劉國(guó)杰 孫永強(qiáng) 董林林

[摘要] 目的 回顧性分析翻修柄假體在高齡復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用效果。 方法 整群選取2012年3月—2015年3月該院收治98例（98髖）高齡復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的患者，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，應(yīng)用翻修柄假體置換，術(shù)中合理處理骨折、出血、術(shù)后常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉。 結(jié)果 所有患者均隨訪至今，術(shù)后半年采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分：其中疼痛（40.2±2.4）分，功能（41.3±1.9）分，畸形（3.0±0.4）分，活動(dòng)范圍（3.1±0.5）分，總分（91.5±2.8）分；優(yōu)90例（91.8%），良8例（8.2%），優(yōu)良率100%。 結(jié)論 采用翻修柄假體置換治療高齡復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折， 只有掌握了術(shù)中合理的擴(kuò)髓，正確的處理大小轉(zhuǎn)子及股骨距的骨折，合適的假體植入方向和假體的大小的選擇等手術(shù)中的關(guān)鍵因素，才能取得良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 翻修柄；生物固定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡老年人

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（c）-0017-03

Clinical Application of Revision Femoral Stem Prosthesis in the Treatment of Complex Femoral Intertrochanteric Fracture in Aged Patients

LIU Guo-jie， SUN Yong-qiang， DONG Lin-lin

2013 Admitted Graduate， Class 4， Henan University of TCM， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical application effect of revision femoral stem prosthesis on complex femoral intertrochanteric fracture in aged patients. Methods From March 2012 to March 2015， 98 elderly patients （98 hips） with complex comminuted femoral intertrochanteric fractures were treated with prosthesis replacement via hip joint posteriolateral incision. The fracture and intraoperative blood loss during the surgery were treated reasonably. The patients underwent the conventional postoperative treatment and rehabilitation exercise. Results All the patients have been followed up until now. The treatment effect was evaluated by the Harris hip score half a year after the surgery. The scores of pain， function， deformity， range of motion were （40.2 ± 2.4） points， （41.3 ± 1.9） points， （3.0 ± 0.4） points， （3.1 ± 0.5） points， respectively， the overall scores were （91.5 ± 2.8） points. The treatment effect was excellent in 90 cases （91.8%）， good in 8 cases（8.2%）， the excellent and good rate was 100%. Conclusion Treating complex femoral intertrochanteric fractures in aged patients with revision femoral stem prosthesis can achieve good clinical effect only by grasping the reasonable intraoperative reaming， correctly treating the greater and lesser trochanteric fracture and calcar fracture， proper orientation of the prosthesis replacement and appropriate selection of the size of the prosthesis and other intraoperative key factors.

[Key words] Revision femoral stem； Biological fixation； Femoral intertrochanteric fracture； Aged people

老年骨折的發(fā)病率越來(lái)越高， 有關(guān)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示[1]：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的發(fā)病比例遞增，給社會(huì)帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)有的治療方法臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高，因此選用一種新的治療方法可讓患者術(shù)后快速下地，避免臥床時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高的缺點(diǎn)。整群選取2012年3月—2015 年3月該院應(yīng)用翻修柄假體置換治療高齡復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折98例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共98例，均為單髖，其中男45例， 女53例；年齡71～103歲， 平均（83.5±4.3）歲，患者傷前均能生活基本自理。致傷原因：意外摔倒83例， 車禍15例。所有入選患者的轉(zhuǎn)子間骨折按Evens分型， 其中Ⅲ型86例，Ⅳ型12例；骨質(zhì)疏松根據(jù)Singh分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)50例，Ⅱ級(jí)25例， Ⅲ級(jí)23例。所有患者均伴有多種老年疾病，如骨質(zhì)疏松，高血壓、糖尿病、冠心病等。其中合并2種疾病的35例， 3種的30例， 4種的34例。

1.2 治療方法

排除手術(shù)禁忌癥，在穩(wěn)定內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上，盡早行手術(shù)治療。如對(duì)高血糖患者空腹血糖控制在9.8 mmol/L以下等。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉或全麻，健側(cè)臥位，入路為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。術(shù)前15 min快速靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031101，貝瑞寧）100 mL，術(shù)中切斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊， 暴露股骨頭， 取出股骨頭后對(duì)骨折的大轉(zhuǎn)子可暫采用布巾鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，維持對(duì)位對(duì)線良好的情況下擴(kuò)髓，選擇適宜型號(hào)假體， 保持15°前傾角放入假體，根據(jù)病人的骨質(zhì)的情況選用全髖或是半髖置換，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合完畢后，經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次注入氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（貝瑞寧）100 mL，夾閉引流管3 h后放開引流。

1.4 術(shù)后處理

所有患者常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物，切口內(nèi)常規(guī)留置引流管24～48 h， 并記錄引流量。麻醉清醒后在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上盡早鼓勵(lì)指導(dǎo)患者行床上下肢肌肉力量鍛煉， 引流管拔出后病人扶拐下地康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均40 min。出血量平均250 mL，輸紅細(xì)胞平均2 U。住院期間無(wú)切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥， 術(shù)后平均2周出院。所有患者均隨訪至今，隨訪期間無(wú)脫位、感染、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后半年采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定：滿分100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差。其中疼痛（40.2±2.4）分，功能（41.3±1.9）分，畸形（3.0±0.4）分，活動(dòng)范圍（3.1±0.5）分，總分91.5±2.8；優(yōu)90例，良8例。術(shù)后2年后有5例死亡， 3例死因?yàn)榧毙阅X出血。1例死因?yàn)檐嚨湥?例為心肌梗塞。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種老年人的常見骨折，其傷殘率和死亡率都有逐年增高的趨勢(shì)，合理、有效處理股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 縮短臥床時(shí)間， 對(duì)提高老年骨折患者的生活質(zhì)量有積極社會(huì)意義。

3.1 治療方法選擇

傳統(tǒng)非手術(shù)治療導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。手術(shù)固定方式有外固定架，動(dòng)力髖螺釘，Gamma釘，解剖鎖定板等，但老齡患者，病情復(fù)雜，采用以上內(nèi)固定方法很難起固定的作用。徐萃香等[3]認(rèn)為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的同時(shí)，都普遍存在著嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定成功率僅20%左右。

綜上所述，保守治療及手術(shù)內(nèi)固定的治療對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果較差，特別是對(duì)合并多種內(nèi)科疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，在避免這些問題的基礎(chǔ)上，還具有避免髖內(nèi)翻及臥床并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)代研究[4-7]認(rèn)為翻修柄為加長(zhǎng)柄，遠(yuǎn)端固定，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松性骨折是一個(gè)較好的治療方案。

3.2 假體的選擇

股骨假體分為骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，隨可獲得即科穩(wěn)定性，但骨水泥置入綜合征卻會(huì)給手術(shù)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。如一過(guò)性低血壓、心律失常、心跳驟停、甚至死亡等。而生物固定則可大大避免這些問題。

該組患者采用生物固定，手術(shù)時(shí)間平均40 min。出血量平均250 mL， 輸紅細(xì)胞平均2 U。住院期間無(wú)切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥， 術(shù)后平均2周出院。術(shù)后隨訪期間無(wú)脫位、感染、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分總分（91.5±2.8）；優(yōu)90例，良8例。 說(shuō)明采用翻修柄假體治療高齡復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，這些優(yōu)點(diǎn)的取得歸功于它獨(dú)特的設(shè)計(jì)特點(diǎn)。其表面設(shè)計(jì)采用噴砂微孔涂層，具有很好的親骨性和骨誘導(dǎo)性，利于骨的長(zhǎng)入，提高的假體遠(yuǎn)期的生物穩(wěn)定性；本例采用的加長(zhǎng)翻修柄充分利用股骨髓腔的特點(diǎn)，峽部充分填充，依靠股骨假體中、遠(yuǎn)端固定。避免了股骨近端因骨折無(wú)法有效固定的弊端，其獨(dú)特的錐形幾何形態(tài)設(shè)計(jì)，表面有8個(gè)銳利側(cè)棱嵴以及相鄰側(cè)棱嵴形成的溝槽增加了冠狀面和矢狀面的抗旋能力，提高了穩(wěn)定性，這些特點(diǎn)也與文獻(xiàn)[8-10]的報(bào)道相同。

手術(shù)的技巧和心得：①固定的方式 生物固定還是水泥固定，通過(guò)普通的X線片、CT或是骨密度很難判定，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況靈活變通。我們更傾向于生物固定。因?yàn)槔夏旮啐g患者多伴有高血壓病史，如要采用骨水泥固定，需行控制性降壓以保證骨與水泥界面最大的粘合，但血壓控制太低是對(duì)老年人臟器和循環(huán)的考驗(yàn)，容易發(fā)生意外情況，甚至死亡。如果血壓較高而采用了骨水泥固定，骨水泥與骨髓腔的界面穩(wěn)定性差，假體的壽命就會(huì)大大縮短，而生物固定在避免骨水泥綜合征的同時(shí)，還縮短了時(shí)間，降低了風(fēng)險(xiǎn)；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨髓腔在鉸刀擴(kuò)髓的過(guò)程中，手感鉸刀阻力小，伴有股骨近端流出的骨漿樣髓漿，或是擴(kuò)髓后發(fā)現(xiàn)髓腔只有皮質(zhì)骨包繞，內(nèi)側(cè)很少松質(zhì)骨，即僅有一層空殼時(shí)，表明生物固定不能有效壓配穩(wěn)定，應(yīng)采用骨水泥固定；其余均可采用生物固定。②大、小轉(zhuǎn)子的處理 盡量減少對(duì)大、小轉(zhuǎn)子的剝離，因?yàn)榇致〔繛樗少|(zhì)骨，血運(yùn)豐富，骨折預(yù)后良好，過(guò)多剝離不但增加手術(shù)時(shí)間，增大風(fēng)險(xiǎn)，而且可能造成骨折端血運(yùn)差，造成骨折延遲愈合或不愈合。術(shù)中對(duì)骨折的大轉(zhuǎn)子可暫采用布巾鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，維持對(duì)位對(duì)線良好的情況下擴(kuò)髓，假體植入后采用鋼絲“8”字固定，維持臀中肌合適的張力，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于單純的小轉(zhuǎn)子骨折，可先復(fù)位小粗隆，鋼絲捆綁，既可恢復(fù)內(nèi)側(cè)假體的支撐部位，又可作為假體植入重要的解剖標(biāo)志；對(duì)于嚴(yán)重粉碎的小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，鋼絲或捆扎帶固定效果差，可能導(dǎo)致骨折不愈合或骨折塊游離，術(shù)中直接去除小轉(zhuǎn)子，另一方面也可縮短手術(shù)時(shí)間，減少了創(chuàng)傷，避免骨不連或不愈合的并發(fā)癥；③假體植入的方向和深度，以小粗隆作為標(biāo)志來(lái)掌握前傾角，如小粗隆無(wú)法復(fù)位或小轉(zhuǎn)子去除的，以小腿垂直手術(shù)臺(tái)作為參照；深度以大粗隆定點(diǎn)作為參照；④股骨距的處理 如果股骨距完整，保留股骨距隨假體植入，重建股骨距，為防止髖內(nèi)翻；對(duì)于嚴(yán)重粉碎的則予以清除，畢竟組配翻修柄的設(shè)計(jì)為中、遠(yuǎn)端固定，近端股骨距骨塊的去除不會(huì)影響到股骨假體的固定效果，還可縮短手術(shù)時(shí)間。

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（收稿日期：2015-11-27）