張劍鋒　楊偉臻　李文琴

【摘要】 目的：探討側(cè)臥位手法牽引復(fù)位技術(shù)在股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用成效。方法：回顧性分析2014年1月-2015年5月收治的44例不穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的資料，根據(jù)骨折復(fù)位方法的不同分為側(cè)臥位手法牽引復(fù)位組（A組）和牽引床牽引復(fù)位組（B組），每組22例。分析比較兩組患者骨折復(fù)位效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、隨訪時間、閉合復(fù)位失敗率及術(shù)后1年Harris評分。結(jié)果：兩組患者復(fù)位效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后1年Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而骨折愈合時間、隨訪時間和閉合復(fù)位失敗率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，側(cè)臥位牽引復(fù)位技術(shù)具有操作簡單、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、復(fù)位效果好等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 不穩(wěn)定型； 側(cè)臥位； 手法牽引復(fù)位； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To explore the outcome of proximal femur nail anti-rotation （PFNA） on patients with unstable intertrochanteric fracture in lateral position.Method：From January 2014 to May 2015，44 cases of unstable intertrochanteric fractures treated with PFNA were selected.They were divided into two groups according to different treatment way，22 cases in each group.Group A received manual reduction in lateral position，while group B received reduction on a traction bed in horizontal position.The quality of fracture reduction，intraoperative blood loss，operation time， healing time，follow-up time，failure rate of reduction and Harris scores one year post-operation of two groups were recorded.Result：The differences showed statistically significant of the quality of fracture reduction，operation time，intraoperative blood loss and Harris scores one year post-operation between two groups（P<0.05），while healing time，follow-up time and failure rate of reduction in two groups the differences did not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Compared with reduction on a traction bed in horizontal position，manual reduction in lateral position used in unstable intertrochanteric fracture patients decreases operative difficulties，saves operation time and reduces intraoperative hemorrhage，has an obvious advantage and wider clinical application prospect.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； Unstable intertrochanteric fracture； Lateral position； Manual reduction； Clinical effect

First-authors address：Yunlong Orthopaedic Hospital of Baotou，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.017

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊遠端與小轉(zhuǎn)子水平線之間的骨折，骨折線常橫過大小轉(zhuǎn)子間或沿轉(zhuǎn)子間嵴走行，一般不穿越兩轉(zhuǎn)子，是常見的髖部骨折之一[1-3]。目前臨床上公認的治療原則是良好的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉[4-5]。一般的股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位均可通過牽引床牽引復(fù)位得到糾正，但對于一些像A2、A3型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于骨折類型復(fù)雜，骨折端不穩(wěn)定，牽引床復(fù)位難度較大，效果較差。筆者在既往臨床實踐中嘗試側(cè)臥位手法牽引復(fù)位治療這一類型的骨折，發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位手法牽引復(fù)位較牽引床牽引復(fù)位更具優(yōu)勢，現(xiàn)將具體手術(shù)治療方法和研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年5月在本科住院的44例采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femur nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定治療的難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，其中男28例，女16例；年齡48～76歲，平均65.27歲；左側(cè)18例，右側(cè)26例。均為新鮮骨折，骨折類型按AO分型：A2型24例，A3型20例。所有患者均在傷后5 d內(nèi)完成手術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中體位和采用的復(fù)位方法，分為側(cè)臥位手法牽引復(fù)位組（A組）和平臥位牽引床牽引復(fù)位組（B組），每組22例。兩組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、損傷側(cè)別、受傷至手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準通過，并征得患者知情同意。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①患者年齡18～79歲；②隨訪時間≥12個月；③骨折類型為AO分型中的A2和A3型；（2）排除標準：①患有嚴重基礎(chǔ)性疾病，如原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦血管后遺癥、帕金森病等，合并有精神疾病無法配合手術(shù)的患者；②骨折類型為AO分型中的A型、A2.1型；③嚴重骨質(zhì)疏松的患者（Singh指數(shù)低于3）[6]；④陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑤麻醉后，徒手能獲得良好復(fù)位的骨折；⑥隨訪時間<12個月。

1.3 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，A組患者采用健側(cè)臥位，健側(cè)下肢在下，屈膝屈髖；患髖在上，為了避免術(shù)中行側(cè)位X線照射時與健側(cè)肢體相重疊，身體稍向前傾斜15°～20°，用恥骨聯(lián)合托及臀托固定住患者身體。手術(shù)過程中需要兩名助手協(xié)同配合，一名助手從中立位牽引患肢稍做內(nèi)旋，另一名助手牽拉住患者腋窩處做反方向?qū)?，術(shù)者通過雙手按壓骨折部位使骨折閉合復(fù)位，必要情況下可以在患者下肢放置硬枕頭，以便于患肢能夠保持復(fù)位姿勢。C臂機檢查復(fù)位大致滿意后，屈髖30°及屈膝60°，將患肢置于臺面，在大轉(zhuǎn)子頂點上方3～5 cm處作縱形切口，依次切開闊筋膜和臀中肌，在骨折近端打入一根斯氏針為操作桿，在C臂機監(jiān)視下同時操作骨折兩斷端，必要時克氏針臨時固定，復(fù)位效果滿意后。使用電鉆在大轉(zhuǎn)子頂點打入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針擴髓，插入PFNA主釘，位置滿意后，接好瞄準器，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，確定導(dǎo)針的位置后擴外側(cè)皮質(zhì)，打入長度合適的螺旋刀片并鎖定，隨后打入鎖定螺釘，鎖定完善。固定完成后逐層關(guān)閉創(chuàng)口。B組患者除采用骨牽引手術(shù)床牽引床復(fù)位外，余下操作與A組大致相同。兩組患者均由同一醫(yī)生主刀完成，最大程度地避免由于手術(shù)技術(shù)的不同造成的差異

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，維持體液電解質(zhì)平衡。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天開始抗凝治療，以減少深靜脈血栓的發(fā)生。盡早開始股四頭肌功能鍛煉，同時更據(jù)患者骨折類型、恢復(fù)情況等制定個體化的康復(fù)計劃，待X線片證實骨折愈合后方允許負重，以免內(nèi)固定失敗。術(shù)后隨訪1年，前半年每1個月隨訪1次，后半年每2個月隨訪1次，進行影像學(xué)和臨床評估。

1.5 評價標準 骨折復(fù)位效果的評估采用Fogagnolo改良的Baumgaertner標準：（1）解剖位置前后位呈正常頸干角或輕度外翻，側(cè)位成角<20°；（2）主要骨折碎片前后位和側(cè)位均有超過80%部分重疊，短縮<5 mm[7-8]。同時滿足以上2條標準為復(fù)位良好，符合任意1條標準為復(fù)位一般，都不符合為復(fù)位較差。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按照髖關(guān)節(jié)Harris評分系統(tǒng)進行評價：總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中年齡、BMI指數(shù)、受傷至手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、隨訪時間、術(shù)后1年Harris評分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者復(fù)位效果良好17例，一般5例，較差0例；B組患者復(fù)位效果良好9例，一般11例，較差2例，兩組患者復(fù)位質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），側(cè)臥位手法牽引復(fù)位效果的優(yōu)良率更高。兩組患者側(cè)位成角差異明顯（P<0.05），而頸干角、骨折端前后位重疊率、骨折端側(cè)位重疊差異不大，可見兩組患者復(fù)位質(zhì)量的差異主要是由兩組患者復(fù)位后側(cè)位成角不同引起。此外，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后1年Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而閉合復(fù)位失敗率、骨折愈合時間及隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均獲骨性愈合，隨訪1年時暫未出現(xiàn)再骨折、骨折延遲愈合或不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，但近年來隨著交通事故等高能量損傷導(dǎo)致的髖部骨折增多，青壯年的股骨轉(zhuǎn)子間骨折也越來越多見，且常為嚴重粉碎性的不穩(wěn)定型骨折，治療難度較大。據(jù)研究報道，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的比率高達35%～40%[10-11]。牽引床牽引復(fù)位是股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的復(fù)位方法，一般的股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位均能通過牽引床牽引復(fù)位得到糾正，但是對于治療像A2、A3型的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，牽引床由于內(nèi)收內(nèi)旋受到限制，復(fù)位效果往往欠佳。而且需要在C臂機監(jiān)測下反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)恢復(fù)骨折斷端的位置，一方面增加了軟組織損傷、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，另一方面也增加了醫(yī)源性輻射風(fēng)險。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引床牽引閉合復(fù)位失敗的情況下，大多數(shù)醫(yī)者可能會嘗試各種輔助復(fù)位技術(shù)，比如有限切開輔助復(fù)位或者利用骨鉤等器械撬撥輔助復(fù)位。這些技術(shù)有時候確實大大降低了不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的難度，提高了骨折的復(fù)位效果，帶來了諸多便利[12-15]。但是有限切開輔助復(fù)位技術(shù)勢必增加了額外的切口，骨鉤等輔助復(fù)位器械使用不當(dāng)有損傷周圍血管神經(jīng)的可能，增加了感染和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。在閉合復(fù)位能取得滿意效果的情況下，還是倡導(dǎo)盡可能閉合復(fù)位。使用的側(cè)臥位手法牽引復(fù)位技術(shù)具有操作簡單、實施方便、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、復(fù)位效果好的優(yōu)點，而且不增加患者額外經(jīng)濟負擔(dān)，特別適合在基層醫(yī)院實施推廣。側(cè)臥位手法牽引復(fù)位具備以下優(yōu)勢：（1）可以在各種方向上大幅度活動骨折遠端，同時協(xié)同操作骨折近端，大部分骨折移位能輕松復(fù)位。（2）側(cè)臥位時更容易觸及股骨大轉(zhuǎn)子，避開了豐富肌肉的阻擋，有利于充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)中觀察和操作，大大縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量[16-17]。尤其適用于肥胖患者，肥胖患者由于其腹部和腿部的脂肪含量多，給術(shù)中尋找轉(zhuǎn)子尖開口、穿入導(dǎo)針及置入主釘造成一定阻礙[18]。（3）有利于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，便于術(shù)中尋找髓腔，插入導(dǎo)針和髓釘，避免導(dǎo)針進入指向內(nèi)側(cè)壁，若內(nèi)側(cè)壁存在劈裂，導(dǎo)針往往容易穿出內(nèi)側(cè)壁[19-20]。（4）側(cè)臥位手法牽拉復(fù)位時，具有間斷性，可以使下肢處于功能位，減少了術(shù)后肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛不適感。避免牽引床牽引導(dǎo)致會陰部神經(jīng)血管損傷，大大降低了術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生以及肌肉牽拉損傷[21]。（5）手法牽引更為靈活，在擴髓和打釘時助手可根據(jù)情況隨時進行牽引調(diào)整，避免了平臥位機械性牽拉導(dǎo)致的股骨斷端移位。雖然側(cè)臥位手法牽引復(fù)位治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折有上述諸多優(yōu)勢，但也有其缺點，側(cè)臥位牽引復(fù)位的時術(shù)中透視髖關(guān)節(jié)側(cè)位片比較困難[22-23]，也是很多術(shù)者不愿采用側(cè)臥位牽引復(fù)位的原因，側(cè)位片透視不準確直接影響判斷螺旋刀片的前傾角，而牽引床牽引復(fù)位的一大優(yōu)勢是能方便地透視到正、側(cè)位片。但是，筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)只要C臂的投照方向調(diào)整得當(dāng)是可以順利通過側(cè)臥位觀察到前傾角的。透視側(cè)位片，投照方向較正常側(cè)位片前移15°～20°或者身體稍向前傾斜15°～20°投照方向垂直向下，這樣就可以觀察到患肢的股骨頭、頸，也可以看到健側(cè)稍屈髖的股骨頭，雖有與健側(cè)的股骨頭有重疊，但不影響前傾角的判斷。

骨折復(fù)位良好是固定穩(wěn)定的基礎(chǔ)和前提，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量對術(shù)后療效和功能恢復(fù)有重要影響[24-25]。對于髖部骨折復(fù)位質(zhì)量的評價方法目前大部分研究都采用了Fogagnolo改良的Baumgaertner評價標準，該標準既考慮到了骨折塊移位的問題，同時又考慮到了頸干角和側(cè)方成角的問題。本研究根據(jù)這一標準，對側(cè)臥位與牽引床牽引復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效進行比較。A組患者復(fù)位效果良好17例，一般5例，差0例，復(fù)位效果良好率為77.27%；B組患者復(fù)位效果良好9例，一般11例，差2例，復(fù)位效果良好率為40.91%，A組顯著高于B組。因為牽引床往往能較好地復(fù)位頸干角，而對于側(cè)方成角，因為骨折遠端的阻擋導(dǎo)致難以糾正，需要在術(shù)中借助其他輔助方法糾正。而側(cè)臥位牽引時，可以大幅度向各個方向活動股骨遠端，股骨骨折遠端阻擋導(dǎo)致的近端側(cè)方成角移位也可以輕松得到滿意的復(fù)位效果。當(dāng)然，不管是側(cè)臥位還是牽引床牽引復(fù)位都存在一定的閉合復(fù)位失敗率，需要切開復(fù)位，牽引床牽引復(fù)位的失敗通常要高一些。術(shù)后1年患者髖關(guān)節(jié)Harris評分兩組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組患者術(shù)后功能恢復(fù)好于B組患者。與上述的實驗結(jié)果一致，說明術(shù)后功能恢復(fù)與骨折復(fù)位效果存在一定聯(lián)系，但也有研究證明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折只要順利骨愈合，且沒有內(nèi)外翻畸形，髖關(guān)節(jié)功能評分差別不大[26]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，側(cè)臥位手法牽引復(fù)位比牽引床牽引復(fù)位更具優(yōu)勢，具有操作簡單、復(fù)位效果好、手術(shù)時間短、出血量少，臨床療效好的特點，值得臨床推廣應(yīng)用，特別是在基層醫(yī)院開展。

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（收稿日期：2016-12-16） （本文編輯：周亞杰）