋巴結(jié)，也被稱為集水槽淋巴結(jié)，被認(rèn)為是肺內(nèi)淋巴結(jié)向心性引流的終點(diǎn)站，也是肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的站點(diǎn)[8]，右肺的該組淋巴結(jié)按支氣管分叉點(diǎn)分為上葉間淋巴結(jié)（11s）和下葉間淋巴結(jié)（11i）兩組，一般認(rèn)為上肺的非小細(xì)胞肺癌不會(huì)轉(zhuǎn)移至11i，但中下葉的非小細(xì)胞肺癌可以轉(zhuǎn)移至11s和11i兩組，在Tomizawa的回顧性分析中，263例右肺下葉非小細(xì)胞肺癌患者有24例出現(xiàn)11s轉(zhuǎn)移，30例出現(xiàn)11i轉(zhuǎn)移，11s的轉(zhuǎn)移發(fā)生率略低于11i組淋巴結(jié)[9]。而在Sakao的回顧性研究中，納入的170例右肺中葉非小細(xì)胞肺癌患者9例出現(xiàn)11s轉(zhuǎn)移，11i組淋巴結(jié)受侵僅有5例，且11i組受侵的患者預(yù)后更差，這說明行系統(tǒng)性淋巴結(jié)時(shí)需要將11組淋巴結(jié)分為細(xì)分為兩組以便準(zhǔn)確評(píng)估患者病情程度[10]；左肺的第11組淋巴結(jié)為單個(gè)站點(diǎn)，一般認(rèn)為左上肺的惡性腫瘤不會(huì)影響第11組淋巴結(jié)，而左下肺是可能會(huì)影響11組淋巴結(jié)的[8]，同時(shí)左下肺也可以影響左上肺葉淋巴結(jié)（12u），在Sato的研究中發(fā)現(xiàn)59例左下肺非小細(xì)胞肺癌患者中有5例患者出現(xiàn)12u組淋巴結(jié)受侵，這說明肺內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式并非嚴(yán)格按照逐級(jí)轉(zhuǎn)移的方式進(jìn)行[11]。

2 縱隔內(nèi)引流

縱隔淋巴結(jié)按位置被分為上縱隔區(qū)淋巴結(jié)（第2、3、4、5、6組淋巴結(jié)）和下縱隔區(qū)淋巴結(jié)（第7、8、9組淋巴結(jié)）。一般認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌可以經(jīng)肺內(nèi)淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)擴(kuò)散至縱隔淋巴結(jié)，也可以跳躍轉(zhuǎn)移直接進(jìn)入縱隔淋巴結(jié)，所謂跳躍轉(zhuǎn)移是指肺葉內(nèi)惡性腫瘤跳過N1淋巴結(jié)，直接進(jìn)入縱隔淋巴結(jié)內(nèi)，發(fā)生率在20%-38%之間[12]，其解剖學(xué)原理可能與胸膜下淋巴結(jié)引流與肺內(nèi)淋巴引流鏈有關(guān)[13-15]，其中吸煙患者的胸膜下引流更不明顯，說明煙草對(duì)胸膜下引流有抑制作用[16]。

2.1 右肺各肺葉的縱隔引流途徑

右肺上葉非小細(xì)胞肺癌常見的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站點(diǎn)是第2R、4R組淋巴結(jié)[17]，也有報(bào)告提出7組淋巴結(jié)和下縱隔淋巴結(jié)也可以受到累及[18-19]。右上肺肺癌進(jìn)入縱隔淋巴結(jié)可以經(jīng)肺門，也可以直接發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移。在Ndiaye的解剖研究中發(fā)現(xiàn)右上肺和縱隔區(qū)存在直接引流途徑，例如尖段染劑可以經(jīng)深部的右側(cè)氣管旁鏈直接匯入第4組淋巴結(jié)[20]。一般認(rèn)為第4組淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的站點(diǎn)，7組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，約為1.4%-13%，而下縱隔區(qū)未見轉(zhuǎn)移。基于這種轉(zhuǎn)移方式，Okada提出了特異性淋巴結(jié)清掃，即根據(jù)腫瘤所在肺葉清掃相應(yīng)肺葉特異性引流區(qū)淋巴結(jié)[21]。

右肺中葉非小細(xì)胞肺癌一般轉(zhuǎn)移至第4、7組淋巴結(jié)，很少轉(zhuǎn)移至8、9組淋巴結(jié)，而非小細(xì)胞肺癌更容易轉(zhuǎn)移至4組淋巴結(jié)還是7組淋巴結(jié)，這一問題尚無定論，有研究指出4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，即使右肺中葉的非小細(xì)胞肺癌距離7組淋巴結(jié)更近[22,23]；而Asamura的研究中發(fā)現(xiàn)右肺中葉更容易引流至7組淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移至第4組淋巴結(jié)[7]；也有研究提示的研究中發(fā)現(xiàn)第4組和第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相近[22]。解剖學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)右肺中葉轉(zhuǎn)移至以上兩組淋巴結(jié)一般經(jīng)右側(cè)氣管旁鏈、右側(cè)氣管食管鏈和右食管旁鏈[24]。右肺中葉是最小的肺葉，惡性腫瘤發(fā)生率僅3.8%-6.7%，但中葉的肺癌預(yù)后較上、下葉更差[25-27]，并且右肺的各肺段生存率也存在差異，在 Handa的研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)段較外側(cè)段預(yù)后更差，更容易發(fā)生縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且提出內(nèi)側(cè)段位置更靠近縱隔導(dǎo)致以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果的假設(shè)[28]。

右肺下葉非小細(xì)胞肺癌一般轉(zhuǎn)移至7、8、9組淋巴結(jié)，在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)右下肺淋巴液經(jīng)肺內(nèi)淋巴結(jié)引流至肺門，或經(jīng)下肺韌帶鏈和右食管旁鏈轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)。一般認(rèn)為下縱隔淋巴結(jié)受累率比上縱隔區(qū)更高，但也有研究指出下縱隔淋巴結(jié)的受累率不如上縱隔淋巴結(jié)[29]。右肺下葉是胸腔內(nèi)最大的肺葉，包含了最多的肺實(shí)質(zhì)，由5個(gè)肺段組成。在Tomizawa和Watanabe的研究中指出右肺背段肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和基底段肺癌有所不同，背段肺癌更容易轉(zhuǎn)移至11s和11i組淋巴結(jié)，第4組淋巴結(jié)受侵概率更大，且預(yù)后更差；而基底段肺癌更容易轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)，且預(yù)后較前者稍好[9,30]，并且建議右下肺肺癌應(yīng)常規(guī)清掃上縱隔淋巴結(jié)，即使7組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，這一點(diǎn)與特異性淋巴結(jié)清掃方式相左，后者認(rèn)為若第7組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，右下肺肺癌不需要清掃上縱隔淋巴結(jié)[7]。

2.2 左肺各肺葉的縱隔引流途徑

左肺上葉非小細(xì)胞肺癌一般轉(zhuǎn)移至第4、5、6組淋巴結(jié)，左肺上葉葉是跳躍轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的肺葉。其中縱隔淋巴結(jié)受侵以5組最為常見[7,29]。在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)左上肺淋巴液經(jīng)肺內(nèi)淋巴結(jié)向肺門轉(zhuǎn)移或直接經(jīng)左氣管旁鏈直接引流入縱隔淋巴結(jié)[31]，其中第5組淋巴結(jié)是縱隔內(nèi)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低[32]，僅少量報(bào)道指出左上肺惡性腫瘤經(jīng)過7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至下縱隔淋巴結(jié)[7]。左肺內(nèi)各肺段同樣存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異，有研究發(fā)現(xiàn)尖后段和前段更容易轉(zhuǎn)移至5組和6組淋巴結(jié)，而舌段更容易轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)。對(duì)于這一情況的解釋，Watanabe認(rèn)為舌段是左上肺的一部分，但它類似于“中葉”，所以與舌段的引流方式右肺中葉有一定相似性[33]。

左下肺非小細(xì)胞肺癌最常見轉(zhuǎn)移至第7、8、9組淋巴結(jié)，也有研究指出第5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不容忽視[34]。在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)左下肺肺癌向縱隔轉(zhuǎn)移大多與左側(cè)下肺韌帶鏈和左側(cè)食管旁鏈有關(guān)。與右下肺相似，左下肺背段肺癌更容易轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)，而基底段更容易轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)[30]。

3 小結(jié)和展望

綜上所述，各肺葉非小細(xì)胞肺癌常見轉(zhuǎn)移站點(diǎn)如下：右上肺（第2R、4R組淋巴結(jié)），右肺中葉（第4R、7組淋巴結(jié)），右下葉（第 7、8、9組淋巴結(jié)），左上肺（第 4、5、6組淋巴結(jié)），左下葉（第7、8、9組淋巴結(jié)）。大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循以上規(guī)律，但考慮到各肺葉的實(shí)際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并非完全如此，而且同一肺葉內(nèi)各個(gè)肺段也存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異，在沒有強(qiáng)有力的臨床證據(jù)支持下，特異性淋巴結(jié)清掃并不能取代系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，我們需要在減少手術(shù)創(chuàng)傷和保證手術(shù)根治性之間找到平衡，為非小細(xì)胞肺癌患者制定最佳的淋巴結(jié)清掃策略。