白浪　郝海虎　郭志堅(jiān)

[摘要] 目的 比較PFNAⅡ和DHS內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。 方法 選取2010年1月～2012年3月本院收治的148例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為PFNAⅡ組和DHS組，各74例。PFNAⅡ組給予PFNAⅡ治療，DHS組給予DHS內(nèi)固定治療。比較兩組的手術(shù)中切口長(zhǎng)度、失血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后行走能力等。 結(jié)果 PFNAⅡ組的切口長(zhǎng)度顯著短于DHS組，失血量顯著少于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNAⅡ組的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間顯著長(zhǎng)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNAⅡ組的股骨頸平均縮短距離、拐杖輔助下行走的平均時(shí)間顯著短于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNAⅡ組的術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前行走能力發(fā)生率顯著高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PFNAⅡ內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNAⅡ；DHS；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0040-04

[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail antirotation Ⅱ （PFNA Ⅱ） and dynamic hip screws （DHS） internal fixation in the treatment of senile unstable intertrochanteric fracture. Methods 148 patients with intertrochanteric fracture from January 2010 to March 2012 in our hospital were selected and randomly divided into the PFNA Ⅱ group and the DHS group，74 cases in each group.The PFNA Ⅱ group was given PFNA Ⅱ，the DHS group was given DHS.The length of incision，volume of blood loss during surgery，surgical time，postoperative walking capability in two groups was compared. Results The length of incision in the PFNA Ⅱ group was shorter than that in the DHS group，the volume of blood loss during surgery in the PFNA Ⅱ group was less than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The time of surgery and fluoroscopy in the PFNA Ⅱ group was longer than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The average shortening distance and the average time of the walking in the PFNA Ⅱ group was shorter than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The incidence rate of the ability to walk before surgery in the PFNA Ⅱ group was higher than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of PFNA Ⅱ internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture is significant，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail antirotation Ⅱ；Dynamic hip screws；Internal fixation

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常見的骨折類型，其發(fā)生率隨著老齡化的到來而逐年上升[1]。在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療過程中，可能會(huì)出現(xiàn)骨折難以固定及諸多并發(fā)癥等問題[2]。以往臨床上常常采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screws，DHS）內(nèi)固定來治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其并被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折加壓固定的標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，此方法雖然治療效果不錯(cuò)，但是作為髓外固定方式，其治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥較多[6]。近年來采用髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越受到歡迎[7]。過去歐美國(guó)家醫(yī)師常常采用髓內(nèi)固定（包括PFNA和Gamma釘）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而亞洲醫(yī)師卻較少應(yīng)用，這是因?yàn)镻FNA當(dāng)初是根據(jù)西方人骨骼而設(shè)計(jì)，其直徑較大，而亞洲人的股骨卻比較小[8]。辛迪思公司針對(duì)中國(guó)人的股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)出了解剖型髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNAⅡ），可通過股骨頸內(nèi)一個(gè)鎖定內(nèi)植物而達(dá)到最佳的抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中。本研究旨在比較PFNAⅡ和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年3月本院骨科收治的148例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為PFNAⅡ組和DHS組，各74例。在本研究開始之前，PFNAⅡ在本科已應(yīng)用近1年，醫(yī)師已經(jīng)非常熟練地掌握了此項(xiàng)技術(shù)。本研究中，納入的病例排除了轉(zhuǎn)子下骨折、多發(fā)性骨折、開放性骨折及病理性骨折。入選患者中，男性70例，女性78例；年齡為60～92歲，平均（76.6±13.7）歲。根據(jù)改良Evans分型，DHS組中ⅡB型38例，Ⅲ型36例；PFNAⅡ組ⅡB型35例，Ⅲ型39例。本研究通過本院倫理委員會(huì)通過，并且所有患者提供了書面同意書，所有資料均來源于臨床及放射記錄。

1.2 方法

所有患者入院后均立即常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，使用7～12 d；術(shù)前2 h預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間為1～3 d；注射用帕瑞昔布40 mg肌內(nèi)注射以鎮(zhèn)痛（術(shù)前、術(shù)后各1次）。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者行下肢肌肉鍛煉，根據(jù)患者骨折及固定情況，決定患者的負(fù)重時(shí)間。

PFNAⅡ組給予PFNAⅡ治療，所有手術(shù)由3位專家之一去實(shí)施，麻醉方式為全身麻醉。患者置于牽引床，仰臥位，所有手術(shù)都在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，若復(fù)位失敗則行有限切開，自股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方做長(zhǎng)約3～6 cm的縱行切口，逐層切開，手指觸摸定位大轉(zhuǎn)子，選定股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，開口后置入導(dǎo)針，選擇合適的髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針手動(dòng)插入髓腔，盡量避免暴力或使用錘子，以免發(fā)生骨折；在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下將螺旋刀片導(dǎo)針自轉(zhuǎn)子下鉆入股骨頭頸，在透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，使其在正位位于股骨頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中，深度為關(guān)節(jié)面下5～10 mm；測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度，選用長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入螺旋刀片至股骨頭頸內(nèi)，透視滿意后鎖定刀片；在定位器引導(dǎo)下置入1枚遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘進(jìn)行固定，近端擰入尾帽，髓釘長(zhǎng)度為200～400 mm，直徑為10～11 mm。所有患者無負(fù)壓引流及植骨。DHS組給予DHS內(nèi)固定治療，全身麻醉后置于牽引床，透視下復(fù)位滿意后，取髖外側(cè)入路，沿大粗隆做縱行切口，充分暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)，于大轉(zhuǎn)子下2 cm處鉆孔，經(jīng)股骨頸向股骨頭方向打入導(dǎo)針，在C型臂透視下確保導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央。測(cè)深后，選用合適的鵝頭釘置入股骨頸，安裝套筒鋼板并固定，旋入尾帽，術(shù)后負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后當(dāng)天、1個(gè)月和4個(gè)月行體格檢查及患髖正側(cè)位X光片檢查，評(píng)估內(nèi)固定位置、骨折復(fù)位及骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：放射學(xué)正側(cè)位片顯示至少有3/4的橋接骨痂出現(xiàn)，負(fù)重時(shí)髖部周圍無疼痛感[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院天數(shù)的比較

PFNAⅡ組的切口長(zhǎng)度顯著短于DHS組，失血量顯著少于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNAⅡ組的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間顯著長(zhǎng)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)的比較

術(shù)后4個(gè)月，148例中有3例術(shù)后不久死亡，5例在隨訪前死亡，16例因身體過于虛弱無法完成最后的隨訪，5例因?yàn)槭中g(shù)失敗而進(jìn)行了翻修手術(shù)，從而未能納入，因此最后對(duì)119例患者進(jìn)行了功能分析。所有患者骨折均愈合，未發(fā)生剪切效應(yīng)，運(yùn)動(dòng)功能未受到影響，均無肺栓塞發(fā)生。兩組的平均愈合時(shí)間、股骨干平均縮短距離、翻修術(shù)發(fā)生率、與對(duì)側(cè)比頸干角大于5°發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PFNAⅡ組的股骨頸平均縮短距離、拐杖輔助下行走的平均時(shí)間顯著短于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNAⅡ組的術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前行走能力發(fā)生率顯著高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

本研究探討了DHS與PFNAⅡ內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，其治療目的都是去維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位并提供穩(wěn)定的固定，從而促進(jìn)患者功能的康復(fù)。以往臨床上常常采用DHS來治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折加壓固定的標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，雖然治療效果不錯(cuò)，但并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。近年來，采用髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越受到歡迎[7]。

PFNA由國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)研發(fā)，是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，但是在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，其固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。PFNA帶有螺旋刀片，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用；刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑（4.5～9.0 mm），確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，因此也非常適用于骨質(zhì)疏松患者[11-13]。與拉力螺釘相比，螺旋刀片可以顯著提高抗切出能力[11]。此外，Strauss等[12]的研究結(jié)果顯示，螺旋刀片的生物力學(xué)明顯優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘。螺旋刀片具有穩(wěn)定固定、抗旋轉(zhuǎn)、抗塌陷能力，通過其快速的微創(chuàng)技術(shù)能夠達(dá)到良好的固定，可以使患者早期進(jìn)行完全負(fù)重行走[14-15]。由于PFNA主釘對(duì)股骨外側(cè)壁有沖擊作用，會(huì)導(dǎo)致外側(cè)壁骨裂或骨折[14-16]，因此辛迪思公司將PFNA進(jìn)行了改進(jìn)設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)出了適合亞洲人的Ⅱ型PFNA，即PFNAⅡ，從而降低了插入過程中的并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

本研究中，PFNAⅡ組術(shù)后4個(gè)月有40%的患者恢復(fù)到術(shù)前行走狀態(tài)，而DHS組僅為18.64%。Pajarinen等[17]的研究顯示，采用DHS內(nèi)固定對(duì)骨折端進(jìn)行加壓會(huì)導(dǎo)致股骨頸縮短，而正是這牢固的加壓影響了髖部的生物力學(xué)，進(jìn)而阻礙了行走能力的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組的平均愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示缺乏加壓的PFNAⅡ組并沒有影響到骨折的愈合；與PFNAⅡ組比較，DHS組借助拐杖行走的平均時(shí)間明顯較長(zhǎng)，這與Xu等[14]的研究結(jié)果一致，出現(xiàn)這種結(jié)果可能與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，比如疼痛、肌肉功能障礙、內(nèi)科并發(fā)癥等影響了功能的恢復(fù)；PFNA組的手術(shù)時(shí)間和C臂透視時(shí)間明顯較長(zhǎng)，這可能與術(shù)者掌握此手術(shù)的技巧有一定關(guān)系；PFNAⅡ組有2例內(nèi)固定失敗，DHS組有3例內(nèi)固定失敗，均因復(fù)位較差引起。PFNAⅡ治療屬于微創(chuàng)治療，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針對(duì)臀中肌的損傷非常小，但DHS需要的切口長(zhǎng)度非常長(zhǎng)，軟組織損傷較重，因此DHS組的失血量是明顯多于PFNAⅡ組，正是這些因素延緩了DHS組行走功能的恢復(fù)。

在本研究中，有29例未能參加最后的隨訪，部分為死亡，部分因體質(zhì)過度虛弱而未能參加，部分則進(jìn)行了翻修術(shù)。

綜上所述，PFNAⅡ內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-12-08 本文編輯：祁海文）